КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ТЯЖЕЛЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РАЗВИТИЯ

Диагностическое обследование детей раннего возраста должно быть комплексным, включающим в себя медицинское (клиническое и нейрофизиологическое) обследование и психолого-педагогическое обследование.

Медицинское обследованиедолжно включать участие врачей разных специальностей (педиатра, невропатолога, офтальмолога, отоларинголога, генетика, психиатра, а при необходимости и других), проведение рентгенологических и других специальных исследований.
Нейрофизиологическое обследованиедолжно состоять из электроэнцефалографии (ЭЭГ) и исследования зрения и слуха ребенка методом стволовых и корковых вызванных потенциалов. Это объективные методы исследования, при которых не требуется активное участие ребенка.

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА

После того как установлен медицинский диагноз, выявлены нарушенные функции, степень их поражения, назначено необходимое медикаментозное лечение и подобраны средства аппаратной коррекции (например, очки, слуховые аппараты, ортопедические приспособления), приходит время диагностики собственно развития, его характера, особенностей, факторов, влияющих на него в наибольшей степени в данный момент времени, и т. д. В диагностике развития также принимают участие разные специалисты: психологи, педагоги и врач, занимающийся проблемами развития (чаще всего невропатолог, психоневролог или педиатр).

Психолого-педагогическое обследованиекак при первичном приеме, так и при продолжительном наблюдении (наблюдении в динамике) должно включать исследование особенностей двигательной, сенсорной, познавательной и личностной сфер ребенка, возможностей общения и уровня владения навыками самообслуживания. В большинстве случаев в психологической диагностике детей с врожденными множественными нарушениями нельзя применить традиционные диагностические методики и тесты. В этих случаях огромное значение имеют наблюдения за особенностями поведения и общения ребенка с окружающими (в том числе в привычной для ребенка домашней обстановке) и анализ видеоматериалов об этом. При обследовании в диагностическом центре принято внимательно следить за особенностями реакции ребенка на новое помещение, наблюдать характер контактов ребенка с близкими взрослыми и с незнакомыми людьми. Особенно важно определить степень его активности и заинтересованности в общении, выявить индивидуальные пути и средства общения, его чувствительность к воздействиям партнера и способность отвечать на них тем или иным образом.
Требуется тщательно описывать двигательные особенности ребенка, его способы передвижения в пространстве, привычные позы и действия, те движения (в том числе предлагаемые взрослым), которые доставляют ему наибольшую радость.
При обследовании сенсорной сферы необходимо отметить степень и особенности использования ребенком зрения, слуха, осязания, обоняния при знакомстве с новыми предметами и ориентировке в пространстве. Необходимо иметь в виду, что ребенок со сложными сенсорными нарушениями для знакомства с окружающим миром может использовать не только и не столько руки, сколько другие части тела, например подошвы ног, спину, разные части лица, язык.
При определении уровня развития предметной деятельности следует внимательно наблюдать и описывать различные виды действий с предметами. Более высокими по уровню считаются действия с предметами, учитывающими их общепринятое культурное значение. В действиях ребенка с предметами и игрушками нужно отмечать его интерес, настойчивость, эмоциональную вовлеченность в деятельность, степень принятия помощи и поддержки взрослого, способность к подражанию.
Психолог вместе с врачом, нейрофизиологом и педагогом суммирует данные и дополняет ими историю развития ребенка, полученную из медицинских документов, беседы с членами его семьи. В случае приобретенных сенсорных и других нарушений при сборе анамнеза уделяют особое внимание описанию состояния ребенка до заболевания, приведшего к сложному нарушению психического развития. По характеру и скорости восстановления через сохранные органы чувств нарушенных контактов со средой у ребенка с приобретенной потерей зрения и слуха можно судить о перспективах его развития.
Задачей комплексного диагностического обследования ребенка с множественными нарушениями является подробное описание его физического, соматического и психического состояния на момент обследования и разработка психолого-педагогических рекомендаций по обучению и воспитанию. Решить же вопрос о потенциальных возможностях развития ребенка с множественными поражениями и сложными нарушениями можно только в процессе его воспитания и обучения в течение достаточно длительного времени, примерно в течение года.

