Клиническая картина. Проявления хронического панкреатита при различных формах болезни (как, впрочем, и в различные фазы течения болезни: обострение или ремиссия) складываются из 3

Проявления хронического панкреатита при различных формах болезни (как, впрочем, и в различные фазы течения болезни: обострение или ремиссия) складываются из 3 основных синдромов:

1. воспалительно‑деструктивного;

2. нарушения внешней секреции;

3. нарушения внутренней секреции.

Воспалительно‑деструктивный синдром (обусловленный некрозом ткани поджелудочной железы, ее отеком и воспалительной реакцией) включает следующие симптомы:

1. боль, имеющую четкие особенности;

2. панкреатическую гиперферментемию и гиперамилазурию;

3. симптомы интоксикации (лихорадка, артралгии, общая слабость, снижение аппетита);

4. желтуху (обусловленную сдавлением протока поджелудочной железы ее увеличенной головкой или неспецифическим реактивным гепатитом);

5. повышение неспецифических острофазовых показателей;

6. воспалительные изменения поджелудочной железы, выявляемые при УЗИ, КТ, МРТ, позитронно‑эмиссионной томографии и других исследованиях.

Синдром нарушения внешней секреции:

1. уменьшение количества панкреатического сока и снижение содержания в нем ферментов обусловлены уменьшением ацинарной ткани и обструкцией панкреатических протоков, включает: стеаторею, креаторею, гипопротеинемию, гипохолестеринемию, гипокальциемию;

2. полигиповитаминоз;

3. симптомы кишечной диспепсии;

4. дистрофические изменения кожи и ногтей;

5. снижение массы тела.

Синдром нарушения внутренней секреции, вследствие уменьшения количества островков Лангерганса:

1. снижение секреции инсулина;

2. нарушение толерантности к глюкозе;

3. сахарный диабет.

На первом этапе диагностического поиска часто выявляют факторы, способствующие развитию хронического панкреатита, при этом особое значение придают заболеваниям желчных путей (чаще у женщин), желудка и двенадцатиперстной кишки, а также злоупотреблению алкоголем в сочетании с нерациональным питанием (чаще у мужчин).

Наиболее частая жалоба – на боль различного характера. Локализация боли, ее иррадиация зависят от местонахождения очага поражения в железе. При поражении хвоста железы боль возникает в левом подреберье, левом эпигастрии, слева от пупка. Если поражено тело поджелудочной железы, боли появляются в эпигастрии, над пупком. При поражении головки железы боли возникают в пилородуоденальной зоне, треугольнике Шоффара, правом подреберье. При тотальном поражении железы боли «охватывают» всю верхнюю часть живота. Иррадиация болей при хроническом панкреатите весьма разнообразна, что объясняется особенностями иннервации железы. Чаще всего боли иррадиируют влево, в спину, в лопатку, реже в плечо.

Причиной болей служит реакция рецепторов протоков поджелудочной железы при повышении в них давления. В связи с этим все причины, увеличивающие препятствие оттоку секрета и объем панкреатического сока железы, вызывают боль, поэтому, как правило, боли возникают после приема жирных, жареных и острых блюд. Желчегонные средства, стимулируя секрецию, также служат причиной усиления болей при хроническом панкреатите.

В возникновении боли играет роль воздействие компонентов воспаления на рецепторный аппарат поджелудочной железы, а также ишемия участков паренхимы вследствие отека и фиброза. Болевые ощущения возникают при растяжении капсулы железы в результате увеличения органа или при распространении воспаления на брюшину.

Боль при хроническом панкреатите усиливается в положении больного на спине и прямо зависит от степени наполнения желудка. Все средства, снижающие секреторную функцию железы (голод, блокаторы Н₂‑гистаминовых рецепторов, ингибиторы H+, К+‑АТФазы, антациды, октреотид), снижающие спазм сфинктера Одди и нормализующие тонус двенадцатиперстной кишки (спазмолитики, метоклопрамид, домперидон), тормозящие процесс самоактивации ферментов и отек железы (ингибиторы протеолитических ферментов, мочегонные – ингибиторы карбоангидразы), уменьшают боль.

Боли чаще всего протекают по трем вариантам:

1. вариант I – приступообразные боли, возникающие после приема алкоголя, жирной, жареной, копченой пищи. Локализуются в верхних отделах живота, иррадиируют в спину и носят опоясывающий характер;

2. вариант II – постоянные, ноющие боли, усиливающиеся после погрешности в питании;

3. сочетание I и II вариантов.

При хроническом рецидивирующем панкреатите острые, режущие боли, напоминающие картину острого панкреатита, сменяются «светлыми» периодами, когда боли могут полностью исчезнуть и возобновляются при нарушении диеты, алкогольном эксцессе. При хроническом болевом панкреатите боль не интенсивна, но практически никогда не исчезает, лишь несколько ослабевает или усиливается в периоды обострения или ремиссии.

Боли при хроническом панкреатите могут носить голодный характер, усиливаться по ночам, но в отличие от болей при язвенной болезни после приема пищи они не исчезают, а становятся только глуше. В происхождении этих болей определенную роль играет дуоденит.

