ПРОГНОЗ, ПРОФИЛАКТИКА.

Прогноз при детских церебральных параличах зависит от времени возникновения патологии мозга и степени ее выраженности. При антенатальных повреждениях прогноз тем серьезнее, чем на более ранней стадии развился патологический процесс. Распространенные деструктивные поражения мозга прогностически хуже, чем очаговые. Значительно утяжеляют прогноз сочетанные расстройства — снижение зрения, слуха, психические нарушения, судороги, гидроцефальный синдром, соматические, инфекционные заболевания.
Определить прогноз в каждом конкретном случае очень сложно, особенно в раннем возрасте. При этом следует не только оценить тяжесть состояния больного в данный момент, но и проследить за развитием функций на протяжении длительного времени. Поскольку мозг ребенка пластичен, обладает большими компенсаторными возможностями, многие дефекты могут быть преодолены в процессе развития, но существуют клинические проявления, которые, по нашим наблюдениям, с определенностью указывают на задержку и аномалию формирования двигательных функций. К ним относятся:
1) повышение мышечного тонуса, особенно по экстензорному типу в период новорожденности и первые месяцы жизни, сочетающееся с выраженной тонической рефлекторной активностью;
2) глубокая мышечная гипотония;
3) появление выраженных дистонических атак в возрасте 2—3 мес.;
4) отсутствие к 4—6 мес. контроля головы и выпрямляющих реакций верхней части туловища, к 5—6 мес. — поворотов туловища и защитной реакции рук, к 7—8 мес. — самостоятельного сидения;
5) возникновение гиперкинезов в возрасте 8—10 мес. или раньше. Крайне неблагоприятно сочетание этих симптомов с глубокой задержкой психического развития и судорогами, низкой массой тела при рождении.
К. В. Nelson и J. H. Ellenberg (1981) обследовали 53 600 детей в возрасте 4 мес., а затем 7 лет. Церебральные параличи без неврологических симптомов были обнаружены лишь у 0,13 %, а при их наличии в 4 мес. — у 14,1 %. К наиболее информативным клиническим признакам, определяющим прогноз развития церебральных параличей, авторы отнесли аномалии мышечного тонуса, особенно у детей с низкой массой тела.
Прогноз двигательных, психических и речевых нарушений зависит от времени установления диагноза, начала лечения и его преемственности в различные возрастные периоды. Наиболее эффективно лечение, начатое в раннем возрасте, когда мозг наиболее восприимчив к воспитанию и обучению.
Основная цель лечения детей с церебральными параличами — возможно более полная социальная адаптация степень которой во многом зависит от сохранности психических функций и речевого развития, так как больные с тяжелым двигательным дефектом, передвигающиеся с помощью подручных средств, но с сохранным интеллектом могут быть полноценными членами общества. O'Reily (1979), проанализировав судьбу детей с церебральными параличами, родившихся в 1964 г., установил, что факторами, лимитирующими социальную адаптацию, в 40 % случаев была тяжелая умственная отсталость, в 27 % — выраженные двигательные нарушения; 33 % Детей имели нормальный интеллект, обучались в школе и приобрели профессиональные навыки. По данным катамнестического исследования, проведенного Т. Ingram (1976), хорошая степень социальной адаптации достигнута у 2 % больных, ограниченная — у 52%, низкая — у 27 %
Если соотнести возможности социальной адаптации с формами церебрального паралича, то хороший прогноз наиболее вероятен при спастической гемиплегии и спастической диплегии. Так, по данным К. А. Семеновой (1979), 70,8% больных со спастическими гемипарезами могли учиться в высших и средних специальных учебных заведениях, 29,2 % имели несколько сниженный интеллект, но практически все были адаптированы. При спастической диплегии сохранный интеллект отмечен в 47,7 % случаев, что определяет возможности социальной адаптации больных при условии достаточной функции рук и способности ходить. При гиперкинетической форме церебрального паралича больные трудно адаптируются из-за двигательного дефекта, но в 60 % случаев могут выполнять работы, не связанные с тонкой мапипулятивной деятельностью рук. Прогноз социальной адаптации неблагоприятен при двусторонней гемиплегии и атонически-астатической формах церебральных параличей. Для профилактики пренатальных и перинатальных повреждений мозга необходимо комплексное решение широкого круга вопросов, касающихся предупреждения как непосредственных влияний вредных факторов на плод, так и опосредованного организмом матери, усовершенствования методов диагностики патологических состояний плода и новорожденного, корригирующей и восстановительной терапии.