Ребенок со сложными нарушениями развития нуждается в двух видах поддержки: в семейном воспитании и специальном обучении. Прежде всего ему необходима семья со всем спектром отношений, где он в наибольшей степени может почувствовать любовь и заботу окружающих. Через определенное время появляется необходимость введения ребенка в ситуацию сотрудничества со специалистами. Но семейная ситуация остается главной, определяющей все дальнейшие успехи в обучении, поскольку только благодаря тому, что ребенок любим и счастлив в семье, учитель может добиться максимальных успехов.
Семья, в которой растет ребенок со сложными нарушениями, испытывает большие трудности и сама нуждается в поддержке специалистов и других подобных семей. Родителям трудно наладить общение с детьми, потому что все, что «обычно идет непосредственно и автоматически со здоровым ребенком, здесь не проходит».

Дети оказываются более готовыми к взаимодействию, чем их родители, но они предлагают те способы общения, которые не понимаются их близкими. Вместе с тем именно родители лучше любого специалиста способны увидеть тончайшие нюансы в поведении детей, почувствовать их. Важно помочь родителям осознать и развить эту способность.
В течение ряда лет нами велась надомная работа с семьями, имеющими детей со сложными нарушениями. Основные свои задачи мы видели в следующем:
в создании в семье «пространства развития» ребенка, включающего в себя организацию определенной внешней среды, адекватной возрасту каждого ребенка, способной изменяться в связи с его растущими запросами;
в поддержке и создании подвижного и восприимчивого душевного качества взрослых членов семьи, вступающих в диалог с ребенком.
Мы исходили из того, что законы психического развития и становления личности являются общими для каждого возрастного этапа и не диктуются характером нарушений. При этом конкретные методы работы подбирались в связи с запросами каждого ребенка и с необходимостью разобраться в тех реальных трудностях, с которыми сталкивается малыш с сенсорными, моторными, эмоциональными нарушениями.

Мы не ставили перед собой задачу научить родителей конкретным приемам общения с ребенком, считая их более компетентными в этом. Главным для нас было помочь родителям «прорваться» через собственную боль навстречу запросам ребенка, услышать его, получить радость от общения с ним.
В ходе работы психолог становился на определенное время посредником между родителями и ребенком, предоставляя маме возможность временно со стороны взглянуть на то, как может строиться и разворачиваться взаимодействие с ее малышом у чужого человека. Чужого человека — специалиста, который менее, чем мама, чувствителен к особенностям ребенка, но более открыт и спокоен для диалога с ним. Эта открытость предполагает восприимчивость взрослого к изменению состояния ребенка, его переживаний и умение в соответствии с этим перестроить характер взаимодействия. Не менее важным является выдерживание взрослым пауз, позволяющих ребенку самому отреагировать на действие взрослого, а также его готовность поддержать контакт на языке, предложенном самим малышом.
Работа с ребенком с тяжелыми нарушениями развития основывается на существовании в каждом ребенке исходных человеческих потребностей: в телесном контакте, общении и познании. Задача взрослого — найти адекватные способы для их проявления и развития.
В своей работе мы активно использовали фольклор, музыку и пение как сопровождение упражнений. Яркие образы и отсутствие жестких ритмов, явная связь между характером движения и произносимым простым словом важны не только для ребенка, но и для взрослого, вступающего с ним во взаимодействие, поскольку позволяют выстроить дыхание, изменить характер собственных движений, пережить диалог с ребенком с юмором и радостью.

ЭТАПЫ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ СЕМЬИ, ИМЕЮЩЕЙ РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМИ
МНОЖЕСТВЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

