Клиническая картина. В стадию компенсации порока больных беспокоят периодические давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке

В стадию компенсации порока больных беспокоят периодические давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке. Эти боли напоминают боли при стенокардии (ишемической болезни сердца), но протекают чаще без иррадиации. Они обусловлены тем, что при снижении диастолического АД ухудшается поступление крови в коронарные сосуды и при нагрузке возникает острая ишемия миокарда, кроме этого отмечается сдавление субэндокардиальных слоев миокарда при повышении конечного диастолического давления в левом желудочке. Больные так же отмечают частые головные боли, головокружения, обморочные состояния, которые возникают из‑за ухудшения кровоснабжения мозга, быструю утомляемость.

Объективное обследование . При осмотре больного наблюдается бледность кожных покровов, ритмичные покачивания головы в такт сокращений сердца – симптом Мюссе, ритмичное сужение и расширение зрачков – симптом Ландольфа, пульсация миндалин (симптом Мюллера). Со стороны сердечно‑сосудистой системы при осмотре выявляется капиллярный пульс – симптом Квинке, выраженная пульсация сонных артерий – «пляска каротид». При осмотре и пальпации области сердца – верхушечный толчок смещён влево и вниз (в 6, 7 межреберье). Он разлитой (широкий), более 2 см2, очень высокий (куполообразный), усиленный.

Пульс и АД. Пульс скорый (p. celer) и высокий (p. altus). Систолическое давление повышено, диастолическое резко снижено, т. е. увеличено пульсовое давление (примерно 160/40 мм. рт. ст.).

Перкуссия области сердца . Из‑за резкого увеличения левого желудочка левая граница относительной сердечной тупости смещается влево в 6, 5, 4 межреберье (может и в 7). Сердечная талия резко выражена (аортальная конфигурация). Однако со временем из‑за относительной митральной недостаточности может смещаться левая граница и в 3 межреберьи влево из‑за увеличения левого предсердия (митрализация аортальной недостаточности). На очень поздних стадиях заболевания может развиться расширение сердца даже вправо за счет гипертрофии и правого желудочка.

Аускультация. Выслушивается ослабленный I тон на верхушке сердца из‑за увеличенного объёма крови, который находится в левом желудочке, а также из‑за отсутствия периода замкнутых клапанов в систолу. Там же ослабевает II тон из‑за разрушения аортального клапана. На аорте выслушивается безинтервальный убывающий негрубый диастолический шум из‑за обратного тока крови из аорты в левый желудочек. Он лучше выслушивается в точке Боткина‑Эрба, особенно при вертикальном положении больного с наклоном туловища вперед. На верхушке сердца выслушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум Флинта вследствие приподнимания навстречу потоку крови из левого предсердия в левый желудочек, аортальной створки митрального клапана обратным током крови из аорты в левый желудочек. При аускультации бедренной артерии может выслушиваться двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова‑Дюрозье, как следствие резкого перепада артериального давления и обратного тока крови из аорты в левый желудочек.

Инструментальная диагностика. Рентгенологически выявляется гипертрофия левого желудочка, аортальная конфигурация сердца – симптом «плавающей утки». Резко выражены расширение и пульсация восходящей части аорты.

На ЭКГ: левограмма, признаки выраженной гипертрофии левого желудочка с его перегрузкой.

ЭХО‑КГ: деструктивные изменения полулунных створок аортального клапана, регургитация крови в левый желудочек, его гипертрофия и дилятация, гиперкинез межжелудочковой перегородки, дилятация корня аорты. В одномерном режиме отмечают дрожание передней створки митрального клапана из‑за попадания на нее струй регургитации из аорты (эхокардиографический аналог шума Флинта). В зависимости от длины струи регургитации в левом желудочке выявляют три степени недостаточности аортального клапана:

1. I степень – не более 5 мм от створок аортального клапана – незначительная недостаточность аортального клапана (струя регургитации под створками аортального клапана);

2. II степень – 5‑10 мм – средняя степень недостаточности аортального клапана (струя регургитации доходит до краев створок митрального клапана);

3. III степень – более 10 мм от створок аортального клапана – выраженная недостаточность аортального клапана (струя регургитации продолжается к верхушке левого желудочка).

Катетеризация полостей сердца позволяет выявить увеличение внутрисердечного давления, увеличенный сердечный выброс, объем аортальной регургитации. Выделяют четыре степени недостаточности аортального клапана в зависимости от объема аортальной регургитации:

1. I степень – 15%.

2. II степень – 15‑30%.

3. III степень – 30‑50%.

4. IV степень – более 50%.