Охрана здоровья будущей матери начинается еще в раннем детском возрасте. Она включает полноценное физическое и психическое развитие, профилактику и лечение детских инфекционных и соматических заболеваний, обеспечение полноценного питания, предупреждение травматизма и др. Важным этапом формирования организма является подростковый возраст. Интенсивные биологические и психические изменения, характерные для этого периода, делают девушек особенно чувствительными к воздействию физических и психосоциальных факторов окружающей среды. Поэтому в этом возрасте следует осуществлять контроль не только за их здоровьем, но и за полноценным гармоничным развитием. Необходимо ориентировать молодых людей в вопросах сексуального поведения, воспитывать ответственное отношение к беременности и планированию семьи. Профилактика курения, употребления алкогольных напитков и наркотиков способствует здоровой репродуктивной функции. Девочки-подростки с «высоким риском» патологии беременности, т. е. с иммунологическими, обменными, гормональными, антропометрическими и другими отклонениями нуждаются в диспансерном наблюдении.
Следующий этап мероприятий по профилактике детского церебрального паралича — контроль за течением беременности, который предполагает как можно более раннее выявление групп повышенного риска: плохой исход предыдущей беременности, рождение младенцев с пониженной или большой массой тела, смерть детей при рождении или в первые месяцы жизни, очень молодой пли пожилой возраст беременной, предшествовавшие бесплодие или выкидыши, соматические, инфекционные, эндокринные заболевания, стрессовые факторы, употребление алкоголя и т. д. Этот контингент беременных должен находиться под тщательным акушерским наблюдением.
Развернутая в нашей стране сеть специализированных родильных домов для женщин с невынашиванием беременности, сахарным диабетом, страдающих сердечно-сосудистыми, инфекционными, почечными заболеваниями позволяет своевременно выявлять и проводить коррекцию расстройств при этих видах патологии. Ранняя диспансеризация Rh-отрицательных женщин и женщин с 0(1) группой крови позволяет предупредить гемолитическую болезнь новорожденных. Комплекс диспансерных мероприятий должен включать подробный анамнез с акцентом на переливание крови без учета Rh-фактора в прошлом, ежемесячное определение титра антител, своевременную (за 3—4 нед до родов) госпитализацию беременных с быстрым нарастанием титра антител в специализированный родильный дом для контроля за течением беременности.
Немаловажное значение имеет профилактика наиболее распространенных инфекционных заболеваний, которые могут вызвать гипоксию плода и преждевременные роды. Применение медикаментозных препаратов беременными женщинами должно быть сведено до минимума, учитывая их возможный тератогенный эффект, который не всегда очевиден, так как может быть опосредован реакциями материнского организма. Это в равной степени относится к влиянию алкоголя и курения.
Разнообразные патологические состояния беременных обычно приводят к хронической гипоксии плода. Высокочувствительные специфические диагностические тесты позволяют выявлять внутриутробную гипоксию на различных этапах ее развития. Профилактику гипоксии, а следовательно и ее последствий, необходимо начинать с первых недель беременности. Постоянное совершенствование родовспомогательной службы направлено на предупреждение внутриутробной гипоксии, асфиксии в родах и внутричерепной травмы — самых частых причин патологического состояния плода. В клиническую практику внедрены методы гипербарической оксигенации беременных и новорожденных, родившихся в асфиксии, краниоцеребральная гипотермия, которые способствуют профилактике тяжелых неврологических нарушений и быстрой ликвидации тканевой гипоксии.