На первом, ознакомительном этапе специалист должен «войти» в семью, преодолеть собственное напряжение в связи с вторжением в чужое жизненное пространство, наблюдать и описывать поведение ребенка и его взаимодействие со взрослыми, определить основные направления работы и предложить родителям определенную программу действий.
Начиная знакомство с семьей больного ребенка, нужно быть готовым наблюдать определенный симбиоз матери и ребенка. Ребенок раннего, а иногда и дошкольного возраста с врожденными множественными нарушениями развития часто бывает не отделен от матери, подобно младенцу. Бóльшую часть времени он обычно проводит на руках взрослого или в кроватке, его кормят из соски или протертой пищей. Все его желания предугадываются матерью, и он чаще всего достаточно долго не имеет никакого шанса проявить себя.
Появление чужого человека в семье, берущего роль воспитателя больного ребенка на себя на некоторое время, раздвигает сложившееся единое жизненное пространство мамы и малыша, делает маму наблюдателем. Эта новая роль матери может провоцировать самые разные реакции на действия специалиста — от благодарности до раздражения и агрессии. Ребенок же получает возможность высказаться. Для этого психолог использует «педагогику пауз», во время которых он ждет реакции ребенка (пальчиковые игры, катание и прыганье на мяче и пр.). Если ребенку занятие нравится, он старается выразить это продолжением совместного действия или голосовыми реакциями. Очень хорошим приемом выстраивания общения с ребенком является также подражание всем его движениям и звукам.
На втором, организационном этапе психолог или педагог проводит регулярные занятия с ребенком, пытаясь установить связь малыша с окружающим миром, всегда идя навстречу любым проявлениям его желаний, поддерживая минимальную его активность и отвечая ему всеми доступными способами: вербально, то есть с помощью речи (устным словом и пением), и невербально (звуками, прикосновением и движением). Основными направлениями работы с ребенком могут быть следующие:
развитие сферы движений;
развитие и укрепление чувства равновесия, позволяющего выстроить вертикаль собственного тела и фронтальное положение по отношению к миру людей и предметов;
развитие тактильного чувства и становление осязания;
овладение пространством собственного тела;
ориентация в помещении квартиры;
введение распорядка дня и недели как постоянства смены одних жизненных ситуаций другими (ритм жизни ребенка).
На этом этапе специалист или группа специалистов старается фиксировать с помощью фото- или видеосъемки внимание родителей на характере взаимодействия ребенка и нового взрослого, на том, как ребенок «вслушивается» в действия взрослого, как отвечает на них самостоятельно. Он старается поставить родителей в позицию отстраненных наблюдателей за своим взаимодействием с ребенком, показать новые возможности ребенка. Длительная работа с детьми позволяет выделить наиболее значимые для каждого ребенка ситуации взаимодействия.
Для одного ребенка это мир тактильных ощущений, с помощью которых он может подолгу изучать новые предметы (проводя предметом по лицу, волосам, животу и спине) или узнает человека (берет его руки в свои и тянет к своей спине или голове, инициируя их поглаживание). Для другого ребенка это мир гармонии звуков музыки или песен (слушая специально адаптированную для малышей классическую музыку, ребенок начинает раскачиваться или отталкиваться ногами от пола в такт мелодии), которые он охотно и с удовольствием слушает и выражает беспокойство при их прекращении. Для третьего — это радость движений: когда взрослый подтягивает ребенка за ручки и помогает ему залезть на свое тело, переворачивает его в воздухе, раскачивает и трясет в такт песенке на коленях.
Определение наиболее привлекательных для ребенка ситуаций совместных со взрослым действий позволяет особым образом планировать и выстраивать систему индивидуальных занятий с малышом. На этом этапе члены семьи должны активно подключаться к работе психолога (педагога), предлагать свои решения в сложных ситуациях и новые упражнения, подхватываемые ребенком. Мамы начинают интересоваться успехами других таких же детей и их родителей, ищут реализации себя вне дома. У них появляется некоторое ощущение свободы по отношению к ребенку, который еще совсем недавно вызывал чувство бесконечной боли, казался ненужным и бесперспективным.
На третьем, переходном этапе специалист должен постепенно «выходить» из собственного диалога с ребенком, становиться сторонним наблюдателем, предоставляя инициативу самому ребенку и членам его семьи, пытаться заменить свои визиты в семью на визиты ребенка и родителей в ПМСЦ, где можно организовать с ребенком сначала индивидуальные, а затем и групповые занятия, подготавливая малыша к будущему возможному воспитанию в специальном дошкольном образовательном учреждении.
Родители, которые принимают ребенка таким, как он есть, и внимательно следят за его реакциями, радуясь любым активным и самостоятельным действиям ребенка, как правило, добиваются больших успехов.

Решающим моментом во всех известных нам случаях успешного развития слепоглухих детей являлось именно чуткое и творческое отношение родителей к ребенку, благодаря которому удавалось пройти начальный уровень воспитания ребенка в семье до поступления его в школу.
Осуществляя сопровождение ребенка с тяжелыми и множественными врожденными нарушениями развития, специалист (врач, психолог, педагог) должен очень внимательно отнестись к своему собственному внутреннему состоянию, быть готовым стать соучастником самых драматических событий, разворачивающихся в семье этого ребенка, настроить себя на самое чуткое отношение ко всем проявлениям индивидуальности ребенка, на готовность к диалогу с ребенком, неспособным выразить себя и услышать других привычными для всех способами.
Ставя перед собой задачу разглядеть подлинные возможности ребенка с множественными нарушениями, особенности его индивидуальности, специалисты должны определить свои внутренние проблемы, а именно:
необходимость преодоления эмоциональной вовлеченности в страдания как родителей, так и самого ребенка;
формирование подвижных границ собственного личного пространства по отношению к больному ребенку и членам его семьи (от очень определенного дистанцирования на первом этапе через «сужение» дистанции на втором этапе к восстановлению «прежних границ» на третьем);
необходимость на ходу перестраивать программу занятий в связи с меняющимся состоянием ребенка, с его готовностью или нежеланием продолжения действия, с изменившейся семейной ситуацией и пр.;
принятие традиций и установок каждой семьи, необходимое для совместной работы с ребенком, общения на доступном семье уровне понимания;
принятие и преодоление своей неспособности ответить на внутренний вопрос родителей: «Как сделать так, чтобы ребенок услышал, увидел и заговорил?»

