Другие диагностические методы

Из диагностических методов при туберкулезе и других заболеваниях органов дыхания широко применяется также бронхоскопия, при возможности с биопсией, а также исследованием содержимого бронхов на наличие МБТ, атипических клеток, вторичную микрофлору. Производится бронхоальвеолярный лаваж с получением и исследованием бронхоальвеолярного смыва (БАС). В настоящее время в основном используется фибробронхоскопия с применением гибких бронхоскопов под местной анестезией. Имеется возможность исследовать( трахею, главные, долевые и устья сегментарных бронхов, посмотреть внутреннюю поверхность, изучить состояние слизистых оболочек, выявить патологические изменения. У больных туберкулезом легких можно обнаружить туберкулез бронхов в 4–16% случаев. Однако туберкулез бронхов может возникнуть при минимальных изменениях в легких и при видимом их отсутствии. Бронхоскопия является одним из главных методов выявления опухолей. Бронхологическое исследование сочетается с различными биопсионными методами:

1. прямая или щипцовая биопсия

2. катетеризационная биопсия обычно в сегментарных бронхах, проводящаяся чаще под наркозом

3. щеточная или браш‑биопсия с приготовлением мазков из соскоба для цитологического исследования вариант катетеризационной биопсии.

4. трансбронхиальная внутрилегочная биопсия

5. пункционная биопсия внутригрудных лимфоузлов

6. губчатая или спонгиобиопсия – наименее травматичный метод.

Изучают клеточный состав БАС, уровень различных популяций Т‑лимфоцитов и В‑лимфоцитов, липидный состав, что поэволяет делать заключение о состоянии системы сурфактанта. Проводят исследование на МБТ, вторичную микрофлору, атипические клетки. В норме у некурящих в среднем в БАС альвеолярные макрофаги составляют 90–94%. лимфоциты 5–8%, нейтрофилы – 2–3%, их уровень нарастает у курильщиков. При туберкулезе увеличивается содержание нейтрофилов, при саркоидозе – лимфоцитов (в основном Т‑лимфоцитов) при бронхиальной астме – эозинофилов, бронхите – нейтрофилов.?

Из хирургических методов биопсии применяется трансторакальная угловая биопсия пункционная или аспирационная. В настоящее время многие из них заменяются видеоторакоскопией (плевроскопией), которая является ведущим методом в хирургической диагностике туберкулеза с биопсией плевры, легкого, экстирпацией внутригрудных лимфатических узлов и последующей морфологической верификацией выявленных изменений.

Производится исследование плеврального выпота, спинномозговой жидкости, крови, мочи и т. д. Для обострения туберкулезного процесса характерно повышение лейкоцитоз обыно до 10–11*10⁹/л, увеличение палочкоядерных и сементоядерных нейтрофилов при относительном уменьшении лимфоцитов, иногда моноцитоз. При выраженной интоксикации выявляется токсическая зернистость нейтрофилов. Красная кровь изменяется меньше. В тяжелых случаях может иметь место вторичная анемия. Данные исследования мочи у больных туберкулезом легких чаще без изменений в тяжелых случаях вследствие интоксикации, возможно появление белка, изредка цилиндров. При туберкулезе почек – умеренная протеинурия, микрогематурия. Значительное количество лейкоцитов (пиурия). При осложнении туберкулеза амилоидозом нараставет протеинурия (альбуминурия), цилиндрурия (гиалиновые, зернистые), микрогематурия при нормальном количестве лейкоцитов. При исследовании плеврального выпота, прежде всего, необходимо отличать транссудат от экссудата, т. е. гидроторакс от воспалительного процесса плеврита. Для транссудата характерно низкое содержание белка до 25–30 г/л, низкий удельный вес до 1010–1012. При туберкулезном плеврите уровень белка обычно 30 г/л и выше, в осадке преобладают лимфоциты, проба Ривальта положительная.

Имеют значение иммунологические исследования, особенно клеточного иммунитета. У больных туберкулезом нередко возникает иммунодефицит, зависящий от характера туберкулезного процесса, наличия факторов риска. Для активного туберкулеза характерно наличие клеточного иммунодефицита. Определяется как относительное, так и абсолютное содержание Т и В‑лимфоцитов и их субпопуляций. В норме оно составляет: СДЗ 55–70%; СД4 30–40%; СД8 17–25%; СД‑16 14–23%; СД‑19 17–25%; СД25 12–22%; СД4/СД8 1,4–1,8. Иногда определяется также уровень иммуноглобулинов: А, М и G. Из показателей неспецифической резистентности имеет значение фагоцитарная активность нейтрофилов. Реакция производится обычно с культурой стафилококка. При распространенных прогрессирующих процессах показатели резистентности ухудшаются.

В последнее время в клинической практике все шире используется иммуноферментный анализ (ИФА) – метод определения суммарных антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке или плазме пациента. Результаты теста могут применяться для диагностики активного туберкулеза при скриннинговых (массовых) обследованиях, определении активности туберкулезного процесса, дифференциальной диагностике. Определяется суммарный пул антител, специфичных антигенам микобактерий туберкулеза в иммуноглобулинах (М и G тест не реагирует на микобактерии вакцины БЦЖ. Применяется также иммуноферментный тест Elisa – определяется содержание антител к гликопротеидам МБТ.

Определение функции внешнего дыхания производится различными методами, из которых часто используется спирография с компьютерной расшифровкой. Наиболее важными показателями являются: жизненная емкость легких (ЖЕЛ); число дыханий в 1 мин (ЧД); объем воздуха, получаемый при максимальном выдохе после максимального вдоха, мл (л); дыхательный объем (ДО) объем воздуха, входящий и выходящий из дыхательных путей при спокойном дыхании; минутный объем дыхания (МОД) ЧД•ДО равен в норме 85–115% ЖЕЛ; объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1); индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ, %). Показатели вычисляются в абсолютных цифрах и процентах к норме. ОФВ1 и особенно индекс Тиффно снижаются при нарушении проходимости бронхов и бронхоспазме. Для его выявления применяется также проба с бронхолитиками (беродуал, сальбуматол, беротек и др.), после ингаляции которыми указанные показатели улучшаются. Спирография позволяет выявить нарушения функции внешнего дыхания, которые бывают рестриктивного, обструктивного и смешанного типа. Они чаще возникают у больных туберкулезом в сочетании с хроническим бронхитом, распространенных процессах, развитии выраженных фиброзных, цирротических изменений, диффузного пневмосклероза.

Нарушения в работе сердца у больных туберкулезом могут быть связаны как со специфической интоксикацией, так и с сопутствующей патологией (кардиосклероз, алкогольная миокардиопатия и т. д.). Поэтому исследование системы кровообращения при туберкулезе обязательно. Всем больным в тубстационарах проводится электрокардиография, а при необходимости и другие исследования.