Незаконное производство аборта (ст. 123 УК РФ). 4 страница

Проведение экспертиз качества медицинской помощи в независимых медицинских экспертных учреждениях должно регламентироваться положением. При назначении экспертиз традиционными органами руководитель учреждения решает вопрос о наличии в штате компетентных специалистов, достаточного оборудования и т.д., назначает эксперта (экспертов), знакомит их с правами и обязанностями, предупреждает об ответственности, согласно процессуальным кодексам, заключает договоры на проведение экспертиз, либо мотивированно отказывается от проведения экспертизы. При назначении экспертиз третейскими судами, особенность заключается в учете регламента третейского суда, но основные функции остаются прежними и не должны противоречить духу процессуального законодательства. При запросах иных организаций обязанности определяются договором.

В настоящее время существует разночтение между пониманием термина судебно-медицинская экспертиза между юристами и медиками. В случае, когда в ходе досудебного или судебного следствия возникает необходимость в специальных познаниях в области медицины, компетентные органы назначают судебно-медицинскую экспертизу. В то же время, в медицине существует отдельная отрасль, именуемая судебной медициной. Назначение судебно-медицинских экспертиз в учреждениях, не являющихся государственными судебно-медицинскими, может привести к размыванию предмета судебной медицины. С другой стороны, назначающий экспертизу орган связан юридическим процессом и не может назначить независимую медицинскую экспертизу. Мы считаем, что может быть терминологически оправдано назначение судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи в независимые медико-экспертные учреждения. Назначение собственно независимой медицинской экспертизы возможно при наличии соответствующего регламента третейских судов.

Рассмотрим критерии, по которым осуществляется выбор эксперта. Анализ статей процессуальных кодексов позволяет выделить эти критерии:

1) это должно быть лицо, обладающее специальными знаниями для дачи заключения;

2) это лицо не является заинтересованным в исходе дела.

Нормы процессуального законодательства определяют обстоятельства, при наличии хотя бы одного из которых эксперт подлежит отводу:

1) лицо, кандидатура которого рассматривается в качестве эксперта, участвовало в предыдущем рассмотрении дела в качестве свидетеля, переводчика, представителя, секретаря судебного заседания;

2) лицо лично, прямо или косвенно, заинтересовано в исходе дела;

3) лицо находится или находилось в служебной или иной зависимости от сторон, других лиц, участвующих в деле, или их представителей;

4) лицо проводило ревизию, инспекцию, проверку и т.д., результаты которой послужили основанием к возбуждению данного дела;

5) в случае некомпетентности лица.

Отвод заявляется до начала рассмотрения дела по существу.

Результат назначения экспертизы отражается в процессуальном документе — определении (постановлении) о назначении судебной экспертизы. Данный документ формирует систему отношений, возникающих между органом (должностным лицом) и экспертом.

Эксперт — самостоятельный субъект процесса, обладающий определенным объемом прав и обязанностей. Его статус определяется рядом статей процессуального законодательства, причем на первое место вынесены обязанности эксперта, что подчеркивает подчиненность данного субъекта целям процесса.

Поскольку эксперт не имеет самостоятельного юридического интереса, его участие в процессе обусловлено только одной целью — дачей заключения по поставленным вопросам. Именно в связи с этой обязанностью эксперт и наделяется комплексом процессуальных прав. Данные права лишь обусловливают возможность эксперта провести исследование и представить его результат в надлежащей форме. Для выполнения своей процессуальной функции эксперт наделяется следующими правами:

1) знакомиться с материалами дела;

2) просить орган, назначивший экспертизу, о предоставлении ему дополнительных материалов;

3) воспользоваться услугами переводчика;

4) отказаться от дачи заключения, если представленные материалы недостаточны или он не обладает необходимыми знаниями для выполнения поставленной судом задачи;

5) получать вознаграждение за проведенное исследование и понесенные расходы.

Согласно ст. 17 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» эксперт также вправе:

1) ходатайствовать перед руководителем соответствующего государственного судебно-экспертного учреждения о привлечении к производству судебной экспертизы других экспертов;

2) делать подлежащие занесению в протокол следственного действия или судебного заседания заявления по поводу неправильного истолкования участниками процесса его заключения или показаний;

3) обжаловать в установленном законом порядке действия органа или лица, назначивших судебную экспертизу, если они нарушают права эксперта.