Несмотря на то что дети со сложными нарушениями развития очень разные, начальные этапы коррекционной работы требуют решения одних и тех же задач и соответственно единых подходов. Важнейшая задача — это налаживание общения ребенка и взрослого, активного с обеих сторон и на языке, доступном ребенку. Для малыша, особенно с сенсорными нарушениями, это в первую очередь язык тела. Новорожденный младенец еще не способен воспринимать сложные зрительные и слуховые образы, но он хорошо воспринимает прикосновения, изменения положения тела в пространстве, запахи, ему приятны движения, производимые не только им самим, но и взрослым, например, в процессе пассивной гимнастики. Ребенку со сложным нарушением развития это также доступно. Такое взаимодействие, доставляя удовольствие малышу, не только стимулирует его интерес к общению, но и повышает его двигательную и исследовательскую активность в отношении окружающего мира, что чрезвычайно важно для всего дальнейшего развития.

ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВЫХ ТЕЛЕСНЫХ
ОЩУЩЕНИЙ КАК ОСНОВЫ
ЭМОЦИОНАЛЬНОГО КОНТАКТА
РЕБЕНКА СО ВЗРОСЛЫМ.
РАЗВИТИЕ ТАКТИЛЬНОГО ЧУВСТВА

Как правило, у недоношенных детей, длительно пребывавших в отделении интенсивной терапии, тактильное чувство и вообще телесные чувства грубо повреждены и нуждаются в дальнейшем восстановлении. Многие дети с врожденными сложными дефектами были в реанимации, перенесли тяжелое лечение и операции под общим наркозом. С рождения они часто получали курсы интенсивной физиотерапии и инъекций, болезненный массаж. Перенесенные заболевания ушей, операции на глазах, неудачные попытки раннего слухопротезирования также не могли способствовать комфортному ощущению себя и окружающего. Болезненные телесные ощущения могут преследовать их долгое время, накладывая тяжелый отпечаток на все контакты с окружающим миром.
Воспитание тактильного чувства и формирование здоровых телесных ощущений у ребенка — это первое, на что обращает внимание специалист, наблюдая за контактами матери и ребенка. Удобная для матери и комфортная для ребенка поза при его кормлении (даже искусственном) — важное условие для формирования эмоционального контакта между ребенком и матерью. У здорового ребенка уже на втором месяце жизни возникает реакция оживления на лицо матери. Поврежденность (дефектность) зрения или нарушение движений иногда делает невозможным полноценный зрительный контакт ребенка с матерью, но практически всегда остается возможность телесного или осязательного контакта. Ребенок может чувствовать тепло рук матери, запах молока. Очень важно, чтобы и мать и ребенок были во время кормления спокойны и расслабленны. Мама не должна расстраиваться, что малыш плохо сосет грудь — ребенок с множественными врожденными нарушениями более слаб и имеет право отставать в весе от ровесников. Если нервничает мать во время кормления, то обязательно плохо и ребенку. Поэтому так важно помочь ей сохранить душевное равновесие для таких важных моментов первого общения.
Очень часто дети с врожденными нарушениями выглядят пассивными, равнодушными, никак не реагируют на происходящее вокруг них или их реакция связана только с их собственным внутренним состоянием. Важно попытаться преодолеть эту пассивность. Лаская малыша, спокойно лежащего на коленях, мама особенно внимательно должна отнестись к тем своим действиям, которые особенно приятны ребенку, и повторять их снова и снова. Можно не только целовать и гладить ребенка, но и дуть на его лицо, осторожно тянуть за ручки и ножки, растирать пальчики, щекотать. Замечательно, если ребенок начинает привыкать к этим действиям и, замирая, ждать их или выражать плачем свое недовольство при их отсутствии.

