В современной клинической практике применяют критерии, разработанные в 1994 г. D. Durack и модифицированные в 2000 г.

1. Большие критерии:

• положительный посев крови:

§ положительная гемокультура: типичные для ИЭ возбудители в двух посевах крови – зеленящие стрептококки, Streptococcus bovis, микроорганизмы группы HACEK, Staphylococcus aureus или внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага;

§ или микроорганизмы, которые могут вызвать ИЭ: по крайней мере, два положительных посева крови, взятой с интервалом более 12 ч, или все три посева, или большинство из более чем четырех посевов крови (первый и последний образцы взяты с интервалом, по крайней мере, 1 ч);

§ Или однократный положительный посев крови на Coxiella burnetii или титр IgG антител 1 фазы ›1\800;

• признаки поражения эндокарда:

§ эхокардиографические признаки ИЭ – вегетации, абсцесс или частичный отрыв искусственного клапана;

§ возникновение регургитации.

Малые критерии.

• предрасположенность: заболевания сердца, предрасполагающие к развитию ИЭ, внутривенная наркомания;

• лихорадка ›38 °С;

• сосудистые нарушения: артериальные эмболии, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровотечение, кровоизлияния в конъюнктиву;

• иммунологические нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, РФ;

• бактериологические изменения: положительный посев крови, не соответствующий большим критериям, или серологические признаки инфицирования возможным возбудителем ИЭ.

ИЭ диагностируют при обнаружении двух больших, одного большого и трех малых или пяти малых критериев.

Диагноз ИЭ возможен при обнаружении одного большого и одного малого или трех малых критериев.

Трудности диагностики обусловлены стертым и атипичным течением ИЭ. Если вторичный септический очаг локализован не в сердце, а в интиме крупных артерий, то исчезает такой важный диагностический признак, как формирование порока сердца. С учетом этого необходимо оценивать комплекс других диагностически значимых симптомов ИЭ.

Определенные сложности возникают в диагностике на ранних этапах, особенно при первичном ИЭ, начало которого очень напоминает другие заболевания.

Следует помнить о разнообразных вариантах начала ИЭ.

1. Типичное постепенное начало заболевания (субфебрильная температура тела, слабость, недомогание, головная боль, артралгии). В таких случаях ИЭ следует дифференцировать от ревматизма; при развитии аортальной недостаточности – от висцерального сифилиса.

2. Начало болезни по типу острого инфекционного заболевания: высокая температура тела с проливным потом и ознобом. Следует проводить дифференциальную диагностику с гриппом, брюшным тифом, малярией и другими инфекциями.

3. Болезнь начинается с развития тромбоэмболии (наиболее часто в мозг, селезенку, почки). ИЭ необходимо дифференцировать от инсульта. Наиболее часто ИЭ проявляется тромбоэмболиями в мозг у пожилых людей. Дифференциальную диагностику проводят с почечной коликой при эмболии в почки.

4. При возникновении симптомов острого гломерулонефрита (ОГН) в начале заболевания (гематурия, протеинурия, отеки, гипертензия) необходим учет диагностически значимых симптомов ИЭ (шум регургитации, данные ЭхоКГ, положительная гемокультура и др.).

5. Гематологическая маска ИЭ, выражающаяся в анемии, увеличении селезенки, требует проведения дифференциальной диагностики с целым рядом болезней системы крови.

ИЭ наркоманов характеризуется:

1. наиболее частым поражением трикуспидального клапана;

2. наиболее распространенными возбудителями – белым и золотистым стафилококком, реже – грамотрицательной микрофлорой;

3. картиной прогрессирующей правожелудочковой недостаточности;

4. тромбоэмболией легочной артерии;

5. рецидивирующим течением.

Некоторые признаки ИЭ (особенно вторичного) схожи с таковыми ОРЛ.

Признаки, позволяющие дифференцировать ИЭ и ОРЛ (О. М. Буткевич и др., 1993):

1. ознобы;

2. увеличение селезенки;

3. положительная гемокультура;

4. лихорадка выше 38 °С;

5. узелки Ослера и кожный васкулит;

6. вегетации на клапанах;

7. анемия;

8. повышение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов. Формулировка развернутого клинического диагноза должна отражать:

9. клинико‑морфологическую форму ИЭ (первичный или вторичный);

10. этиологию (если удается повторно получить положительную гемокультуру);

11. характер клапанного поражения;

12. наиболее важные органные поражения с указанием выраженности функциональных расстройств (сердечная, почечная недостаточность, анемия и пр.);

13. осложнения (тромбоэмболии и пр.).