В профилактике нарушений развития мозга существенную роль играет интенсивная терапия новорожденных, направленная на коррекцию метаболических нарушений, дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, предупреждение отека мозга и острой внутричерепной гипертензии, купирование судорожного синдрома и др. Большое внимание в последние годы уделяется методам интенсивной терапии детей с низкой для срока гестации массой тела. По данным P. A. Davies, A. L. Stewart (1975), разработка методов интенсивной терапии этих детей снизила частоту спастической диплегии в 2 раза, а частоту всех неврологических осложнений — с 60—80 до 10 %.
При гемолитической болезни новорожденных с целью предупреждения неврологических расстройств проводят раннее заменное переливание крови. Иногда профилактику гемолитической болезни новорожденных начинают еще во внутриутробный период. В настоящее время успешно осуществляют десенсибилизацию женщин в последние 3 мес. беременности путем подсадки кожного лоскута от отца ребенка; введение первобеременной (если ребенок Rh-пoложительный) антирезус-иммуноглобулина сразу после родов предотвращает иммунизацию.
Важное значение для профилактики поражений мозга имеет совершенствование методов оценки состояния плода и новорожденного. Биохимическое исследование амниотической жидкости применяется для определения степени зрелости плода, диагностики гипоксии и фетоплацентарпой недостаточности. Последняя развивается у каждой четвертой беременной с нефропатией и у каждой второй с угрозой прерывания беременности. Фетоплацентарная недостаточность — одна из наиболее частых причин хронической гипоксии мозга и нарушения роста плода. О ней судят по соотношению плацентарного лактогена в крови матери и в околоплодных водах, активности печеночных ферментов амниотической жидкости. Степень гипоксии плода оценивают по рН, Рсо2, Ро2, концентрации калия, мочевины и хлоридов, активности щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, Р-глюкуронидазы, а также по появлению в околоплодных водах ферментов распада гистидина. Определение содержания сурфактанта в околоплодной жидкости используется с целью оценки риска возникновения синдрома дыхательных расстройств, так как уровень сурфактанта отражает степень зрелости легких плода. Исследование основных классов иммуноглобулинов, трофобластного (3-глобулина в амниотической жидкости используют для диагностики изоиммунного конфликта между матерью и плодом по Rh-антигену. Диагностировать эритробластоз плода помогает спектрофотометрическое определение желтого пигмента в амниотической жидкости, появляющегося в результате повреждения эритроцитов плода.
Для непосредственной оценки состояния плода в последние годы стали широко использовать ультразвуковые методы исследования, которые позволяют регистрировать сердечную деятельность, определять пол плода, степень его зрелости. Оценка степени внутриутробного созревания плода крайне важна, поскольку незрелость представляет собой фактор высокого риска формирования патологии нервной системы. Ультразвуковые исследования позволяют наблюдать за состоянием плода в динамике, определять характер его движений в зависимости от состояния матери и других внешних факторов. С помощью этого метода возможно внутриутробно диагностировать некоторые пороки развития нервной системы — гидроанэнцефалию, микроцефалию, гидроцефалию — и своевременно прервать беременность. Ценную информацию дает плацентометрия методом ультразвукового сканирования. Так, при беременности, осложненной резус-конфликтом, отмечено утолщение плаценты до 6—7 см, пропорциональное тяжести гемолитической болезни плода. Истончение плаценты до 2— 3 см бывает при гипотрофии плода, обусловленной маточно-плацентарной недостаточностью, и при перенашивании беременности. Ультрасонографическое обследование позволяет также определить положение плаценты, диагностировать пузырный занос и многоплодную беременность, уточнить предлежащую часть плода и его позицию.
Ультразвуковое сканирование позволяет уже в первые дни жизни диагностировать внутричерепные кровоизлияния, что крайне важно для тактики лечения этих больных и предупреждения тяжелых неврологических последствий. С помощью этого метода можно верифицировать различные аномалии развития мозга (микроцефалия, гидроцефалия, агенезия мозолистого тела, атрофии мозга, порэнцефалия, кистозная дегенерация и др.). Это имеет значение для прогноза будущего психомоторного развития. Обследование детей проводят повторно, многократно, оценивая динамику патологических проявлений под влиянием лечения. Преимущества ультразвуковых исследований по сравнению с рентгеноскопией, радиографией и амниоскопией плода заключается в его доступности и безвредности.
