ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 4 страница

17 МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
По данным отечественных и зарубежных авторов, нашим многолетним наблюдениям, медикаментозная терапия при детских церебральных параличах наиболее эффективна в раннем детском возрасте. Активное воздействие на обменные процессы в период постнатального онтогенеза способствует более полной реализации компенсаторных возможностей мозга. Кроме того, в раннем возрасте особенно важно лечение сочетанных симптомов и синдромов, которые могут оказать патологическое влияние на развитие мозга. Коррекцию гипертензионно-гидроцефального и судорожного синдромов, вегетативно-висцеральной дисфункции, расстройств зрения, слуха и других нарушений нужно проводить с первых месяцев жизни. Ниже представлены основные группы лекарственных препаратов, применяемых при детских церебральных параличах.

ПРЕПАРАТЫ, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОБМЕННЫЕ ПРОЦЕССЫ В НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ
Препараты этой группы активируют белковый и углеводный обмен, одновременно удаляя токсические продукты распада, повышают дыхательную активность, энергетические процессы в ткани мозга, улучшают кровоснабжение, способствуют дифференциации нервных клеток, миелинизации проводящих путей, улучшая функциональные возможности мозга.
При судорогах стимулирующие препараты следует вводить осторожно, постепенно повышая дозу, в сочетании с противосудорожными и седативными средствами.
Глутаминовая кислота активно участвует в основном и углеводном обмене, активирует окислительные процессы; связывает и обезвреживает аммиак, способствует синтезу ацетилхолина и АТФ, переносу ионов калия; играет роль нейромедиатора в синапсах центральной нервной системы. Как часть белкового компонента миофибрилл глутаминовая кислота играет также важную роль в деятельности скелетных мышц. При детских церебральных параличах ее применяют с целью стимуляции двигательного, речевого и психического развития. В связи с дезинтоксикационными свойствами препарат используют в комплексном лечении судорожных пароксизмов.
Пирацетам (ноотропил) повышает энергетический обмен в ткани мозга, утилизацию глюкозы, синтез нуклеиновых кислот, фосфолипидов, белков, улучшает кровообращение. В результате увеличиваются потенциальные нейрофизиологические возможности нервных клеток, особенно при их недостаточности, формируются ассоциативные связи, улучшается интегративная функция мозга. Препарат не влияет на уровень нейромедиаторов, не повышает судорожную готовность, благодаря чему широко применяется при церебральных параличах, сочетающихся с судорожным синдромом. Пирацетам хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Оказывает «защитное действие» на нейроны, находящиеся под влиянием гипоксии, поэтому его включают в комплекс лечения новорожденных детей, перенесших кислородное голодание в родах.
Аминалон (гаммалон, гамма-аминомасляная кислота) — естественный продукт метаболизма нервной ткани, является медиатором, участвуя в процессах торможения в центральной нервной системе. Под влиянием препарата усиливаются энергетические процессы, повышаются дыхательная активность тканей головного мозга, утилизация мозгом глюкозы, стимулируются ферментные системы цикла Кребса, улучшается кровоснабжение мозга. Препарат способствует удалению из мозга токсических продуктов обмена.
Церебролизин — активно включается в обмен веществ нервной клетки, улучшая память, внимание. Отмечено положительное действие церебролизина на вегетативную нервную систему, благодаря чему нормализуется сон, аппетит, устраняются церебрастенический синдром, диэнцефальные расстройства. Препарат уравновешивает процессы возбуждения и торможения в нервной системе, поэтому его можно применять при судорогах.
Пиридитол (энцефабол) активирует метаболические процессы в центральной нервной системе, облегчает проникновение глюкозы через гематоэнцефалический барьер, тормозит избыточное образование молочной кислоты, повышает устойчивость ткани мозга к гипоксии. Улучшает двигательную и психическую активность, развитие речи, уменьшает астенический синдром. Препарат снижает количество гамма-аминомасляной кислоты в нервной системе, поэтому его не следует назначать при гипервозбудимости и судорогах.
Ацефен оказывает регулирующее, преимущественно умеренно стимулирующее действие на центральную нервную систему, особенно на вегетативные функции, что чрезвычайно важно при лечении детей с церебральными параличами, протекающими с вегетативными расстройствами.
Пантогам наряду со стимулирующим дает и противосудорожный эффект, удлиняет действие барбитуратов, поэтому особенно оправданно его применение при судорожных припадках, повышенной возбудимости, гиперкинезах, треморе. Препарат способствует психомоторному и речевому развитию, коррекции поведения, активизирует физическую работоспособность.
Тиамина хлорид и кокарбоксилаза принимают участие в белковом, углеводном и липидном обмене, улучшают проведение нервного возбуждения в синапсах, способствуют процессам миелинизации нервной системы.
Пиридоксин (витамин В6) и пиридоксаль-фосфат (кофермептная форма витамина В6) участвуют в синтезе триптофана, метионина, цистина, гамма-аминомасляной кислоты, катехоламинов и гистамина, влияют на липидный обмен, играют важную роль в обеспечении нервной ткани необходимым количеством серотонина. Препараты особенно показаны при церебральных параличах, сочетающихся с судорогами, так как в этих случаях нередко нарушается превращение глутаминовой кислоты в гамма-аминомасляную. Этот процесс активизируется под влиянием ферментов, содержащих пиридоксаль-фосфат.
Цианокобаламин (витамин В12)обладает высокой биологической активностью, участвуя в синтезе холина, метионина, креатина, нуклеиновых кислот, углеводов, липидов. Стимулирует процессы миелинизации нервной системы. У детей с церебральными параличами способствует двигательному развитию, улучшает соматическое состояние.
Кобамамид (коферментпая форма витамина В12) играет важную роль в усвоении и биосинтезе белков, нуклеиновых кислот, углеводов, липидов. В отличие от витамина Bi2 обладает выраженной анаболической активностью, поэтому он особенно показан больным с анорексией и гипотрофией центрального генеза.
Кальция пангамат (витамин B) активирует метаболизм липидов, способствует миелинизации нервной системы, улучшает усвоение кислорода тканями, устраняет явления гипоксии, повышает содержание креатинфосфата и гликогена в мышцах. Препарат показан новорожденным, родившимся в асфиксии. Улучшает переносимость кортикостероидов, поэтому его можно включать в комплекс лечения салаамовых судорог.

