Диагностические подходы.

<

><Гемофилия ><должна ><быть ><заподозрена ><во ><всех ><случаях, ><когда ><имеется ><гематомный ><тип ><кровоточивости ><с ><поражением ><опорно-двигательного ><аппарата, ><а ><также ><при ><упорных ><поздних ><кровотечениях ><после ><травм ><и ><хирургических ><вмешательств.>

<Для ><гемофилии ><характерно ><изолированное ><нарушение ><внутреннего ><механизма ><процесса ><свертывания ><крови, ><проявляющееся ><замедлением ><общего ><времени ><гемокоагуляции ><и ><значительным ><удлинением ><АПТВ ><(активированное ><парциальное ><тромбопластиновое ><время) ><при ><нормальных ><показателях ><протромбинового ><и ><тромбинового ><времени, ><а ><также ><времени ><кровотечения ><и ><всех ><видов ><агрегации ><тромбоцитов. ><Отсутствие ><заметного ><удлинения ><времени ><кровотечения ><и ><нарушения ><ристомицин ><- ><агрегации ><тромбоцитов ><помогает ><отличить ><легкие ><формы ><гемофилии ><А ><от ><болезни ><Виллебранда.>

<При ><тяжелых ><формах ><гемофилии ><и ><в ><части ><случаев ><болезни ><средней ><тяжести ><обнаруживается ><выраженное ><удлинение ><общего ><времени ><свертывания ><плазмы, ><снижение ><потребления ><протромбина.>

<><Установление><вида ><гемофилии ><производят ><с ><помощью ><коррекционных ><проб, ><применяя ><один ><из ><следующих ><тестов: ><1) ><тест ><генерации ><тромбопластина ><по ><Биггс—Дугласу—Макфарлану; ><2) ><тест ><образования ><тромбина; ><3) ><коррекционные ><пробы ><на ><базе ><антикоагуляционного ><теста.

><Завершают ><диагностику ><количественным ><определением ><дефицитного ><фактора, ><что ><имеет ><значение ><для ><правильной ><оценки ><тяжести ><заболевания ><и ><проведения ><заместительной ><терапии.>

Комплексная оценка опорно-двигательного аппарата: рентгенография, МРТ, КТ суставов, артроскопия, артросцинтиграфия, сонография, определение состава и свойств синовиальной жидкости.

<><Основным ><методом ><лечения ><><является ><заместительная ><терапияантигемофиличексими препаратами: >><концентраты ><фактора ><VIII><(Эмосинт, Октанат), концентрат фактора ><IX><- ><Аимафикс ><Д.И. При ингибиторных формах гемофилии А и В ><- ><Уман ><Комплекс ><Д.И. Выбор начальных доз, частоты и длительности их применения определяется индивидуально. Антигемофилические препараты должны вводится внутривенно. >

При ><><><умеренных ><><><гемартрозах, ><><><><><><небольших ><><><кровотечениях, ><><><><><><малых ><хирургических ><><><вмешательствах ><возможным является введение ><><><15-20 ><><><мл ><антигемофильной плазмы ><или ><15-20 ><ед. ><криопреципитата ><на ><1 ><кг ><массы ><тела ><больного ><в ><сутки, а при более тяжелых геморрагиях и операциях – до 40-60 Ед/кг/сутки.

Для остановки кровотечений у больных с ингибиторной формой гемофилии А и В показан Коагил-VII (первый отечественный препарат фактора свертывания крови, полученный с помощью технологии рекомбинантых ДНК). Фармакодинамический эффект рекомбинантного фактора свертывания крови VIIа заключается в усиленном местном образовании фактора свертывания крови Ха с последующим ускорением синтеза в каскаде ферментативных реакций свертывающей системы крови тромбина и фибрина. >

><Ортопедо ><- ><хирургическое ><лечение ><гемофилии><включает ><синовэктомию, ><корригирующую остеотомию ><и ><тотальное ><эндопротезирование ><коленного ><и ><тазобедренного ><сустава.

Тромбоцитопении><- ><группа ><патологических ><состояний, ><при ><которых ><количество ><тромбоцитов ><в ><крови ><снижается ><ниже ><150х10><⁹></л (по З. С. Баркаган, 2005).

><Уменьшение ><количества ><тромбоцитов ><в ><крови ><во ><всех ><случаях ><обусловлено ><дисбалансом ><между ><их ><образованием ><и ><темпом ><убыли ><из ><крови. ><Это ><может ><быть ><связано ><либо ><с ><недостаточным ><образованием ><><тромбоцитов ><в ><костном ><мозге, ><либо ><с ><сокращением ><их ><жизни ><в ><циркуляции. ><Последнее может зависеть от повышенного (ускоренного) разрушения этих клеток, ><интенсивного ><их ><потребления ><><><><вследствие ><><><><массивного ><><><><свертывания ><><><><крови ><><><><либо ><><><><избыточного де><деепонирования ><в ><гепатолиенальной ><системе. Термин «тромбоцитопатии» используют для обозначения всех нарушений гемостаза, в основе которых лежат качественная неполноценность и дисфункция кровяных пластинок.

Первичная иммунная ><тромбоцитопения (ИТП)(рекомендации Российского совета экспертов по диагностике и лечению первичной иммунной тромбоцитопении, 2010).