Процессуальные кодексы (УПК, ГПК) закрепляют следующие обязанности эксперта:

1) дать объективное заключение в установленной законом форме;

2) явиться по вызову органа, поручившего производство экспертизы, для ответа на задаваемые ему вопросы в целях дополнения и разъяснения заключения.

Тема 18. Организация контроля в сфере охраны здоровья. Правовое и экспертное значение медицинской документации.

18.1. Организация контроля в сфере охраны здоровья и информационные системы в сфере здравоохранения.

В Федеральном законе "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации"№ 323 конкретизируются уже существующие и вводятся новыепринципы охраны здоровья, усиливается ответственность органов государственной власти за ненадлежащее обеспечение охраны здоровья граждан и оказание медпомощи.

Медицинские организации несут ответственность за непредставление или за неполное или некачественное предоставление гражданам медицинских услуг, в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласно статьи 85 ФЗ № 323 контроль в сфере охраны здоровья включает в себя:

1) контроль качества и безопасности медицинской деятельности;

2) государственный контроль в сфере обращения лекарственных средств, осуществляемый в соответствии с законодательством Российской Федерации об обращении лекарственных средств;

3) государственный контроль при обращении медицинских изделий;

4) государственный санитарно-эпидемиологический надзор, осуществляемый в соответствии с законодательством Российской Федерации о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения.

В статье 88 того же закона прописано, что государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем:

1) проведения проверок соблюдения органами государственной власти Российской Федерации, органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, медицинскими организациями и фармацевтическими организациями прав граждан в сфере охраны здоровья;

2) осуществления лицензирования медицинской деятельности;

3) проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

4) проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;

5) проведения проверок соблюдения медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);

6) проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.

Ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья прописано в статье 9. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут в пределах своих полномочий ответственность за обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.

Кроме того, в данном законе четко прописаны порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (статья 89) и осуществление внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (статья 90).

Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации (статья 98). Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Обращение медицинских изделий, которое осуществляется на территории Российской Федерации, подлежит государственному контролю (статья 95).

Данный контроль за обращением медицинских изделий включает в себя контроль за техническими испытаниями, токсикологическими исследованиями, клиническими испытаниями, эффективностью, безопасностью, производством, изготовлением, реализацией, хранением, транспортировкой, ввозом на территорию Российской Федерации, вывозом с территории Российской Федерации медицинских изделий, за их монтажом, наладкой, применением, эксплуатацией, включая техническое обслуживание, ремонтом, применением, утилизацией или уничтожением.

Государственный контроль за обращением медицинских изделий осуществляется посредством:

1) проведения проверок соблюдения субъектами обращения медицинских изделий утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти правил в сфере обращения медицинских изделий;

2) выдачи разрешений на ввоз на территорию Российской Федерации медицинских изделий в целях их государственной регистрации;

3) проведения мониторинга безопасности медицинских изделий;

4) осуществления лицензирования производства и технического обслуживания медицинских изделий.

Медицинские изделия, находящиеся в обращении на территории Российской Федерации, подлежат мониторингу безопасности в целях выявления и предотвращения побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, нежелательных реакций при его применении, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий (статья 96).

Контролю подлежат также медицинские отходы (статья 49).

Медицинские отходы - все виды отходов, в том числе анатомические, патологоанатомические, биохимические, микробиологические и физиологические, образующиеся в процессе осуществления медицинской деятельности и фармацевтической деятельности, деятельности по производству лекарственных средств и медицинских изделий.

Медицинские отходы разделяются по степени их эпидемиологической, токсикологической, радиационной опасности, а также негативного воздействия на среду обитания в соответствии с критериями, устанавливаемыми Правительством Российской Федерации, на следующие классы:

1) класс "А" - эпидемиологически безопасные отходы, приближенные по составу к твердым бытовым отходам;

2) класс "Б" - эпидемиологически опасные отходы;

3) класс "В" - чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы;

4) класс "Г" - токсикологические опасные отходы, приближенные по составу к промышленным;

5) класс "Д" - радиоактивные отходы.