ПРЕПАРАТЫ, СНИЖАЮЩИЕ МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС
Мидокалм угнетает клетки ретикулярной формации каудальной части ствола мозга, блокирует полеинаптические спинномозговые рефлексы, что приводит к уменьшению спастичности. Обладая также умеренной спазмолитической и сосудорасширяющей активностью, препарат улучшает трофику мышц.
Баклофен (лиоресал) замедляет моно- и полеиеаптические рефлексы, угнетая передачу импульса с афферентных волокон и промежуточных нейронов. Эффект торможения рефлекторной деятельности достигается путем понижения активности эфферентных волокон, приводящего к снижению мышечного тонуса. Препарат уменьшает непроизвольные движения и клонусы, улучшает подвижность больных. Болеутоляющий эффект препарата облегчает восстановительную терапию.
Амедин, норакин, циклодол, тропацин оказывают центральное и периферическое холинолитическое действие, т. е. тормозят передачу нервного возбуждения в холинэргических синапсах, благодаря чему снижается мышечный тонус.
Скутамил Ц наряду со снижением мышечного тонуса оказывает анальгезирующее действие, поэтому эффективен при резких дистонических атаках, а также при разработке контрактур, наложении гипсовых повязок.
Леводопа (левопа, ларадопа) — проникает через гематоэнцефалический барьер и декарбоксилируется в дофамин, стимулирующий дофаминовые рецепторы базальных ганглиев. Снижает мышечный тонус, способствует уменьшению патологических поз, обусловленных гиперкинезами.
Наком (синемет) — препарат, включающий леводопу и карбидопу. Оба составляющих его компонента оказывают влияние на подкорковые образования, стимулируя дофаминоэргические рецепторы базальных ганглиев. Снижает мышечный тонус, улучшает двигательные возможности при формах церебральных параличей, протекающих с выраженной ригидностью.