><перПервичная иммунная ><тромбоцитопения>< - это самостоятельное заболевание, представляющее собой изолированную иммуновоспалительную тромбоцитопению (количество тромбоцитов в периферической крови менее 100х10⁹ /л), возникающую и/или сохраняющуюся без каких-либо явных причин.

До недавнего времени аббревиатура ИТП означала идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, однако современные представления об иммунной опосредованности заболевания и отсутствие у большинства пациентов каких-либо клинических признаков кровотечения привели к пересмотру терминологии.

Классификация.

Впервые диагностированная.

Персистируюшая форма (продолжительность 3-12 месяцев).Хроническая форма (≥12 месяцев)

Эпидемиология: в возрасте от 30 до 60 лет заболевание чаще встречается у женщин.

П><П

атогенез.Повышенная аутоиммунная деструкция тромбоцитов, нарушение образования тромбоцитов.

<><Клиническая><картина.

Начало ИТП у взрослых, как правило, бессимптомное и не связано с какими-либо предшествующими вирусными или другими заболеваниями, и у большинства пациентов переходит в хроническую форму с широкой вариабельностью симптомов: от отсутствия клинических проявлений до тяжелых желудочно-кишечных, маточных, носовых кровотечений, внутричерепных кровоизлияний.

Кожные проявления.>< Геморрагии ><на ><коже ><в ><виде ><петехий ><и ><экхимозов, ><часто ><локализующиеся ><на ><передней ><поверхности ><туловища ><и ><конечностей, ><причем, ><чем ><"выше ><поднимается" ><сыпь, ><тем ><хуже ><прогноз ><и ><выше ><риск ><возникновения ><внутричерепных ><геморрагий, ><часто ><бывают ><кровоизлияния ><в ><местах ><инъекций. ><Петехиальные ><высыпания ><чаще ><возникают ><на ><ногах. ><На ><слизистой ><оболочке ><ротовой ><полости ><нередко ><появляются ><геморрагические ><везикулы ><и ><буллы.

Могут отмечаться геморрагии в головном мозге, желудочно-кишечном тракте, паренхиме почек с соответствующей клинической картиной. Рецидивирующие десневые и носовые кровотечения.

><Увеличение ><печени ><и ><селезенки ><не ><характерно. ><У ><некоторых ><больных ><в ><период ><обострения ><болезни ><слегка ><увеличиваются ><лимфатические ><узлы, ><особенно ><в ><области ><шеи, ><температура ><становится ><субфебрильной. ><>

<Тяжесть ><геморрагии ><коррелирует ><со ><степенью ><снижения ><количества ><тромбоцитов ><в ><крови. ><При ><числе тромбоцитов ><40-50x10><⁹></л ><геморрагии ><отсутствуют ><или появляются ><в ><местах ><травматизации ><кожи, ><при ><количестве тромбоцитов ><в ><пределах ><20-><40x10><⁹></л ><геморрагии ><редки и малы. ><И ><лишь ><при ><более ><глубокой ><тромбоцитопении (< 20x10><⁹></л) ><геморрагический ><синдром ><становится ><более явным, ><хотя ><у ><отдельных ><больных ><он ><незначителен ><и при ><уровне ><тромбоцитов 10><><1010х ><10><⁹></л.

Диагностика.

Общий анализ крови: изолированная тромбоцитопения, остальные показатели в пределах нормы. В ряде случаев возможна анемия, обусловленная либо обширной кровопотерей, которая должна быть пропорциональна объему и продолжительности кровотечения, либо с дефицитом железа, связанным с хронической необильной кровопотерей.

Исследование костного мозга: :>><гиперплазия ><><мегакариоцитарного ><><ростка. ><><Выявляется ><"омоложение" ><ростка ><за ><счет ><мегакариобластов. ><"Молодые" ><недеятельные ><формы, ><без ><отшнуровки ><тромбоцитов, ><составляют ><около ><70% ><всех ><гигантских ><клеток.

Рекомендации по диагностике ИТП у взрослых представлены в таблице 8-3.

Таблица 8-3

Рекомендации по диагностике ИТП у взрослых:

Примечание:

*Не рекомендовано у пациентов без анемии и повышенного ретикулоцитоза

**Российские эксперты советуют обследовать на наличие Helicobacterpylori только пациентов с отягощенным анамнезом и/или клиническими проявлениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. (журнал «Онкогематология». – 2010. - №3 – с.38)

Лечение.

Первая линия терапии.

Глюкокортикостероиды:

дексаметазон - 40 мг ежедневно 4 дня, каждые 2-4 недели, 1-4 цикла;

метилпреднизолон – в/в 1000 мг в сутки за 1 час, 3-5 дней, 2-6 циклов с интервалом 10 -21 день;

преднизолон – 0,5 – 2,0 мг/кг веса/сут 2-4 недели

Иммуноглобулины – в/в введение 0,4 г/кг /сут – 5 дней или 1г/кг/сут – 1- 2 дня.

Антирезусный иммуноглобулин (анти – D) – 50 – 75 мкг/кг.

Вторая линия терапии.

Спленэктомия.

Агонисты тромбопоэтиновых рецепторов - ромиплостим (энплейт), элтромбопаг.

Третья линия терапии.

Азатиоприн, циклофосфамид.

Даназол.

Микофенолата мофетил.

Ритуксимаб.

Химиотерапия с включениями винкаалкалоидов:винкристин, винбластин.

Агонисты тромбопоэтиновых рецепторов Campth-1H.

Комбинированная химиотерапия.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.