Экспертиза качества медицинской помощи регламентировано в статье 64 "Основ":

1. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

3. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Информационные системы в сфере здравоохранения отражены в статье 91 "Основ":

1. В информационных системах в сфере здравоохранения осуществляются сбор, хранение, обработка и предоставление информации об органах, организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и об осуществляемой ими медицинской деятельности (далее - информационные системы) на основании представляемых ими первичных данных о медицинской деятельности.

2. Операторами информационных систем являются уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, уполномоченные органы государственной власти субъектов Российской Федерации, организации, назначенные указанными органами, а также органы управления Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в части, касающейся персонифицированного учета в системе обязательного медицинского страхования.

Ведение персонифицированного учета при осуществлении медицинской деятельности прописано в статье 92 "Основ":

1. Персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности (далее - персонифицированный учет) - обработка персональных данных о лицах, которые участвуют в оказании медицинских услуг, и о лицах, которым оказываются медицинские услуги.

2. В целях осуществления персонифицированного учета операторы информационных систем получают информацию от органов и организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и иных организаций в рамках информационного взаимодействия в соответствии Федеральным законом.

18.2. Правовое и экспертное значение медицинской документации.

При расследовании преступлений против жизни и здоровья человека важным источником доказательств могут быть документы, составленные врачом, наблюдавшим больного или оказывающим ему первую помощью.

На основании записей в истории болезни или ином медицинском документе устанавливаются вид и особенности повреждений, орудия, которым они нанесены, давность причинения, выявляются признаки, характерные для искусственного происхождения заболевания, выясняются методы лечения и целесообразность их применения в конкретном случае, своевременность и полнота оказания медицинской помощи и т. д.

Существенным может быть значение медицинских документов и при рассмотрении судами некоторых гражданских дел, когда требуется установить состояние здоровья истца или ответчика, степень утраты трудоспособности, сделать выводы о бывшем опьянении и др.

Медицинская документация—это система, учетно-отчетных документов, предназначенных для записи и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и групп населения, объем, содержание и качество оказываемой медицинской помощи, а также деятельность лечебно-профилактических учреждений.

Согласно ст. 2 ФЗ "Об информации, информатизации и защите информации"[25] под документированной информацией (документом)понимается зафиксированная на материальном носителе информация с реквизитами, позволяющими ее идентифицировать.

Согласно ст. 1 этого закона, под документомпонимают материальный носитель с зафиксированной на нем информацией в виде текста, звукозаписи (фонограммы), изображения или их сочетания, предназначенный для передачи во времени и пространстве в целях общественного использования и хранения.

Представляется возможным выделитьследующие признаки документа: наличие материального носителя информации; идентифицируемость зафиксированных на носителе сведений; возможность изменения форм закрепления информации (способность представления на различных носителях без угрозы утраты своего содержания и реквизитов, т.е. возможность копирования информации).

Медицинские документы — разновидность документов. Помимо общих требований к информации и информационным ресурсам, сформулированных законодателем, действуют ведомственные нормы и правила.

Например, в сфере здравоохранения к ним можно отнести: Приказ Минздрава РФ от 30 декабря 2002 г. № 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации"; Приказ Минздрава РФ от 14 февраля 1997 г. № 46 "О внедрении "Талона амбулаторного пациента", Приказ МЗ РФ № 169 от 14 марта 2007 г. "Об утверждении учетной формы № 30-Л/У "Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств", Приказ МЗ РФ № 3063-Пр/07 от 9 октября 2007 г. "Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании медицинской деятельности" и др. акты.

Медицинская деятельность в настоящее время сопровождается значительным документооборотом. Различного рода справки, направления, заключения, эпикризы, выписки, истории болезни, амбулаторные карты — вот тот неполный перечень документов, которые циркулируют между больницами, поликлиниками, санаториями и другими организациями и учреждениями.

При возбуждении гражданского или уголовного дела в случае причинения вреда здоровью пациента, по факту смерти и иным основаниям, медицинская документация становится объектом пристального изучения компетентных должностных лиц.