Широко применяемые в настоящее время инструментальные методы исследования сердечной деятельности плода (кардиотахитокометрия, ультразвуковое сканирование, электрокардиография, фонокардиография) позволяют констатировать признаки начавшегося кислородного голодания. Реоэнцефалография и электроэнцефалография также объективизируют ранние стадии гипоксии, причем изменения на ЭЭГ нередко предшествуют нарушению сердечной деятельности. Таким образом, внедрение в клинику методов внутриутробной оценки состояния плода позволяет еще до рождения выявить группу риска в отношении нарушений постнатального развития.
Большую роль в профилактике детского церебрального паралича играют также популяризация сведений о значении антенатального периода развития для здоровья человека и об охране детородной функции с раннего детства, гигиена брака, предупреждение абортов, гигиеническое обучение беременных женщин с повышенным риском антенатальной патологии.
Важным компонентом профилактики патологии развития мозга является предупреждение нежеланных беременностей, наиболее частых среди подростков и молодых незамужних женщин. Слишком молодой возраст беременной, прием различных медикаментов с целью прерывания беременности, злоупотребление алкоголем, курение, постоянное беспокойство и страх способствуют нарушению развития плода. Предупреждение нежелательной беременности включает широкий круг социальных проблем: воспитание родителями, школой, средствами массовой информации чувства ответственности за свои поступки и сексуальное поведение, ознакомление подростков с проблемами наркомании и венерических заболеваний, преподавание основ семейной жизни, широкая доступность противозачаточных средств и распространение знаний о способах контроля за рождаемостью.

ВОПРОСЫ ДЕОНТОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ ЭТИКИ

Замечательный московский врач прошлого века Ф. П. Гааз (1780— 1853) провозгласил, что «...медицина — царица наук, ибо здоровье необходимо для всего великого и прекрасного на земле». Здоровье — это самая насущная потребность человека. Великий мыслитель И поэт Г. Гейне писал: «Единственная красота, которую я знаю—это здоровье». Каждое общество нуждается для своего развития в здоровых людях, здоровье—высшая государственная ценность. Поэтому неудивительно, что люди, вступающие в борьбу с болезнью,— целители, врачи испокон веков пользовались особым уважением, от них всегда требовали исключительных свойств и норм поведения.
Принципы профессиональной этики провозглашались и поддерживались лучшими врачами прошлого. Из истории медицины известно, что еще в III в. до н. э. в сочинении индийского народного эпоса «Аюр-Веды» («Книга жизни») нашли отражение основные требования, предъявляемые к врачу, вопросы отношения врача к больному и взаимоотношений между врачами. Большое влияние на формирование представлений о качествах, которыми должен обладать врач, оказали сочинения школы величайшего врача Древней Эллады Гиппократа (460—377 гг. до н. э.), в первую очередь «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприятном поведении». Содержащиеся в них глубокие мысли и соображения Гиппократа па протяжении многих столетий служили мерилом высоких принципов врачебной профессии и во многом сохранили свое значение до наших дней. Разные исторические эпохи вносили в них свои поправки, но суть их оставалась неизменной — это высочайшая степень гуманизма, моральных и интеллектуальных качеств врача, его высокая профессиональная ответственность, самоотверженное выполнение врачебного долга! Эти принципы составляют неотъемлемую часть общеврачебной деятельности.
Вместе с тем каждой области медицины свойственны специфические, узкопрофильные взаимоотношения и проблемы, по-разному решаемые даже в рамках отдельных заболеваний. Исключительно бережного отношения к себе требуют дети с заболеваниями нервной системы.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ И БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
Дети — особо ранимые пациенты, требующие к себе глубокого уважения, понимания и щадящего отношения. «Люди в белых халатах» не должны забывать, что даже маленький ребенок остро чувствует равнодушие, небрежность, нетерпеливость. Все это обусловливает своеобразие взаимоотношений врача, медицинской сестры и больного ребенка, налагает на них особую ответственность за соблюдение деонтологических норм.