Для слишком спокойного, безразличного малыша хорошо, если он начинает успокаиваться при укачивании на руках и плакать, когда его кладут в кроватку. Ношение ребенка на руках — часто единственная возможность для него ощутить чувство защищенности и комфорта, почувствовать всем телом движение тела взрослого, приспособиться к его движениям, двигаться вместе с ним. Ношение ребенка на руках, укачивание, поглаживание и целование необыкновенно полезны каждому младенцу со сложными нарушениями. Особенно полезно и даже показано укачивание на руках для больного ребенка.
Другим известным способом доставить младенцу удовольствие является теплая ванна. Это не только необходимое средство ухода за младенцем, но и верный способ его успокоить. Тепло воды, яркие блики света на воде и стенах, приятные запахи — все это привлекает внимание ребенка. Купание ребенка также очень хорошая возможность для развития его движений. После купания вполне естественны занятия по развитию тактильного чувства (растирание, например), которое необыкновенно важно для развития чувства собственного тела и в будущем для овладения своим телом. После ванны хорошо использовать лечебные эфирные масла, согревающие и имеющие приятные успокаивающие или пробуждающие ароматы.
При укладывании малыша спать чрезвычайно важно и полезно еще и петь ему колыбельные песни, даже если он плохо или совсем не слышит. Слова колыбельной имеют чудесное действие, они важны не только для ребенка, но и для матери. При пении знакомых с детства фраз она опирается на воспоминания из собственного детства, детства своих родителей, бабушек и дедушек. Песня успокаивает малыша и придает матери силу и уверенность.

В народной колыбельной разворачивалась перспектива жизни ребенка, его становление. В ней намечались основные вехи будущей жизни малыша (обучение, работа, замужество или женитьба), задавались нравственные ориентиры. Индивидуальность матери, отношение к младенцу выражались как в словах (в колыбельной всегда произносилось имя ребенка), так и в мелодии, ритме (обычно определяемый частотой ее дыхания), движении. Укачивание ребенка перед сном было принято в культуре, а если малыш был беспокойным, крикливым, оно сопровождалось поглаживанием, прикосновением к лобику.
Нахождение на руках у матери так же важно в состоянии бодрствования. Важно потому, что ребенку комфортно рядом с матерью, он еще зависим от нее, не отделен от нее окончательно. Уже во время беременности мать может создать ситуацию безопасности для ребенка, сознательно выстраивать различные способы своего общения с ним, а также общение отца с еще не родившимся ребенком.
Качество коммуникации матери и отца с малышом до его появления на свет влияет на будущую устойчивость человека к стрессам и способность преодолевать жизненные затруднения. В первые дни жизни малыша тело матери, ее ритмы — дыхание, сердцебиение, ее вкусы уже знакомы ребенку. Особое значение приобретает то, как мать держит ребенка на руках. Удобное и долгое нахождение на руках у матери придает ребенку уверенность в благожелательности мира и позволяет быстро развиваться эмоционально.
Сегодня не вызывает сомнения положительная роль укачивания и ритмичного поглаживания младенцев, их особая важность при выхаживании недоношенных.

Доказано, что стимуляция вестибулярного аппарата укачиванием благотворно влияет на их здоровье, уменьшая вероятность остановки дыхания и возникновения синдрома внезапной детской смерти. А ритмичное поглаживание крохотных недоношенных младенцев, находящихся в «инкубаторах», помогает регулировать их дыхание и другие физиологические потребности, сокращая сроки пребывания младенца в стационаре.
В более старшем возрасте важно развивать более точные тактильные ощущения.

Этой цели хорошо служат известные всем игры с младенцами, такие, как «Сорока-ворона», «Идет коза рогатая» и др. А еще чуть позже к ним присоединяются разнообразные пальчиковые игры, выполняющиеся сначала взрослым, который берет в свои руки ручки малыша и действует его пальчиками и ладошками. Одной из задач подобных упражнений является получение ребенком удовольствия от совместных движений со взрослым в определенном ритме.
Приводимые в Приложении 1 упражнения рассматриваются нами как наглядные примеры ежедневной работы мамы с ребенком. Они могут использоваться только как отправные точки для самостоятельного поиска матерью различных способов диалога с ребенком. Помогая ребенку почувствовать ритмы дня, недели, месяца, мы вводим новые упражнения или изменяем отдельные элементы уже знакомых игр постепенно. При этом важно оставлять упражнения неизменными в течение определенного времени (недели или месяца). Каждое из упражнений повторяется несколько раз (если оно нравится ребенку). Между упражнениями необходимо соблюдать паузу, в течение которой ребенок может показать голосом, движением, эмоциональным проявлением свое отношение к повторению этого упражнения (начиная или не начиная двигаться в такт песенке или протягивая или отодвигая ладошку и т. д.). Каждое движение выполняется медленно, уверенно и обязательно сопровождается речью. Ритм движений и пения должен быть нежестким. Он должен быть связан с индивидуальными особенностями дыхания матери, некоторые звуки могут специально тянуться.

