Дифференциальный диагноз.

В дебюте РА поражение суставов (и некоторые другие клинические проявления) сходно с поражением суставов при других ревматических и неревматических заболеваниях.

Остеоартроз.Незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов, отсутствие выраженной утренней скованности, увеличение выраженности боли к концу дня.

Системная красная волчанка.Симметричное поражение мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов. Артрит недеформирующий (за исключением артрита Жакку); может быть отёк мягких тканей, но внутрисуставной выпот минимален; высокие титры АНФ (однако 30% больных РА имеют АНФ), редко — низкие титры РФ; на рентгенограммах — отсутствие костных эрозий.

Подагра.Диагноз устанавливают на основании выявления кристаллов в синовиальной жидкости или тофусах с характерным отрицательным двойным лучепреломлением при поляризационной микроскопии. При хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с наличием тофусов; возможны субкортикальные эрозии на рентгенограммах.

Псориатический артрит.Моноартрит, асимметричный олигоартрит, симметричный полиартрит с поражением дистальных межфаланговых суставов, мутилирующий артрит, связанный с развитием остеолиза по типу «карандаш в колпачке», поражения осевого скелета. Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, веретенообразная припухлость пальцев, характерные для псориаза изменения кожи и ногтей.

Анкилозирующий спондилит.Асимметричный моно-, олигоартрит крупных суставов (тазобедренных, коленных, плечевых), позвоночного столба, крестцово-подвздошных сочленений; возможно вовлечение периферических суставов; экспрессия HLA-B27.

Реактивный артрит.Артрит олигоартикулярный и асимметричный, с преимущественным поражением нижних конечностей, экспрессия HLA-B27. Вызывается инфицированием различными микроорганизмами (Chlamydia, Escherichiacoli, Salmonella, Campylobacter, Yersiniaи др.); синдром Рейтера: уретрит, конъюнктивит и артрит; наличие болей в пяточных областях с развитием энтезисов, кератодермии на ладонях и подошвах и циркулярного баланита.

Инфекционный эндокардит.Поражение крупных суставов; лихорадка с лейкоцитозом; сердечные шумы; обязательно бактериальное исследование крови у всех пациентов с лихорадкой и полиартритом.

Ревматическая лихорадка.Мигрирущий олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, кардит, подкожные узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка. Специфические (в отношении стрептококков) серологические реакции.

Септический артрит.Обычно моноартикулярный, но может быть и олигоартикулярный; с преимущественным поражением крупных суставов; может быть мигрирующим. Метод верификации: посев крови на стерильность, аспирация жидкости из полости сустава с исследованием клеточного состава, окраской по Граму и культуральным исследованием; больные РА также могут иметь септический артрит.

Вирусные артриты.Характерна утренняя скованность с симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных суставов, может выявляться РФ, вирусная экзантема. В большинстве случаев спонтанно проходит в течение 4-6 нед (за исключением артрита, связанного с парвовирусной инфекцией).

Системная склеродермия.Феномен Рейно и уплотнение кожи; редко может выявляться артрит, обычно артралгии, ограничение объёма движений, связанное с прикреплением кожи к подлежащей фасции.

Идиопатические воспалительные миопатии.Артрит с выраженным синовитом обнаруживается редко. Воспаление мышц, характеризующееся проксимальной мышечной слабостью, повышением уровня КФК и альдолазы, артралгиями и миалгиями, патологическими изменениями на электромиограмме.

Болезнь Лайма.На ранних стадиях мигрирующая эритема и сердечно-сосудистая патология, на поздних — интермиттирующий моно- или олигоартрит (у 15% больных может быть хроническим и эрозивным), энцефалопатия и нейропатия; 5% здоровых людей имеют позитивные реакции на лайм-боррелиоз.

Ревматическая полимиалгия.Диффузная боль и утренняя скованность в осевых суставах и проксимальных группах мышц; припухлость суставов выявляется реже; выраженная СОЭ; возникает в возрасте старше 50 лет. Выраженный ответ на глюкокортикоидную терапию; в 10‑15% сочетается с гигантоклеточным артериитом.

Амилоидоз.Периартикулярное отложение амилоида; может быть выпот в полость сустава. Окрашивание аспирированной суставной жидкости Конго красным.

Гемохроматоз.Увеличение костных структур 2-го и 3-го пястно-фаланговых суставов; повышение уровня железа и ферритина в сыворотке со снижением трансферринсвязывающей способности; на рентгенограммах может выявляться хондрокальциноз. Диагностируется с помощью биопсии печени.

Саркоидоз.Хроническое гранулематозное заболевание, в 10-15% сопровождающееся хроническим симметричным полиартритом.

Гипертрофическая остеоартропатия.Олигоартрит коленных, голеностопных и лучезапястных суставов; периостальное новообразование кости; глубокая и ноющая боль, «барабанные палочки», связь с легочным заболеванием, боль в конечностях при определённом положении.

Семейная средиземноморская лихорадка.Рецидивирующие атаки острого синовита (моно- или олигоартикулярного)крупных суставов, ассоциированные лихорадкой, плевритом и перитонитом.

Рецидивирующий полихондрит.Распространённое прогрессирующее воспаление и деструкция хрящевой и соединительной ткани; мигрирующий асимметричный и неэрозивный артрит мелких и крупных суставов; воспаление и деформация хряща ушной раковины.

Фибромиалгия.Распространённая мышечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталость, множественные симметричные «триггерные» точки (для диагноза достаточно наличие 11 из 18); лабораторные исследования и исследование суставов — без патологии.

Особые формы РА.

Синдром Фелти.

Назван по имени автора описавшего его в1924 году. Встречается у 1% больных ревматоидным артритом.

Включает в себя:

- хронический артрит;

- спленомегалию;

- лейкопению.

Суставной синдром:

- может развиваться после других проявлений заболевания, но чаще предшествует им.

Характеризуется тяжелым деструктивным полиартритом, хотя возможно и доброкачественное течение.

Внесуставные проявления:

- ревматоидные узелки;

- хронические язвы голени;

- полиневропатия;

- эписклерит;

- часто повышение температуры тела;

- амиотрофия.

При лабораторных исследованиях выявляются: анемия, лейкопения и нейтропения, увеличение СОЭ, высокие титры РФ.