С введением в стране страховой медицины, появлением частного сектора в здравоохранении, развитии предпринимательства получил дальнейшее развитие целый ряд издержек. Теперь практически за любым пациентом "идут деньги", большие или малые. Пациенты же определенного уровня жизни являются самыми желанными пациентами у медиков как государственного, так и частного сектора здравоохранения ("болезнь новых русских"). Поэтому нередко пациентам "обоснованно" назначаются новые обследования, ставятся новые диагнозы, часто прописываются дорогостоящие лекарственные средства.

Поэтому получили распространение так называемые "приписки". В России уже возбуждались судебные процессы из-за желания медицинских организаций и врачей увеличить стоимость услуг из-за расширения объема медицинских манипуляций и лабораторных исследований.

С учетом постепенного внедрения стандартов медицинской помощи в практику и контролем за обоснованностью медицинских манипуляций со стороны экспертов страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, врачам приходится "обосновывать" необходимость проводимых исследований и оказанных услуг за счет "утяжеления" имеющегося диагноза.

Медицинская документация исходит от различных субъектов, по различным основаниям, имеет определенную "нагрузку" и значимость. Часть из них может быть оценена как документ, другая — как письменное доказательство, но не как документ. Сегодня формальные требования установлены только к некоторым из медицинских документов (например, больничному листу). Действующий закон не содержит универсальных требований в отношении медицинских справок, выписок, заключений.

Еще одна проблема — дача справок, заключений, врачами от своего имени. Врач, у которого имеется диплом о высшем профессиональном образовании и документы, подтверждающие его специализацию, находясь в стенах учреждения, в котором он трудится или вне его пределов, дает письменное заключение по какому-либо вопросу, обычно в пределах его компетенции. Ситуация обыденная, однако это еще не означает, что она всегда является правомерной. Одно дело, когда в условиях трудового распорядка специалист осуществляет нормированную, подлежащую учету деятельность. Другое дело — если в рабочее или нерабочее время осуществляется выдача документов, заключений этим же врачом, но вне соответствующего учета и порядка, в так называемом "частном" порядке. В этой ситуации документ теряет всякую легитимность (хотя может быть заверен печатью учреждения, организации в общем порядке). Обусловлено данное обстоятельство нарушением требований, предъявляемых законом к такого рода деятельности (диплом, сертификат, лицензия на занятие определенным видом деятельности). Деятельность юридических и физических лиц с нарушением предъявляемых требований влечет за собой наступление административной или уголовной ответственности (при причинении вреда здоровью).

Следует также заметить, что даже простая консультация — это информационная услуга, следовательно, она, должна выполняться в строгом соответствии с требованиями закона и согласно действующему законодательству, всегда носит возмездный характер.

Представим, что врач занимается профессиональной деятельностью в организации, имеющей все необходимые документы. Означает ли это, что сведения, содержащиеся в справках, заключениях, амбулаторных картах, которые им заносятся, могут быть приняты органами следствия, судом иными компетентными органами и лицами. К сожалению, не всегда. Дело в том, что в погоне за пациентом, в стремлении расширить перечень платных медицинских услуг, руководители медицинских клиник, центров и частнопрактикующие врачи нередко выходят либо за пределы рода деятельности, на осуществление которого выдана лицензия, либо за пределы деятельности, предусмотренной сертификатом специалиста, его категории и т.п. Например, дерматовенерологи имеют право диагностики и лечения венерических заболеваний, но никак не урологи или гинекологи. Если же открыть практически любую газету и почитать объявления, то можно сделать вывод о том, что данные болезни не лечит только ленивый.

С целью реализации поставленных перед медицинской документацией целей и задач, необходимо придерживаться определенных правил. В журналах регистрации, амбулаторных и стационарных картах больных, протоколах операций, листах назначений и других медицинских документах следует отражать все действия по обследованию и лечению больных, имеющие значение для ведомственного, экспертного и правового анализа врачебных вмешательств в здоровье.