РАЗВИТИЕ ДВИЖЕНИЙ

Очень важно, чтобы двигательные навыки малыша развивались с возможно меньшим отставанием. Здоровый ребенок очень подвижен и постоянно сам меняет положение тела. За ребенка со сложным врожденным нарушением это должен делать взрослый. Необходимо следить, чтобы ребенок не находился в одной позе длительное время, постоянно менять его положение в кроватке или на руках по отношению к источнику света или звуков. Во время занятий основное внимание уделяется приобретению как сенсорного, так и двигательного телесного опыта.

С этой целью в занятия включаются различные телесные игры, элементы массажа и гимнастики, сопровождаемые ритмически организованной речью (стишками, потешками, песенками). Ритмичная речь задает ритм движениям, делает их более организованными, узнаваемыми для ребенка и, как следствие, более приятными, предсказуемыми и легче запоминающимися. В этих играх полезно учить ребенка сохранять равновесие на руках у взрослого, передвигаться по телу взрослого, перелезать через препятствия, сидеть на коленях взрослого в разных позах и т. д. Полезно носить ребенка на руках, удерживая на теле взрослого спереди или на спине лицом вперед с помощью специальных приспособлений для ношения грудных детей. При этом ребенок может ощущать всем телом движения тела взрослого при ходьбе и ощущать движения его рук при разных видах деятельности.
В ходе занятий с ребенком следует:

учитывать конкретное состояние ребенка в данный момент времени и перестраивать в соответствии с этим план занятий;

прислушиваться к темпу и ритму действий самого ребенка и приспосабливать к ним действия взрослого;

чередовать периоды активного воздействия на ребенка с паузами, во время которых взрослый может ожидать от ребенка ответа на свои действия;

наблюдать за свободным поведением ребенка в начале занятия и чередовать собственные интенсивные, стимулирующие действия с наблюдением за свободным поведением ребенка;

прекращать занятия при усталости или излишнем возбуждении ребенка.

Очень важно, чтобы ребенок научился ползать и ползал свободно по полу квартиры, осваивая ее нижнее пространство. Плохо видящие дети иногда предпочитают ползать задом наперед, подставляя навстречу новым препятствиям ступни ног.
Чаще всего ребенок со сложным нарушением развития научается ходить с заметным отставанием от здоровых детей. Если это запаздывание не связано с определенными двигательными нарушениями, оно иногда объясняется излишней осторожностью и недоверием взрослых к возможностям малыша.

Нужно учить ребенка ходить, как только он начал хорошо стоять с поддержкой. Хорошим способом помочь ему может стать своеобразное совместное хождение, когда ступни ребенка стоят на ступнях взрослого, стоящего сзади и держащего малыша за ручки. Ребенок может учиться ходить, двигая какой-то предмет перед собой и держась при этом за платье матери или за веревочку. Ребенок с плохим зрением должен ходить, проводя рукой вдоль предметов, расположенных по ходу движения.
Начиная ходить самостоятельно, ребенок учится осваивать верхние «этажи» окружающего его пространства. Поэтому родителям важно обеспечить постоянство и безопасность окружающих предметов в доме.

В этот период возможна организация с ребенком специальных игр-занятий на развитие движений. Эти игры должны приносить ребенку радость движения, способствовать развитию его эмоционального контакта со взрослым. Можно бегать с ребенком по комнате, держа его за руку или за веревочку; учить перелезать через препятствия на полу и подлезать под низко протянутой ленточкой; ползти на свет фонарика под составленными в ряд стульями или в специально построенном туннеле; с помощью взрослого залезать на скамеечку и спрыгивать с нее; прыгать на пружинном матрасе или диване; съезжать с наклонной горки и залезать на нее; качаться на качелях; залезать на плечи взрослого и кататься на нем; играть с водой во время купания, наливая ее себе на ручки и ножки, переливая из одного сосуда в другой, и т. п.

