Критерии и степени активности ревматического процесса

Официально степень активности ревматической лихорадки предложено не учитывать (Российская Ассоциация Ревматологов, 2005 г.), однако студент ВУЗа и начинающий врач должен понимать, что от степени активности процесса зависит и степень тяжести заболевания и тактика лечения. В связи с этим приводим ориентиры по данному вопросу.

Критериями активности ревматического процесса могут служить:

1. Степень выраженности клинических проявлений.

2. Показатели инструментальных исследований (ЭКГ, ФКГ, УЗИ).

3. Серологические показатели (титры антистрептококковых антител).

4. Общеклинические и биохимические лабораторные показатели (острофазовые реакции)

Исходя из этих основных критериев, выделяют три степени активности ревматического процесса:

1. I степень – клинические проявления скудные: артралгии, умеренное приглушение I тона. На ЭКГ изменений может и не быть, но обычно уплощается зубец Т. Титр АСЛ‑О 1:250 – 1:300. Лейкоциты крови 8‑10х109/л, СОЭ до 20 мм/час, серомукоид 0,99‑1,32 ммоль/л; С‑реактивный протеин ноль или 0,9 мг/л, ?2‑глобулины до 10%, g‑глобулины до 19%, сиаловые кислоты – верхняя граница нормы (до 2,36 ммоль/л).

2. II степень – выраженные клинические проявления: артрит, ревмокардит. На ЭКГ – синусовая тахикардия, снижен вольтаж зубцов комплекса QRS, нарушение процесса реполяризации, экстрасистолия, АВ‑блокада I‑II степени. Титр антистрептококковых антител 1:300 – 1:600, лейкоциты крови 10‑12х109/л, СОЭ от 20 до 40 мм/час, серомукоид 1,65‑4,4 ммоль/л; сиаловые кислоты 3,5‑4 ммоль/л; С‑реактивный протеин – 0,3‑0,4 мг/л; ?2‑глобулины – 11,5‑16,0%, g‑глобулины – 20‑23%.

3. III степень. Тяжелая клиника, нередко панкардит, тахикардия, полиартрит, полисерозит, у детей – нефрит, хорея. На ЭКГ – политопные экстрасистолы, АВ‑блокады разной степени, блокады ножек пучка Гиса. Титры антистрептококковых антител могут увеличиваться в 3‑5 раз. Лейкоциты крови 12х109/л и более, СОЭ – 40 мм/час и выше, серомукоид 4,95‑5,5ммоль/л; сиаловые кислоты 4,5‑6ммоль/л; С‑реактивный протеин – 0,3‑0,4мг/л; ?2‑глобулины 16‑25%; g‑глобулины – 23‑25%.

Течение ОРЛ – острое, продолжительностью до 6‑12 недель. Максимальный срок – 6 месяцев. Возможен вариант прогрессирующего воспаления, при котором продолжительность активного периода более 6 месяцев. Для ревматизма характерны рецидивы заболевания. Повторные атаки клиническими проявлениями напоминают первичную, но активность их обычно менее выражена.

Таблица 13. Критерии диагностики острой ревматической лихорадки

(модифицированные критерии Джонса, принятые ВОЗ в 1992 г.)

Данные, подтверждающие предшествовавшую А‑стрептококковую инфекцию:

1. повышенные титры противострептококковых антител (АСЛ‑0›250);

2. позитивная А‑стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А‑стрептококкового антигена.

Примечание: Наличие двух больших диагностических критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую инфекцию ?‑гемолитическим стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности острой ревматической лихорадки.

Лечение

Оно должно быть комплексным. При легком течении заболевания в первые 7‑10 дней соблюдается полупостельный режим. При выраженном кардите назначается постельный режим на 2‑3 недели.

Питание больного должно соответствовать диете Н с достаточным количеством полноценных белков (не менее 1г на 1 кг массы тела) и ограничением поваренной соли. Следует также включить в рацион овощи и фрукты, обеспечить достаточное содержание витамина С и калия.

Этиологическое лечение. Терапией выбора при острой ревматической лихорадке является пенициллин (5‑10 дней) или бензилпенициллин 1 раз в сутки (10 дней). При непереносимости пенициллинов – эритромицин (10 дней). В дальнейшем вводится бициллин‑5 или экстенциллин в дозе 1,5 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели в течение 5 лет.

Патогенетическое лечение: индометацин 100‑150 мг в сутки или диклофенак 100‑150 мг в сутки внутрь или ибупрофен в дозе 1200‑1500 мг в сутки внутрь в течение 12 недель.

При тяжелом кардите (панкардите) назначают: глюкокортикоиды (преднизолон 20‑30 мг в сутки или медрол 12‑16 мг в сутки внутрь в течение 10‑14 дней, постепенно снижая дозу на 2,5 мг в неделю); при затяжном течении – аминохинолоновые препараты (делагил или плаквенил внутрь в течение 6‑12 месяцев).

Первичная профилактика ревматической лихорадки (предупреждение первой атаки ревматизма) включает: закаливание организма, повышение жизненного уровня, улучшение жилищных условий, борьба со скученностью в детских садах, школах, общественных учреждениях; раннее и эффективное лечение ангины и других острых стрептококковых заболеваний.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов ревматического процесса. Используют бензилпенициллин, экстенциллин. Продолжительность профилактического лечения – 5 лет после последней ревматической атаки.