Синдром малого желудка

Синдром малого желудка возникает чаще всего при субтотальной резекции желудка, когда объем культи не превышает 150…200 мл, а анастомоз и стенка желудка подвергаются рубцовой деформации.

Клиника.

Прием пищи приводит к переполнению культи желудка, в связи с чем у больных возникает чувство тяжести, распирания в эпигастрии, появляются отрыжка, тошнота, изжога.

В тех случаях, когда функция анастомоза нарушена несущественно, все явления быстро проходят. При значительном сужении соустья и нарушении эвакуаторной функции диспептические явления продолжаются длительное время, у больных может возникать рвота.

Диагностика

• Контрастная рентгенография (скопия) желудка

• Фиброгастроскопия

Лечение в основном консервативное: диета, частый прием пищи малыми порциями высококалорийной пищи, витамины, спазмолитики, физиотерапия.

При выраженном сужении анастомоза производится операция: расширение отверстия анастомоза, либо ререзекция с формированием широкого соустья с тощей кишкой.

Сочетанные синдромы

Наиболее тяжело протекает демпинг‑синдром с рефлюкс – гастритом; демпинг‑синдром с синдромом малабсорбции, малдигестии, демпинг‑синдром с синдромом приводящей, отводящей петли и другие.

Сочетание нескольких патологических синдромов, как правило, требует реконструктивной операции. Методом выбора при этом является универсальная реконструктивная операция по РУ в модификации авторов, включающая резекцию демпинг – компетентной зоны тощей кишки, восстановление резервуарной функции желудка, порционную эвакуацию содержимого желудка, замедление пассажа по тонкой кишке и профилактику ДГР, синдрома при‑водящей петли, агастральной астении.

Основные постваготомические синдромы

Рецидив язвы

Патогенез.

Рецидив язвы может быть обусловлен различными причинами: неадекватная и неполная ваготомия, ДГР, недостаточное дренирование желудка и др.

Диагностика и тактика аналогична рецидиву язв при резекции желудка.

Демпинг‑синдром при СПВ с дренирующими операциями возникает у 9‑42% пациентов.

Причины возникновения демпинг – синдрома при ваготомии те же.

Легкие и среднетяжелые случаи течения болезни лечатся консервативно, тяжелые – оперативно. Альтернативой является универсальная реконструкция по Ру. Применяются также резекция желудка по Б‑I с гастроеюнопластикой и др.

Гастростаз

Гастростаз – состояние, возникающее после ваготомии вследствие нарушение моторно‑эвакуаторной функции желудка.

Патогенез

• Повреждение нерва Латарже при селективной проксимальной ваготомии (СПВ)

• Выполнение стволовой ваготомии без должного дренирования желудка

• СПВ в позднюю стадию стеноза привратника (декомпенсация Б)

• Анастомозит

Дуоденостаз

Дуоденостаз после ваготомии развивается чаще всего вследствие неправильного формирования гастродуоденального анастомоза по Джабулею (Жабуле), когда двенадцатиперстной кишки поворачивается вокруг своей продольной оси более чем на 90°. Возникает хроническая непро‑ходимость двенадцатиперстной кишки и гастростаз.

Лечение оперативное, производится резекция желудка с формированием анастомоза по Ру, создание искусственного жома и клапана – инвагината, что обеспечивает порционную эвакуацию желудочного содержимого и замедленный пассаж по тонкой кишке.

Диарея

Диарея (понос) – является специфическим осложнением ваготомии.

Патогенез.

Чаще всего диарея возникает после стволовой ваготомии (СтВ) с дренирующими опера‑циями, сутью которых является разрушение пилорического жома или создание дополнительного соустья между желудком и двенадцатиперстной кишки. Быстрая эвакуация содержимого желудка приводит к синдрому сброса, развитию различной степени диареи.

Лечение при легкой и средней степени диареи (стул 5…6 раз в сутки) применяется консервативное. При тяжелой форме диареи выполняются различные оперативные вмешательства:

1. восстановление пилорического жома;

2. резекция желудка с формированием искусственного жома (рис. 5.6 А, Б, В);

3. формирование клапана – инвагината на петле тощей кишки в модификации авторов (рис. 5.7);

4. антиперистальтическая реверсия сегмента тощей кишки.

Рефлюкс

Рефлюкс – гастрит весьма частый спутник язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Селективная ваготомия (СВ) и селективная проксимальная ваготомия (СПВ), применяющиеся при лечении язвы данной локализации, не устраняют дуоденально‑гастральный рефлюкс (ДГР), а, наоборот, усугубляют его течение, поэтому явление рефлюкс – гастрита при указанных операциях обостряется и таким образом качество жизни пациентов после заживления язвы практически не улучшается.

Причинами ДГР могут быть дуоденостаз различной этиологии и недостаточность пилорического жома.

Лечение.

При тяжелых проявлениях ДГР больным выполня‑ются патогенетически обоснованные операции на двенадцатиперстной кишки или производится пластика пилорического жома, операция Стронга.

Наиболее простым и эффективным техническим приемом пластики пилорического жома является авторский способ, разработанный в клинике общей хирургии, с использованием серозно‑мышечного слоя желудка (рис. 5.11), который позволяет создать дупликатуру без вскрытия просвета желудка (И.Я. Макшанов, Г.Г. Мармыш, И.Т. Цилиндзь, В.В. Рубаник, 1999).

Рис. 5.11. Пластика пилорического жома.

А – этап рассечения серозно‑мышечного слоя желудка и двенадцатиперстной кишки (пе‑редней и верхней стенок).

Б – этап выкраивания серозно‑мышечной полоски из передней стенки желудка.

В – этап формирования дупликатуры над пилорическим жомом из серозно‑мышечной полоски.

Г – этап изоляции серозно‑мышечной дупликатуры путем наложения швов на свободные края разрезов по передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

1‑ линии рассечения серозно‑мышечного слоя желудка и двенадцатиперстной кишки;

2 – пилорический жом;

3 – дупликатура из выкроенной серозно‑мышечной полоски передней стенки пилорического отдела желудка;

4 – серозно‑мышечный шов, инвагинирующий созданную над жомом дупликатуру.