ПРЕПАРАТЫ, УМЕНЬШАЮЩИЕ ГИПЕРКИНЕЗЫ
Элениум (напотон) способствует снижению содержания гистамина и некоторому повышению уровня серотонина в крови. Наряду с седативным эффектом, нормализует мышечный тонус и уменьшает гиперкинезы. Подобными свойствами обладают также другие транквилизаторы — амизил, седуксен, реланиум, фенибут.
Тиоридазин (меллерил, сонапакс) избирательно подавляет функцию подкорковых образований, снижает чрезмерную двигательную активность, гиперкинезы, оказывает умеренное седативное действие.
Терален оказывает мягкое седативное действие в сочетании с выраженной антигистаминной активностью. При приеме тералена нормализуется уровень ацетилхолина, серотонина в крови, снижается активность моноаминоксидазы, что способствует уменьшению гиперкинезов.
Амитриптилин (триптизол) дает выраженный антигистаминный, антихолинэргический и серотониносенсибилизирующий эффект, уменьшает выделение катехоламинов, особенно норадреналнпа, при их высоком исходном уровне, что тормозит непроизвольные движения.
Кроме того, при лечении гиперкинезов необходимо применять пиридоксин, обеспечивающий нервную ткань необходимым количеством серотонина, принимающего участие в обмене катехоламинов, гистамина, аминокислот. Уменьшению гиперкинезов также способствует длительный прием настоя валерианы с добавлением небольших доз натрия бромида и кофеина.

ПРЕПАРАТЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНУЮ ПРОВОДИМОСТЬ
Галантамин, прозерин, оксазил, калимин применяют главным образом при церебральных параличах со сниженным мышечным тонусом за 30—40 мин до занятий лечебной гимнастикой. Наряду с улучшением проведения импульса в нервно-мышечных синапсах, они в той или иной мере оказывают центральное антихолинэстеразное действие.

ПРЕПАРАТЫ, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОБМЕН ВЕЩЕСТВ В МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ
Препараты этой группы предотвращают развитие дистрофических процессов в скелетных мышцах. АТФ необходима для энергетического обмена. По механизму действия к ней приближается адениловая кислота (МАП, мышечно-адениловый препарат). Для улучшения трофики скелетных мышц используют токоферола ацетат (витамин Е).
Анаболические стероиды (метан-дростенолон, неробол, ретаболил и калия оротат) стимулируют синтез структурных и ферментных белков мышц.
Карнитина хлорид (витамин Вт, или витамин роста) способствует увеличению мышечной массы, непосредственно участвуя в синтезе белков скелетных мышц, а также улучшает аппетит, стимулирует рост и развитие, уменьшает возбудимость, раздражительность, общую слабость.

ПРЕПАРАТЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ
Теоникол (компламин) усиливает мозговое и периферическое кровообращение, уменьшает агрегацию тромбоцитов.
Трентал — оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает микроциркуляцию, реологические свойства крови, активирует метаболические процессы в тканях, тормозит агрегацию тромбоцитов.

ПРЕПАРАТЫ, ОБЛАДАЮЩИЕ РАССАСЫВАЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ И СТИМУЛИРУЮЩИЕ РЕГЕНЕРАЦИЮ
Алоэ уменьшает продуктивные и стимулирует регенеративные процессы в нервной системе, повышает устойчивость организма к инфекционным заболеваниям, улучшает аппетит и пищеварение.
Лидаза увеличивает проницаемость тканей, облегчает движение жидкостей в межтканевых пространствах, что способствует улучшению их трофики и рассасыванию рубцов, спаек.
Пирогенал, оказывая гипертермическое действие, увеличивает проницаемость тканей, в том числе гематоэнцефалического барьера, облегчает проникновение различных лекарственных веществ в очаг поражения, улучшает восстановительные процессы в нервной системе, рассасывает рубцовые образования.
Пропермил — препарат лиофилизированных грибков-сахаромицетов, оказывает рассасывающее и стимулирующее действие.

Д ЕГИДРАТИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
Магния сульфат усиливает диурез, оказывает также седативное и противосудорожное действие.
Диакарб, подавляя активность карбоангидразы мозга, снижает секрецию спинномозговой жидкости. Усиление диуреза связано с угнетением активности карбоангидразы почек. Выводит из организма голи калия, в связи с чем его необходимо сочетать с препаратами, содержащими калий. Под влиянием диакарба снижается активность карбоангидразы желудка, в результате чего может возникнуть гипацидный гастрит, поэтому при длительном применении одновременно следует назначать абомин, натуральный желудочный сок, пепсин с хлористоводородной кислотой.
Триампур, оказывая диуретический эффект, не влияет на обмен микроэлементов, поэтому его можно применять без сочетания с солями калия.
Глицерин снижает повышенное внутричерепное давление, не влияет на минеральный обмен.
Фуросемид (лазикс) — сильное и быстродействующее диуретическое средство, поэтому его целесообразно применять при лечении острых состояний (частые судорожные пароксизмы, угроза отека мозга) в сочетании с препаратами калия. По действию к фуросемиду близок бринальдикс (клопамид).

ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Фенобарбитал (люминал) оказывает противосудорожное, седативное, дегидратирующее и снотворное действие. Его используют как базисный противосудорожный препарат, эффективный при всех видах судорог, кроме типичных абсансов. При передозировке люминала или индивидуальной непереносимости возможны побочные явления— сонливость, вялость, снижение аппетита, тремор рук, повышенная возбудимость. При уменьшении дозы люминала, добавлении тиамина, рибофлавина, пиридоксина, аскорбиновой кислоты, димедрола признаки интоксикации исчезают.
Дифенин оказывает противосудорожное действие без выраженного снотворного эффекта. Его применяют, главным образом, при больших судорожных приступах, особенно протекающих с вегетативной дисфункцией. Стимулирует эмоциональные и психические реакции, принимающие его больные становятся более активными, дольше бодрствуют. Препарат не следует назначать возбудимым детям. Возможные побочные явления: головокружение, тошнота, рвота, тремор, атаксия, гингивит. При сочетании дифенина с фенобарбиталом терапевтический эффект наступает при более низких дозах каждого препарата, чем при их изолированном применении, и следовательно, реже возникает интоксикация.
Хлоракон применяют при больших судорожных и малых пропульсивных припадках, абсансах, выраженном психомоторном возбуждении. Препарат быстро выводится из организма, поэтому его целесообразно назначать в сочетании с другими противосудорожными средствами.
Бензонал по действию близок к люминалу, но в отличие от последнего не дает выраженного снотворного эффекта. Наряду с противосудорожным действием уменьшает церебрастенический синдром, улучшает настроение, повышает работоспособность и концентрацию внимания. Препарат назначают при больших и очаговых судорожных приступах, особенно когда в их структуре преобладает клонический компонент. Возможны побочные явления — вялость, сонливость, нистагм, ухудшение аппетита.
Бензобамил применяют при судорогах с подкорковой локализацией очага возбуждения. Улучшает психическое состояние больных, не вызывает сонливости, заторможенности, головной боли.
Гексамидин эффективен при больших судорожных приступах, обладает сильным противосудорожным действием без выраженного снотворного эффекта. Побочные явления — головная боль, атаксия, тошнота, дизартрия, лейкопения, анемия. Целесообразно комбинировать с фенобарбиталом.
Карбамазепин (финлепсин, тегретол) применяют при больших судорожных приступах, протекающих с психомоторным возбуждением, при фокальной эпилепсии. Одновременно с противосудорожным оказывает психотропное действие, проявляющееся в повышении настроения, работоспособности. Побочные явления — потеря аппетита, сухость во рту, тошнота, диарея, сонливость, атаксия.
Клоназепам (антэлепсин) оказывает противосудорожное и успокаивающее действие, снижает мышечный тонус. Назначают при больших судорожных пароксизмах, инфантильных спазмах, абсансах и других приступах, резистентных к другим видам противосудорожной терапии.
Этосуксимид (суксилеп, пикнолепсин) назначают при абсансах, пикнолептических приступах, инфантильных спазмах. Побочные явления — головная боль, головокружение, желудочно-кишечные расстройства.
Триметин применяют при малых припадках, психических и сосудисто-вегетативных эквивалентах. Препарат вызывает нейтропению, агранулоцитоз, анемию, поэтому его целесообразно применять в малых дозах, сочетая с другими противосудорожными средствами.
Пуфемид назначают при малых припадках, височной эпилепсии. Побочные явления — тошнота, бессонница.
Вальпроат натрия (конвулекс) повышает содержание гамма-аминомасляной кислоты в центральной нервной системе, снижает возбудимость и судорожную готовность мозга, оказывает психотропное действие, улучшает настроение и повышает работоспособность. Применяют при судорожных приступах всех видов, особенно абсансах. При больших припадках его целесообразно комбинировать с другими противосудорожными препаратами. Побочные явления — тошнота, рвота, желудочно-кишечные расстройства, церебрастения.
В качестве противосудорожных можно использовать и другие препараты, нормализующие процессы возбуждения и торможения в центральной нервной системе — бромиды, магния сульфат, хлоралгидрат, транквилизаторы. Среди последних наибольшей противосудорожпой активностью обладают производные бензодиазепина —диазепам (седуксен, реланиум) и нитразепам (зуноктин, радсдорм). Диазепам и нитразепам потенцируют также действие других противосудорожных препаратов.

