Клиническая картина. При массивном (профузном) желудочном кровотечении возникают резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах

При массивном (профузном) желудочном кровотечении возникают резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах, рвота. При кровотечении умеренной или средней степени тяжести рвотные массы имеют цвет «кофейной гущи». При профузных кровотечениях в рвотных массах обнаруживается неизмененная кровь. Кровавая рвота вообще может отсутствовать, если источник кровотечения находится в двенадцатиперстной кишке или нижележащих отделах кишечника. Окраска каловых масс имеет важное дифференциально‑диагностическое значение для определения места расположения источника кровотечения. «Дегтеобразный» стул характерен для кровотечения из верхних отделов пищеварительной трубки. Кал темно‑вишневого цвета бывает при умеренном кровотечении из дистальных отделов тонкой или правой половины толстой кишки. Примесь алой крови в каловых массах появляется если источник кровотечения расположен в дистальном отделе толстой кишки. Важно отметить, что «дегтеобразный» стул не является ранним признаком кровотечения, а появляется порой не ранее чем через 24 часа.

При тяжелой кровопотере описано появление психических расстройств: возбуждение и галлюцинации. У некоторых больных нарушаются зрение и слух.

При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, больной покрывается холодным липким потом. Дыхание учащено. Отмечается тахикардия, р. filifornis («нитевидный» пульс), снижение АД. Частота пульса и показатели АД отражают тяжесть кровотечения – чем ниже артериальное давление, тем массивнее кровопотеря.

Показатели содержания гемоглобина, эритроцитов в крови в первые часы не могут быть критериями тяжести кровотечения. Только к концу первых, началу вторых суток возникает так называемая гидремическая фаза компенсации – восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) за счет обильного поступления в сосуды тканевой жидкости. Через 4‑5 дней после кровотечения наступает костно‑мозговая фаза компенсации (см. описание посгеморрагической анемии).

О тяжести кровотечения в первые часы судят по количеству рвотных масс, уровню АД, частоте пульса, дефициту циркулирующей крови. В последующем учитывают содержание гемоглобина, эритроцитов и гематокрит.

1. При легкой степени кровотечения количество эритроцитов выше 3,5х1012/л, гемоглобин не ниже 100 г/л, гематокрит выше 30%, ЧСС до 80 в 1 мин., АД систолическое выше 110 мм рт. ст., дефицит циркулирующей крови – до 20%.

2. Средняя степень кровопотери: эритроциты 2,5‑3,5х1012/л, Нв – 80‑100 г/л, гематокрит 25‑30%, ЧСС – 80‑100 в 1 мин., АД систолические – 100‑110 мм рт. ст., дефицит циркулирующей крови 20‑30%.

3. Тяжелая степень кровопотери: эритроциты ниже 2,5х1012/л, Нв ниже 80 г/л, гематокрит ниже 25%, ЧСС более 100 в 1 мин., АД ниже 100 мм рт. ст., дефицит циркулирующей крови больше 30%.

Лечение

Лечение должно осуществляться в хирургическом стационаре. Если кровотечение возникло у больного дома, ему оказывается первая врачебная помощь – кладется пузырь с холодной водой или льдом на эпигастральную область, вводится внутривенно 10 мл 10% раствора глюконата кальция или хлорида кальция, 1‑2 мл 1% раствора викасола внутримышечно. Больного срочно доставляют в хирургический стационар, где начинается консервативное лечение. Применяются коагуляция лазером, остановка кровотечений и гемостатические мероприятия, осуществляемые через эндоскоп.

Комплекс гемостатических лечебных мероприятий включает: строгий постельный режим, применение пузыря со льдом на эпигастральную область, голод в первые сутки с переходом в дальнейшем на диету Мейленграхта, внутривенное капельное введение нативной плазмы, вливание фибриногена до 3‑4 г/сут. Медикаментозные средства назначаются в зависимости от причины и механизма кровопотери. У больных гастродуоденальными язвами и циррозом печени часто наблюдается активация фибринолиза. Для его снижения применяется 5% раствор аминокапроновой кислоты (100 мл внутривенно через каждые 4 ч, до 15‑20 г/сут), его также можно применять внутрь.

Всем больным назначаются внутримышечно викасол (2‑3 мл 1% раствора) и этамзилат.

При кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка для снижения портального давления вводится внутривенно капельно 1‑2 раза в сутки питуитрин в дозе 20 ЕД на 200 мл 5% раствора глюкозы; применяется пищеводный зонд с пневмобаллонами (зонд Блекмора), производится коагуляция лазером.

При нарушениях сосудистого компонента гемостаза применяются 10 мл 10% раствора кальция хлорида или глюконата внутривенно, аскорбиновая кислота до 1 г/сут, витамин Р и рутин.

При острой кровопотере до 1‑1,5 л объем можно возместить плазмозаменяющими растворами (полиглюкин, реополиглюкин, кристаллоидные кровозаменители) внутривенно капельно от 400 до 1200 мл. Скорость введения определяется общим состоянием больного, уровнем АД, частотою пульса, показателем гематокрита. При потерях крови от 1,5 до 3 л соотношение плазмозамещающих растворов и крови для трансфузионной терапии должно составлять 1:1, а при потерях более 3 л – 1:2.

Важно следить за функцией кишечника, так как из белков крови, поступившей в кишечник, в последующем образуются аммиак, фенолы и другие токсические вещества, способствующие возникновению портокавальной комы. Показаны очистительные сифонные клизмы.

Хирургическое лечение показано при безуспешности консервативного. Объем и характер оперативного вмешательства определяются индивидуально.

Гастриты.

Под гастритом понимают поражение желудка воспалительного характера, сопровождающееся дистрофией, лейкоцитарно‑плазматической инфильтрацией подслизистого слоя желудка, нарушениями его функции.

Различают острые и хронические гастриты.

Острый гастрит

Клинически острый гастрит подразделяется на:

1. простой;

2. коррозивный;

3. флегмонозный;

4. фибринозный.

Наиболее часто встречается простой (катаральный) гастрит. Фибринозный гастрит бывает при дифтерии, скарлатине. Коррозивный гастрит обусловлен приемом агрессивных жидкостей – кислот или щелочей.