Наиболее остро деонтологические проблемы возникают в стационаре пли во время пребывания ребенка в санатории, интернате, где он оторван от дома и окружен поначалу незнакомыми людьми. Дети с церебральными параличами очень привязаны к своим близким, поскольку большую часть времени проводят рядом с ними. Они узнают отца и мать по голосу или походке даже в случаях тяжелого поражения мозга. При смене обстановки, особенно в отсутствие матери, они испытывают чувство беспомощности, тоски, одиночества. Возникает своеобразный синдром острой разлуки или дезадаптации, которую чувствуют даже дети раннего возраста. Они плачут, капризничают, отказываются от еды, плохо спят; возможны рвота, повышение температуры, которые трудно объяснить какими-либо интеркурентными заболеваниями. Гипертермия иногда приводит к летальному исходу. В этот период дети часто болеют — около 70% всех заболеваний, наблюдаемых в лечебно-профилактических учреждениях, возникает в период адаптации. Наиболее эффективный выход из этой травмирующей ребенка ситуации — правильная организация психотерапевтической деятельности медицинского персонала в специализированных отделениях для детей с поражением нервной системы. Врачи, медицинские сестры, воспитатели должны уметь вступить с ребенком в контакт, быть внимательными, терпеливыми, добиваясь его психологического комфорта. Жизнерадостное настроение поможет ребенку быстрее адаптироваться к новым условиям. Здесь уместно привести высказывание известного советского педиатра А. Ф. Тура, что «радость, ласка, искреннее внимание, непоказная, действительно сердечная любовь к детям — необходимое условие работы со здоровыми и больными детьми всех возрастов». Каждый ребенок нуждается в улыбке, ласке, общении, игре, нежности и заботе. «Работая с детьми, отдайте им свое сердце»,— говорил выдающийся советский педагог В. Н. Сухомлинский.
Травмирующее воздействие на детей с церебральными параличами могут оказывать болезненные диагностические и лечебные процедуры. Если проводить их без предварительной подготовки, не учитывая эмоционального настроя ребенка, могут возникнуть и закрепиться такие аномальные реакции, как крик, рвота, анорексия, нарушение сна, чувство страха, которые в дальнейшем вызываются условнорефлекторно при появлении медицинского работника. С целью щажения психики во время лечения нужно чаще прибегать к игровым и другим психотерапевтическим приемам.
Лечебно-педагогические мероприятия, осуществляемые в специальных учреждениях, следует строить с учетом возраста детей, уровня развития психики и движений. Важно, чтобы ребенок с церебральным параличом, находясь в стационаре или санатории, получал достаточный объем информации. Для детей раннего возраста это прежде всего оптимальное количество зрительных, слуховых, тактильных раздражителей, активация манипулятивной деятельности, эмоционально-речевое общение со взрослым. При отсутствии достаточного объема социально опосредованных раздражителей наступает состояние сенсорной депривации, приводящее к угнетению познавательной активности ребенка, возникают двигательные стереотипы и монотонные самораздражения, потребность в общении со взрослыми снижается. В тяжелых случаях ребенок выглядит полностью отгороженным от внешнего мира и даже безучастным к своим основным физиологическим потребностям. Такое состояние зарубежные исследователи обозначают термином «ресигнация» (отрешенность).
У детей с церебральными параличами из-за сенсорной депривации могут заметно усилиться существующие расстройства. Для се устранения недостаточно дать ребенку игрушки или провести занятия с методистом ЛФК - с детьми необходимо постоянно проводить большую педагогическую работу, привлекая воспитателей, персонал среднего и младшего звеньев, которые постоянно контактируют с больными.