РАЗВИТИЕ ЗРИТЕЛЬНОГО
И СЛУХОВОГО ВОСПРИЯТИЯ

Велико значение световой и звуковой стимуляции для развития ребенка. Очень важно внимание к звукам, которые произносит сам ребенок, прислушиваясь к ним, необходимо повторять их как можно более точно. Делая так, взрослый фиксирует внимание ребенка на этих звуках, стимулирует своеобразный диалог вокализаций ребенка и взрослого. Опыт обучения глухих и слепоглухих детей учит использовать и развивать вибрационную чувствительность детей: слушать звуки всем телом или рукой, положенной на горло (щеку или рот) поющего или говорящего взрослого; слушать музыку, положив руку на динамик радио (магнитофона) или корпус пианино; слушать удары палочки по барабану, топанье ног по полу и т. д.
Развивая слуховое внимание маленького ребенка, важно говорить с ним и петь ему песенки лицом к лицу, привлекать его внимание разными звуками погремушек, свистелок и сопелок, музыкальных игрушек, добиваться того, чтобы он искал знакомый источник звука, поворачиваясь к нему лицом и указывая пальцем, стимулировать постукивание предметом по разным поверхностям и по его собственному телу, бросание предмета на пол или в металлическую коробку с характерным шумом.
Важно помнить, что ребенку могут быть полезны всевозможные игры с различными источниками света (тянуться или ползти на свет фонарика, ловить на полу световые блики — «зайчики», надевать на голову или снимать с нее яркие куски ткани вблизи источника света, включать и выключать настольную лампу и т. д.). Для стимуляции хватания нужно подбирать яркие и блестящие предметы, приятные на ощупь, проводить ими около глаз ребенка, по его телу, вкладывать их в его руку и удерживать, чтобы потом выпустить и уронить.
В качестве игрушек полезно использовать медленно движущиеся или прыгающие яркие заводные предметы, за которыми ребенок может следить, ловить их руками (яркие мячики и машинки, которые можно поймать на полу; бутылочки и пузырьки с прозрачной или окрашенной водой, в которых плавают блестящие или цветные шарики и которые так интересно трясти перед источником света, например перед освещенным окном).

РАЗВИТИЕ ПРЕДМЕТНЫХ ДЕЙСТВИЙ

В умении действовать с предметами в соответствии с их общепринятым предназначением заключен смысл овладения культурными навыками. Освоению настоящего предметного действия предшествуют предметные манипуляции. Они бывают неспецифическими — когда ребенок действует со всеми предметами одинаково (стучит, бросает или лижет),

и специфическими — когда ребенок действует с каждым предметом по-разному, учитывая его физические свойства (гремит погремушкой, машет кусочком тряпки, стучит кубиком, надевает круги пирамидки на ручки или смотрит сквозь их отверстие и т. д.). Предметным психологи называют действие с предметом в соответствии с его культурным предназначением — когда ребенок тянет ложку в рот и облизывает ее, держит чашку за ручку и пытается из нее пить, катает машинку по полу, бросает мячик, стучит молотком и т. д.
Если не учить малыша действовать с предметами, у него может очень рано зафиксироваться интерес только к движениям собственной руки перед глазами, который перейдет вскоре в стереотипные движения, без конца повторяющиеся. Как только подобные повторяющиеся движения появились, нужно пробовать повторять их за ребенком, привлекая его внимание к своим действиям, постепенно модифицируя и наполняя предметным смыслом подобные действия (например, надевать на раскачивающуюся ручку браслеты и кольца, различные по материалу, размеру и весу; привязывать ленточки и звучащие при движении предметы).
Открывание и закрывание дверей, шкафов, коробок и кастрюль, выдвижение ящиков комода и вынимание лежащих там предметов — это те первые предметные действия, которые должен освоить каждый ребенок, активно познающий мир. Нужно только вовремя научить его не только разбрасывать, но и собирать упавшие предметы, ставить коробки и кастрюли на место и т. д. Предметами, с которыми обязательно должен научиться правильно действовать ребенок, являются обычно ложка и чашка. Как и все здоровые дети,

ребенок со сложным нарушением по возможности должен научиться есть самостоятельно ложкой и пить из чашки.
Развитие эмоционального контакта в подвижных играх с родителями делает более полноценным участие ребенка в бытовых действиях, выполняемых вместе с родителями. Специалист должен помочь родителям осознать важность строгой очередности повседневных бытовых действий ребенка и взрослого, осваивая которые ребенок должен готовиться к обучению навыкам самообслуживания. И это не такая простая задача для многих семей — осознать, что строгий порядок в доме необходим для воспитания бытовых действий ребенка.