Лечение

При лечении больных ИЭ следует руководствоваться рядом правил:

1. использовать антибиотики, активные в отношении потенциальных и установленных возбудителей;

2. применять бактерицидные антибиотики, так как в вегетациях микроорганизмы находятся в низкой метаболической активности;

3. использовать антибиотики, обладающие синергизмом;

4. вводить антибиотики парентерально для получения более высоких и предсказуемых сывороточных концентраций;

5. антимикробная терапия должна быть длительной для обеспечения стерилизации вегетаций клапанов;

6. антибиотическую терапию следует начинать как можно раньше. Следует различать эмпирическую антибиотикотерапию ИЭ и антибиотикотерапию ИЭ установленной этиологии (известна бактериальная микрофлора).

7. Эмпирическая антибиотическая терапия ИЭ

• ИЭ подострого течения:

§ бензилпенициллин по 12–24 млн ЕД/сут в равных дозах каждые 4 ч в течение 4 нед;

§ или ампициллин 175 мг/кг в сутки внутривенно в равных дозах каждые 4 ч в течение 4 нед + гентамицин 3 мг/кг в сутки внутривенно или внутримышечно в 2–3 введения в течение 2 нед;

§ или ванкомицин по 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч в течение 4–6 нед + гентамицин 3 мг/кг внутривенно или внутримышечно в 2–3 дозах в течение 2 нед.

8. При ИЭ установленной этиологии (зеленящий стрептококк с различной вирулентностью) используют также бензилпенициллин в высоких дозах в сочетании с гентамицином или антибиотики группы цефалоспоринов III поколения (цефриаксон), аминогликозидов (тобрамицин); препараты вводят, как правило, внутривенно или внутримышечно (не менее 4 нед).

• При ИЭ нестрептококковой этиологии целесообразно применять комбинированную терапию: бензилпенициллин чаще всего комбинируют с аминогликозидами (гентамицином). Гентамицин применяют в дозе 240–320 мг/сут (по 3–5 мг/кг) в виде куРСОвого лечения: препарат вводят в течение 8 дней, затем 5–7 дней перерыв, повторное введение препарата в течение 8 дней, снова перерыв, при необходимости проводят третий курс. Цель прерывистого лечения – предупреждение нефротоксического, гепатотоксического действия препарата. У больных пожилого и старческого возраста суточная доза не должна превышать 240 мг. Вместо гентамицина может быть применен препарат этой же группы – сизомицин (по 2 мг/кг). Все препараты этой группы противопоказаны при почечной недостаточности и заболеваниях слухового нерва. Тем не менее комбинация бензилпенициллина с аминогликозидами – одна из наиболее эффективных при лечении ИЭ.

• При ИЭ стафилококковой этиологии весьма эффективны полусинтетические пенициллины, устойчивые к ферменту пенициллиназе, продуцируемой стафилококком. Наиболее часто используют оксациллин (10‑ 20 г/сут), а также ампициллин, ампициллин + оксациллин по 10–16 г/сут. Эти препараты сочетают с гентамицином. При отсутствии эффекта от лечения следует назначать антибиотики цефалоспоринового ряда: цефотаксим по 6–8 г внутривенно или внутримышечно равными дозами каждые 6–8 ч (в течение 6 нед) в сочетании с амикацином (по 1–1,5 г внутримышечно равными дозами каждые 8–12 ч в течение 14 дней с интервалом 14 дней); цефалотин в дозе 8–12 г внутривенно или внутримышечно равными дозами каждые 6 ч в течение 6 нед.

• При энтерококковой инфекции – бензилпенициллин 20–30 млн ЕД внутривенно или внутримышечно каждые 4 ч в течение 6 нед в сочетании со стрептомицином по 1 г внутримышечно равными дозами каждые 12 ч в течение 4 нед. При недостаточном эффекте от данной комбинации препаратов назначают ампициллин по 8–12 г внутримышечно равными дозами каждые 6 ч в течение 6 нед с гентамицином в обычных дозах.