В особом подходе нуждаются страдающие церебральными параличами подростки. Их вспыльчивость, неуравновешенность, иногда грубость и злобность или, наоборот, замкнутость нередко являются реакцией па имеющийся дефект. Эти изменения характера могут быть обусловлены недоброжелательным отношением сверстников, чрезмерным вниманием окружающих, социальной депривацией в результате длительного пребывания в больницах и санаториях, психическими травмами в связи с хирургическими вмешательствами, когда наступает «крах надежд», потеря перспективы и т. и. Нередко дети переживают не сам факт инвалидизации, а вынужденное одиночество, невозможность передвигаться, общаться со здоровыми сверстниками, принимать участие п разнообразных играх. Необходимо наладить контакт с такими детьми, укрепить в них уверенность, что они смогут приносить посильную пользу обществу. В этом направлении важную роль могут сыграть участие подростков в общественной жизни, например в пионерской и комсомольской работе, организация стендов, художественной самодеятельности по возможности с массовым привлечением больных, организация встреч со школьниками, писателями, артистами, участие в спортивных соревнованиях, работа в трудовых мастерских.
Если дети вялые, безынициативные, необходимо формировать у них мотивацию к деятельности, развивать активный познавательный интерес, добиваться, чтобы выполнение заданий приносило ребенку радость, удовлетворение от преодоления двигательных нарушений, от мыслительного процесса. Поощрение ребенка способствует формированию положительных эмоциональных установок.
Больные с выраженным чувством неполноценности нередко не реализуют своих двигательных и интеллектуальных возможностей, часто бывают беспомощны, социально незрелы в решении тех или иных бытовых задач. Они нуждаются в доброжелательном отношении, постоянной и незаметной поддержке. При склонности к повышенной возбудимости, более свойственной больным с гемипаретической и гиперкинетической формами церебральных параличей, важно максимально их занять, направить избыточную активность в нужное русло.
Психотерапия в отделениях для детей с церебральными параличами должна проводиться всеми специалистами — врачами, медицинскими сестрами, методистами ЛФК, воспитателями, младшим медицинским персоналом. При этом основная задача—добиться социальной адаптации, максимально щадя психику больных.
Врач обязан следить за тем, чтобы медицинский персонал при детях не обсуждал их состояние и прогноз заболевания. Это может нанести психическую травму. Тем более нельзя информировать детей о возможных тяжелых последствиях. Никогда не следует отнимать у больного надежду на улучшение его состояния в будущем: это порождает тактику бездействия в плане самостоятельных занятий лечебной гимнастикой и нередко ведет к серьезным психическим расстройствам. У больных должна быть вера в выздоровление. Принцип соблюдения медицинской тайны относится ко всем больным независимо от возраста и тяжести состояния.
В разговорной речи медицинские сестры и няни не должны употреблять жаргонных слов, таких как «спастик», «гидроцефал», «олигофрен», «дебил», «органик», «эпилептик» и др. Это может вызвать нежелательные психические реакции. Чтобы обеспечить успех лечения, необходимы согласованные действия врача, среднего и младшего медицинского персонала.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ
И РОДИТЕЛЯМИ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА
При работе с детьми, страдающими церебральными параличами, особое значение приобретают вопросы взаимоотношений медицинских работников (врача, медицинской сестры) и родителей. Болезнь ребенка вызывает большую тревогу у всей семьи, особенно у матери. Родители тяжело больного ребенка нередко глубоко психически травмированы и нуждаются в чутком отношении и повышенном внимании. Чтобы доступно объяснить им, в чем сущность заболевания и какой предполагается прогноз, нужны большой такт и умение.
В первые дни пребывания ребенка раннего возраста в стационаре или при осмотрах в поликлинике врач должен внимательно изучить психологические особенности матери, чтобы решить, в какой форме сообщить ей о диагнозе. В большинстве случаев в первые месяцы жизни не следует говорить матери, что у ребенка установлен диагноз «детский церебральный паралич», тем более что врач не всегда уверен в этом сам. Психика матери будет травмирована в меньшей степени, если ей сообщить, что функции нервной системы у ребенка формируются с задержкой, которая в дальнейшем может приводить к более серьезным расстройствам, что назначенное лечение направлено на коррекцию имеющихся нарушений. Такой щадящий подход стимулирует мать заниматься с ребенком, чтобы предотвратить возможные последствия.