РАЗВИТИЕ СРЕДСТВ ОБЩЕНИЯ

Самостоятельное передвижение по дому и освоение действий с предметами создают предпосылки для успешного познавательного развития ребенка. Организация интересных и увлекательных совместных действий ребенка со взрослым способствует развитию его общения. При развитии средств общения ребенка со сложными нарушениями необходимо уделять внимание использованию любых известных средств (крики, взгляды, лепетные слова, указательный жест и естественные жесты, изображающие действие с предметом, сами предметы и их изображения, устная и письменная речь).
Для того чтобы общение состоялось, необходимо желание общаться с другим человеком и поделиться с ним своим эмоциональным состоянием или попросить его о помощи. При этом для общения необходима ситуация некоторого непонимания, когда каждый имеет свое собственное представление о проблеме, в разрешении которой нуждается, и это непонимание требует уточнения и своеобразных переговоров. Необходимо добиваться возникновения у ребенка желания быть рядом с близким взрослым и просить помощи в осуществлении своих детских стремлений.

Например, нужно захотеть получить любимую игрушку, чтобы просить ее достать — криком или указательным жестом, знаком-жестом, обозначающим действие с этой игрушкой. Нужно сделать так, чтобы подобные желания ребенка не удовлетворялись немедленно, чтобы эту игрушку мог достать только взрослый и только после просьбы ребенка. Мало того, искусственно создавая мотивацию общения, взрослый может «не сразу понять ребенка» и предложить ему другую игрушку, постепенно уточняя желания ребенка. Когда ребенок хочет заниматься понравившимся ему делом, хорошо, если он обозначит его соответствующим действием (дотрагивается до рта — просит покушать или подпрыгивает на месте — просит прыгать вместе с ним и т. д.).
Даже при максимально ограниченной сенсорной сфере слепоглухого ребенка остаются условия для его психического развития. При сохранных познавательных возможностях и правильном отношении родителей слепоглухой ребенок способен к определенному спонтанному развитию. Показателем такого успешного развития будет появление общения между ребенком и его близкими с помощью естественных жестов. Благодаря взрослому ребенок постепенно усваивает очередность повседневных бытовых ситуаций (утренний туалет, завтрак, игры, обед, дневной сон, полдник, прогулка, ужин, вечерний туалет и подготовка ко сну и т. п.). Предмет или жест, изображающий действие с предметом, может стать сигналом для каждой такой значимой для ребенка бытовой ситуации. Самостоятельное освоение слепоглухим ребенком сначала отдельных действий, а затем и целого цикла действий внутри каждой бытовой или игровой ситуации позволяет сделать естественный жест знаком определенного предмета и действия с ним. Все это подготавливает замену естественного жеста условным знаком — жестом языка глухих, дактильным* (то есть побуквенным изображением с помощью ручной азбуки) или устным словом, а затем и письменной фразой (написанной большими буквами или рельефно-точечным шрифтом Брайля). Наш опыт показывает, что естественные жесты хорошо помогают справиться с задержкой развития устной речи у детей с нормальным слухом и слепотой, при умственной отсталости и т. п.

РАЗВИТИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И ИГРЫ

Наблюдения за развитием игры у детей со сложными сенсорными нарушениями показывают, что сюжетные игрушки сначала выступают у них как реальные предметы. Слепоглухой или слепой ребенок пытается сам улечься в кукольную кроватку или попить из маленькой чашечки после того, как действия с этими игрушками были продемонстрированы взрослым с помощью куклы. Посредством игрушек — уменьшенных копий

реальных бытовых предметов — происходит дальнейшее обобщение предметных действий с ними, своеобразное моделирование реальных бытовых ситуаций. В дошкольном возрасте кукла, как правило, не осознается такими детьми как копия человека, но ее вполне можно использовать как модель человека для совершенствования навыков правильного надевания различных частей одежды, застегивания и расстегивания застежек, причесывания, для изображения с ее помощью действий реальных людей и т. д.
Для будущего развития таких детей очень важно организовывать их наблюдение за действиями окружающих: за тем, как едят, пьют, одеваются и умываются мама, папа и др., как они причесываются, обуваются, складывают одежду и т. д. Эти наблюдения, осуществляемые посредством ощупывания и сопровождения своей рукой действий другого человека, крайне необходимы слепым от рождения детям, так как позволяют ориентироваться в том, чем заняты окружающие, подражать их самым интересным действиям. Они необходимы всем другим детям со сложными нарушениями, мир которых ограничен и очень труден для освоения. А без наблюдения за действиями других невозможна полноценная игра, подготавливающая ребенка к самостоятельной деятельности в будущем.