Клиническая картина. Прямые («клапанные») признаки, обусловленные нарушением функции митрального клапана.

Прямые («клапанные») признаки, обусловленные нарушением функции митрального клапана.

К прямым относятся также «левопредсердные» признаки, отражающие реакцию левого предсердия на затруднение кровотока в митральном отверстии.

Косвенные признаки: а) легочные, обусловленные наличием легочной гипертензии; б) правожелудочковые, обусловленные реакцией правого сердца на наличие легочной гипертензии.

Признаки застойных явлений в большом круге кровообращения.

Прямые признаки.

Усиление I тона, диастолический шум, тон открытия митрального клапана. Шум прямо связан с затруднением кровотока через суженный митральный клапан.

Усиленный I тон обусловлен быстрым сокращением недостаточно наполненного левого желудочка. Хлопающий I тон будет выслушиваться лишь при отсутствии грубых деформаций створок (отсутствии фиброза и кальциноза клапана).

Тон открытия митрального клапана объясняют резким движением уплотненных створок митрального клапана в начале диастолы.При выраженном стенозировании выслушивается шум, занимающий всю диастолу и усиливающийся в пресистоле.

В начале диастолы (протодиастола) шум обусловлен усиленным кровотоком через митральное отверстие вследствие увеличенного градиента давления левое предсердие - левый желудочек.

В конце диастолы усиление кровотока объясняется активной систолой левого предсердия.

При развитии фибрилляции предсердий и выпадении активной систолы предсердий пресистолический шум исчезает.Для умеренного стеноза характерно наличие шума только в начале:«мелодия» на верхушке сердца; звуковые симптомы значительно усиливаются при положении больного на левом боку с задержкой дыхания в фазе выдоха.

Диастолический шум имеет эквивалент в виде пальпаторно определяемого «кошачьего мурлыканья» (диастолическое дрожание) на верхушке сердца.

«Левопредсердные» признаки проявляют себя в виде смещения верхней границы относительной тупости сердца вверх (за счет расширения ушка левого предсердия).

Косвенные признаки.

Цианоз. Акцент IIтона над легочной артерией.

Диастолический шум по левому краю грудины, обусловленный относительной недостаточностью клапана легочной артерии (шум Стилла), пульсация в эпигастрии за счет правого желудочка, при перкуссии правая граница относительной тупости смещается латерально (за счет правого предсердия, смещаемого расширенным правым желудочком).

При развитии правожелудочковой недостаточности можно выявить соответствующие симптомы в виде увеличения печени, набухания шейных вен, отеков нижних конечностей.

Диагностика.

Эхокардиография - главный метод диагностики митрального стеноза.

ЭКГ.

Признаки гипертрофии левого предсердия. По мере прогрессирования легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии правого желудочка:

1) отклонение электрической оси сердца вправо в сочетании с депрессией сегмента STи изменением зубца Т в отведениях II, III, aVF в виде двухфазности (±) или негативности;

2) в правых грудных отведениях возрастает зубец R(R/S> 1,0), а в левых грудных отведениях возрастет зубец S(R/S< 1,0).

Рентгенологическое исследование.

Выявляет увеличение правого желудочка и левого предсердия, выраженность изменений сосудов малого круга, обусловленных развитием легочной гипертензии (рис. 8-2).

Рис. 8-2. Митральный стеноз

При «пассивной» (венозной) гипертензии отмечается расширение корней легких в виде гомогенной тени с нерезкими контурами.

При «активной» (артериальной) легочной гипертензии отмечается выбухание дуги легочной артерии в сочетании с расширением ее ветвей.