Находясь в стационаре и сравнивая своего ребенка с другими, мать обычно замечает отставание в развитии и постепенно психологически оказывается подготовленной к сообщению об истинном диагнозе. Врач должен объяснить родителям, что лечение ребенка — длительный процесс, успех которого зависит от активного участия семьи в восстановлении и компенсации функций. Вместе с тем, внушая веру в благополучный исход, родителей следует поставить в известность о возможности остаточных дефектов, которые, однако, будут тем менее выражены, чем больше внимания уделят родители занятиям с ребенком. Они должны знать, что медикаменты играют лишь вспомогательную роль при лечении детей с церебральными параличами и что без постоянной, упорной тренировки возрастных навыков лекарственные препараты окажутся неэффективными.
В тяжелых случаях не следует подавать необоснованные надежды, по крайней мере ориентировать на быстрое выздоровление. Иногда уместно рекомендовать перевести ребенка в специализированное учреждение, но не сразу при поступлении ребенка в стационар пли при первых осмотрах в поликлинике, а не ранее чем мать сама убедится в том, что состояние ее ребенка намного тяжелее, чем других больных детей и что лечение, проводимое в течение длительною времени, малоэффективно.
В разговорах с матерью в очень корректной форме необходимо выяснить, готова ли она психологически отдать своего ребенка в специализированное учреждение. Не все родители могут сразу решить этот вопрос даже при наличии у больных тяжелых двигательных и психических нарушений. Если ребенок остается дома, лечение следует проводить настойчиво, несмотря на отсутствие заметных положительных результатов. Такая позиция является гуманной по отношению к родителям. Когда многочисленные попытки лечения окажутся нерезультативными, родители сами примут решение, но они не будут чувствовать за собой вины, что для ребенка не все возможное было сделано.
Во взаимоотношениях больничного персонала и родителей немаловажная роль принадлежит медицинской сестре. Младший и средний медицинский персонал не должны сообщать ничего лишнего родителям или родственникам больного или скептически обсуждать действия врача. Неосторожный разговор медицинской сестры с родителями может посеять сомнения, вызвать необоснованную тревогу, неверие в проводимое лечение.
Забота о внутрисемейных отношениях — ответственная задача врача детской поликлиники, который постоянно наблюдает ребенка. В первые месяцы, когда родители узнают о его болезни, в семье возникает напряженная ситуация. Чувства вины, разочарования, жалости к себе и больному ребенку часто приводят к неурядицам в семье и самоизоляции от общества. Иногда всю вину за болезнь берет на себя мать. К сожалению, врачи нередко усиливают чувство вины у матери. Стресс в семье будет значительно меньше, если врач придет ей на помощь и объяснит, что эффективность лечения зависит от совместных усилий родителей. Отношения в семье должны быть максимально приближены к нормальным. Не следует избегать общения с родственниками, друзьями и соседями, которые могут оказать значительную помощь в воспитании и развитии больного ребенка.
Дети с церебральными параличами нуждаются в заботе, воспитании и обучении, но это не значит, что все за них должны делать взрослые и все им позволять. Такие дети растут неприспособленными, у многих развиваются и закрепляются психопатологические черты характера. Это своеобразные синдромы «гиперопеки». Задача врача — объяснить родителям порочность такого воспитания, поскольку в будущем ребенок должен занять свое место в обществе, для чего ему необходимо привить навыки самообслуживания, развить разговорную речь, умение контактировать с окружающими. Это долгий, кропотливый труд, но он обязательно дает результаты.
Учитывая большой авторитет родителей для детей с церебральными параличами, необходимо привлекать их к формированию у ребенка активного отношения к стимуляции развития функций. Врач дает родителям советы по лечебному уходу за детьми в домашних условиях, контролирует их деятельность на каждом возрастном этапе. Немаловажную роль может сыграть совет врача по профессиональной ориентации и ранней подготовке ребенка к приобретению той или иной профессии с учетом его физических и психических возможностей, а также его склонностей.