Патологическая анатомия

Гнойное или гнилостное воспаление клетчаточных пространств, окружающих прямую кишку.

Классификация острого парапроктита в зависимости от локализации гнойника (рис.6.12):

1. подкожный;

2. подслизистый;

3. седалищно‑прямокишечный (ишиорек‑тальный);

4. тазово‑прямокишечный (пельвиоректальный);

5. позадипрямокишечный (ретроректальный).

Рис. 6.12. Локализация острого парапроктита.

А. 1 – подкожный абсцесс;

2 – подслизистый абсцесс;

3 – ишиоректальный парапроктит;

4, 5 – пельвиоректальные гнойники.

Б. 6 – ретроректальный абсцесс.

Клиника

Формирование абсцесса в клетчатке, окружающей прямую кишку сопровождается местными и общими признаками воспаления.

Подкожный парапроктит – наиболее частая форма данной патологии. Проявляется пульсирующими болями в области заднего прохода, вполне точной локализации. Температура, лейкоцитоз. При осмотре: гиперемия и выбухание (отечность) кожи на ограниченном участке вблизи ануса. Пальпация резко болезненная, при сформировавшемся гнойнике определяется флюктуация.

При пальцевом исследовании прямой кишки – инфильтрация одной из стенок в области анального канала.

Ишиоректальный парапроктит – вторая по частоте форма парапроктита. Заболевание начинается с общих признаков воспаления: слабость, недомогание, повышение температуры тела, плохой сон. Вскоре появляются вначале тупые, а затем острые боли в области промежности и прямой кишки, преимущественно с одной стороны заднего прохода. Задержка стула, иногда – дизурические расстройства.

На 3…5 день появляется гиперемия кожи справа (слева) от анального отверстия.

При пальцевом исследовании прямой кишки в ишио‑ректальной клетчатке (справа или слева) пальпируется резко болезненный инфильтрат, иногда, через прямую кишку определяется флюктуация. Абсцесс может вскрыться в кишку и чрезкожно в любом месте вокруг анального отверстия и даже на промежности или ягодичной области.

Подслизистый парапроктит – сравнительно редкая патология. Боли в области прямой кишки, усиливающиеся при пальпации. Температура тела субфебрильная, умеренный эндотоксикоз.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется выбухание слизистой в просвет кишки с инфильтратом в окружающих тканях. Самопроизволь‑ное вскрытие подобного гнойника в просвет кишки приводит, как правило, к выздоровлению.

Ретроректальный парапроктит поражает параректальную клетчатку, располагающуюся между прямой кишкой и крестцом. Характеризуется выраженным эндотоксикозом, интенсивными болями в прямой кишке, крестце, усиливающиеся во время акта дефекации, в положении сидя.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется резко болезненный инфильтрат на задней стенке, иногда может определяться флюктуация.

Пельвиоректальный парапроктит – это наиболее тяжелая, но к счастью достаточно редкая форма парапроктита. Процесс располагается под брюшиной тазового дна.

Клиническая картина в течение 2…3 суток характеризуется явлениями тяжелого эндотоксикоза. Затем появляются боли внизу живота, над лоном, расстройства стула и дизурические расстройства.

При пальцевом исследовании пальпируется кончиком пальца болезненный инфильтрат. На УЗИ: параректальный и паравезикальный инфильтрат.

В дальнейшем происходит чаще всего прорыв в ишиоректальное пространство и постановка диагноза облегчается. Иногда процесс распространяется на паравезикальную клетчатку с формированием флегмоны тазового дна и забрюшинной клетчатки.

Ректороманоскопия информативна при пельвиорек‑тальном парапроктите, поскольку при этом можно вы‑явить гиперемию, кровоточивость слизистой и инфиль‑трацию стенки прямой кишки.

Исследование с помощью УЗИ и компьютерной томографии позволяет определить локализацию, распространенность гнойного (гнилостного) процесса в малом тазу.

Лечение

При остром парапроктите в стадию серозно‑воспалительного инфильтрата проводится консервативная терапия:

1. новокаиновая блокада с антибиотиками (копчикового сплетения, пресакральная, короткий блок);

2. антибактериальная терапия;

3. обезболивание (анальгетики);

4. детоксикация;

5. противовоспалительные средства;

6. физиотерапия.

В гнойно‑некротическую стадию производится вскрытие, санация и дренирование абсцесса под общим обезболиванием.