Таблица 5. Эквивалентные соотношения различных противосудорожных препаратов.

Нитразепам — эффективное средство лечения инфантильных спазмов. Кроме того, эти препараты благодаря выраженному миорелаксирующему действию повышают двигательную активность больных церебральными параличами.
Для лечения инфантильных спазмов в последние два десятилетия используют кортикотропин и кортикостероиды — АКТГ, синактен (синтетический препарат АКТГ), гидрокортизон, преднизолон, дексамстазон.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОТИВОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ
Противосудорожную терапию больным церебральными параличами назначают индивидуально с учетом особенностей основного заболевания, характера судорожных пароксизмов, их частоты, времени возникновения в течение суток, динамики судорожного синдрома в процессе лечения. Следует проанализировать факторы, провоцирующие пароксизмы или обостряющие пх течение.
Лечение рекомендуется начинать с одного препарата, постепенно повышая его дозу до достижения эффекта. Важно подобрать адекватную дозу препарата, способствующую урежению или прекращению припадков. Если судороги не прекращаются при достаточно высоких дозах одного антиконвульсанта, его следует заменить другим, адекватным для данного вида пароксизмов. Иногда эффективно одновременное применение нескольких препаратов. Сочетанное применение различных препаратов дает возможность избежать токсического действия, так как доза каждого из них гораздо ниже возможной разовой или суточной. Суммарная доза препаратов за сутки не должна превышать допустимую дозу люминала. Необходимо учитывать эквивалентные соотношения основных противосудорожных средств (табл. 5). Дозы лекарственных препаратов в пересчете на люминал с использованием эквивалентных соотношений определяют также при замене одного препарата другим.
У детей с церебральными параличами противосудорожное лечение часто необходимо сочетать со стимуляторами центральной нервной системы, лечебной гимнастикой, массажем. Предпочтительнее назначать препараты, не вызывающие выраженного возбуждения нервной системы — глутаминовую кислоту, пирацетам, пантогам. Активация обменных процессов в нервной системе, улучшение психомоторного развития, в свою очередь, подавляют судорожную готовность. Отменять противосудорожные препараты можно через 2—3 года после исчезновения судорожных приступов и нормализации биохимических и электрофизиологических показателей. Дозы препаратов снижают постепенно. При внезапном прекращении лечения возможно учащение припадков или возникновение эпилептического статуса.

ПРЕПАРАТЫ, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ИММУНИТЕТ
У детей с церебральными параличами нередко снижена общая сопротивляемость организма вследствие нарушения центральных механизмов регуляции иммунитета, ограничения двигательной активности и возможности закаливания, нарушения питания. Частые инфекционные заболевания затрудняют проведение реабилитационных мероприятий. Поэтому в комплекс лечения целесообразно включать препараты, стимулирующие иммунные реакции организма.
Левамизол (декарис) повышает общую сопротивляемость организма, стимулируя регуляторную функцию Т-лимфоцитов. Следует тщательно подобрать дозу препарата, так как при ее повышении возможно иммунодепрессивное действие.
Тималин стимулирует реакции клеточного иммунитета, влияя на содержание Т- и В-лимфоцитов.
Витамин А (ретинол) активирует белковый обмен, стимулирует синтез антител и факторов неспецифической защиты организма от инфекции, усиливает деление иммуно-компетентных клеток. Влияет на мембраны лимфоидных клеток, увеличивая их проницаемость для различных веществ и ионов.
Витамин С (аскорбиновая кислота) стимулирует образование интерферона, антител, поддерживает нормальную активность фагоцитов, улучшает барьерную функцию слизистых оболочек, предотвращая проникновение вируса в их структуру, нормализует проницаемость капилляров, повышает сопротивляемость организма.
Интерферон, попав в клетку, стимулирует образование противовирусного протеина, который нарушает процесс трансляции и репликации вируса.
Ниже приведены возрастные дозы основных лекарственных препаратов, применяемых при восстановительном лечении больных детскими церебральными параличами (таб.6).