• Лечение грибкового ИЭ проводят амфотерицином (по 30–55 мг/сут). Курс – не менее 40–50 дней. Используют также флуконазол.

• В качестве антибиотиков резерва используют доксициклин и фузидовую кислоту (по 2–3 г/сут).

К основным антибиотикам, применяемым при ИЭ, относят также рифампицин (в дозе 600–1200 мг в капсулах и внутривенно), действующий на стафилококки и стрептококки. Препарат оказывает сенсибилизирующее действие, поэтому всегда лучше проводить один длительный курс лечения, чем повторные короткие курсы. Чаще применяется как резервный препарат при неэффективности других антибиотиков. Отмену антибиотиков производят сразу, без постепенного уменьшения дозы. После отмены антибактериальных препаратов при хорошем самочувствии и благополучных лабораторных показателях больного наблюдают в стационаре еще 7–10 дней для исключения развития ранних рецидивов. Если в процессе лечения развивается резистентность микроорганизмов к проводимой терапии (что проявляется возвратом симптомов: вновь повышается температура тела, появляются ознобы, слабость, повышается СОЭ), то следует резко повысить дозу применяемых антибиотиков либо сменить препарат.

Следует отметить, что существует ряд факторов, обусловливающих резистентность к проводимой антибиотикотерапии. Это позднее начало лечения (в связи с трудностями диагностики); особая вирулентность микрофлоры; наличие микробных ассоциаций (патологический процесс вызывается не одним микроорганизмом); пожилой возраст больных; поражение нескольких клапанов одновременно; эндокардит трехстворчатого клапана; ИЭ, развивающийся у больных, имеющих протезы клапанов или подвергающихся гемодиализу.

Глюкокортикоиды применяют в настоящее время для лечения ИЭ нечасто. Следует отметить, что при лечении ИЭ глюкокортикоиды показаны при резко выраженных иммунных сдвигах: высоком уровне ЦИК в крови, концентрации IgM и IgА, васкулите, артрите, миокардите, а также в случае высокой аллергической чувствительности к антибиотикам. Назначают обычно небольшие дозы (15–20 мг преднизолона в сутки). Лечение глюкокортикоидами необходимо проводить обязательно в сочетании с антибиотиками и заканчивать его за 1 нед до отмены антибиотиков.

Из препаратов иммунотерапии применяют противостафилококковый иммуноглобулин человека в сочетании с антибактериальной терапией (5 вливаний на курс), что может обеспечить при стафилококковом ИЭ наступление стойкой ремиссии, которую иногда не удается получить при применении одних антибиотиков. В ряде случаев эффективны сеансы плазмафереза, во время которых удаляют из крови различные иммунные комплексы.

В случае необходимости назначают симптоматическое лечение:

1. при сердечной недостаточности – мочегонные средства и ингибиторы АПФ;

2. при тромбоэмболии – фибринолитики и антикоагулянты, хирургическое удаление эмбола;

3. при анемии – препараты железа;

4. при кахексии – анаболические стероиды;

5. при повышении АД – антигипертензивные препараты и т. д.

В последние годы применяют хирургическое лечение ИЭ, показаниями к которому служат:

1. устойчивость к антибиотикам различных групп в течение 3–4 нед;

2. прогрессирующая сердечная недостаточность вследствие клапанной деструкции (но не миокардита);

3. выделение возбудителей, устойчивых к антибактериальной терапии (грибы, синегнойная палочка и др.);

4. эндокардит протеза;

5. абсцессы миокарда, клапанного кольца, внутрисердечные гнойные фистулы;

6. крупные (более 10 мм), рыхлые, подвижные вегетации на клапанах или хордах, угрожающие развитием тромбоэмболий, обнаруживаемые с помощью чреспищеводной ЭхоКГ;

7. повторяющиеся эмболии.

Операция состоит в замене пораженного клапана протезом (при непрерывной антибиотикотерапии). Летальность при неотложной замене аортального клапана довольно высока (около 30%), тогда как при плановой операции она значительно ниже (9%).