Боли чаще бывают при ХП, вызванные заболеваниями желчевыводящей системы, нежели при панкреатите алкогольной этиологии.

Таким образом, боли при хроническом панкреатите достаточно своеобразны и отличаются от болей при других заболеваниях пищеварительного тракта, поэтому появление подобных жалоб у пациентов, страдающих патологией органов пищеварения, должно вызвать у врача мысль о возможности возникновения панкреатита. Ситуация упрощается, если боли возникают у пациента впервые.

У больных хроническим панкреатитом часто наблюдаются симптомы желудочной диспепсии: снижение или отсутствие аппетита, тошнота, чувство быстрого насыщения; эти симптомы часто сопровождают обострения хронического панкреатита и сочетаются с болями. Тошнота бывает постоянной и весьма тягостной, так что больные значительно сокращают прием пищи или же отказываются от нее. У части больных бывает рвота, не приносящая облегчения. При обострении больные жалуются не только на отсутствие или резкое снижение аппетита, но и на боязнь принимать пищу, в особенности при усилении и учащении болей.

В период обострения могут наблюдаться явления гиперинсулинизма. Поступающий в избыточном количестве в кровь инсулин из лизированных при воспалении и аутолизе β‑клеток вызывает гипогликемию и обусловленную ею симптоматику: слабость, приступы голода вплоть до «волчьего», чувство страха, неуверенности, злобы, тремор конечностей, потливость, тахикардию. Эти явления быстро проходят при приеме сахара или внутривенном введении глюкозы.

При прогрессирующем течении хронического панкреатита развивается снижение внешнесекреторной функции, что проявляется симптомами кишечной диспепсии: стеатореей, креатореей, амилореей. Клинически – это бродильная или гнилостная кишечная диспепсия. Чаще возникают жалобы на частый, неоформленный стул. Иногда эта симптоматика может быть единственным проявлением болезни.

Выраженная экзокринная недостаточность наблюдается при первичном латентном течении ХП или же в терминальной стадии течения хронического болевого панкреатита. Снижение секреции панкреатических ферментов резко нарушает процессы тонкокишечного пищеварения. При дефиците липазы нарушается гидролиз жиров, которые начинают выводиться с калом в виде нейтрального жира. Нарушается также переваривание углеводов и белков, что способствует усилению бродильных и гнилостных процессов в кишечнике, усилению метеоризма и поносов. Стул бывает 3–4 раза в сутки и более, кашицеобразный, светлый, блестящий, масляного вида, по поверхности воды в унитазе плавают капельки жира. Такой стул, хотя и считается «классическим» панкреатическим, характерен для позднего проявления синдрома экзокринной недостаточности.

При псевдотуморозной форме хронического панкреатита синдром кишечной диспепсии весьма выражен, так как обусловлен прекращением поступления желчи и панкреатического сока в кишечник вследствие фиброзирования или гипертрофии тканей в головке железы, что и приводит к сдавлению общего желчного протока и протока поджелудочной железы.

Жалобы на появление желтухи, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала при псевдотуморозном хроническом панкреатите также обусловлены обтурационной (подпеченочной или механической) желтухой, развивающейся вследствие сдавления дистальной части общего желчного протока пролиферирующей тканью головки поджелудочной железы, а также вследствие развития реактивного гепатита.

При хроническом панкреатите больных беспокоит запор.

К запору приводит ряд причин:

1. диета, бедная клетчаткой и жиром;

2. прием спазмолитиков, алмагеля^*, препаратов висмута, панкреатина и других ферментных препаратов.

Имеют значение повышение тонуса блуждающего нерва (при болях, гипогликемии) и нарушение иннервации толстой кишки.

Более половины больных хроническим панкреатитом отмечают снижение массы тела, обусловленное уменьшением количества употребляемой пищи вследствие резкого снижения аппетита, чрезмерных ограничений в диете, а также внешнесекреторной недостаточности железы.

Во время обострения хронического панкреатита больные предъявляют целый комплекс жалоб, объединяемых в «астенический синдром», – повышенную утомляемость, слабость, раздражительность, чрезмерную фиксированность на собственных болезненных ощущениях.

На втором этапе диагностического поиска можно обнаружить проявления основных синдромов, их выраженность, состояние других органов и систем.

При относительно коротком сроке заболевания, а также в случае легкого течения при внешнем осмотре какие‑либо патологические изменения не обнаруживают. Однако при выраженности синдрома недостаточной внешней секреции отмечают дефицит массы тела, снижение тургора кожи, кожные проявления гиповитаминоза (сухость кожи, ломкость волос и ногтей, заеды в углах рта). Может отмечаться выраженная в большей или меньшей степени желтушность склер, слизистых оболочек и кожи. Однако эти симптомы не играют самостоятельной роли, но при последующей постановке диагноза хронического панкреатита указывают на тяжесть течения болезни.

Результаты физикального обследования пищеварительного тракта зависят от формы и фазы хронического панкреатита. Однако при всех клинических вариантах болезни забрюшинное расположение железы, тесные анатомические «соседства» желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, кишечника определяют низкую диагностическую ценность данных пальпации.