В них должно быть четко указано: наименование клиники и непосредственного исполнителя; разъяснение прав и обязанностей пациента с учетом профиля клиники и специфики заболевания; наличие (отсутствие) мотивированного согласия пациента на проведение диагностических, лечебных, профилактических и иных мероприятий медицинского характера; время поступления, обследования (особое внимание необходимо уделять точности и полноте описания имеющихся нарушений (повреждений) по всем органам и системам), проведения манипуляций; диагноз заболевания (согласно МКБ-10); лабораторные, инструментальные исследования (обоснование, результаты, интерпретация); каталог лечебных мероприятий (время, обоснование, исполнитель, предполагаемый результат и отклонения от него с указанием возможных причин); продолжительность диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий; прогноз заболевания и рекомендации.

В условиях государственного характера здравоохранения эта система является обязательной и универсальной, ибо только она осуществляет и обеспечивает количественный и качественный учет лечебно-диагностической и профилактической работы всех медицинских учреждений и позволяет проанализировать эту работу. Каждая форма медицинских документов едина для всей страны, вводится в действие Министерством здравоохранения.

Учетными медицинскими документами являются история болезни, медицинская карта амбулаторного больного, история развития ребенка и др., отчетными — карта профилактических прививок, обменная карта поликлиники, экстренное извещение и др.

Правильное и качественное оформление медицинской документации имеет существенное значение при составлении судебно-медицинского заключения по вопросам лечебной деятельности. При проведении экспертиз по врачебным делам медицинские документы зачастую являются единственным источником информации для членов экспертной комиссии. Первичная медицинская документация является основным объектом экспертного исследования дефектов оказания медицинской услуги и, следовательно, ключевым фактором в уголовном судопроизводстве по делам, связанным с оказанием медицинской помощи.

Медицинская документация используется как юридическое доказательство и анализируется именно с этой точки зрения. Пометки или подчеркивания, казавшиеся уместными во время регистрации, могут выглядеть при последующем пристальном изучении едва ли не подстрекательскими. В глазах судьи четкие, лаконичные записи заслуживают более благосклонной интерпретации, чем малоразборчивые каракули.

Медицинская документация предназначена, прежде всего, для учета, обобщения и анализа данных, собранных во время лечебно-диагностического процесса. Она состоит из учетных и отчетных форм государственной статистической документации. Ведение статических форм является обязательным для всех медицинских учреждений не зависимо от формы собственности и ведомственного подчинения, а также для частнопрактикующих медицинских специалистов-лицензиатов (за некоторым исключением).

В статье 97 "Основ" дано определение медицинской статистики: медицинская статистика - отрасль статистики, включающая в себя статистические данные о медицине, гигиене, здоровье населения, об использовании ресурсов здравоохранения, о деятельности медицинских организаций.

Порядок осуществления статистического наблюдения в сфере здравоохранения, формы статистического учета и отчетности в сфере здравоохранения, порядок их заполнения и сроки представления устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Официальная статистическая информация в сфере здравоохранения является общедоступной и размещается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в средствах массовой информации, в том числе в сети "Интернет".

Различают оперативную и статистическую медицинскую документацию. Оперативная медицинская документация предназначена для организации лечебного процесса, диспансеризации, систематического наблюдения за физическим состоянием отдельных групп пациентов, а также для осуществления санитарного и противоэпидемического обслуживания населения. Статистическая отчетная и учетная документация необходима для изучения состояния здоровья населения, а ее данные вносятся в специальные государственные регистры (реестры) статистического учета.

В настоящее время остаются актуальными вопросы совершенствования качества медицинской помощи населению, которые достаточно освещены в научно-популярной, учебно-методической литературе и по своей сути направлены на улучшение технических и технологических процессов лечебно-диагностических мероприятий. Лишь в отдельных случаях некоторые исследователи пытаются показать значимость медицинской документации при оценке качества оказания медицинской услуги, рассматривая отдельные аспекты этой проблемы.

Вместе с тем, анализ конфликтных ситуаций в медицинской практике показывает, что при их разрешении среди значимых факторов на одно из первых мест выдвигается первичная медицинская документация, ее качество и полнота.

Юридическая значимость медицинской документации, как доказательства по уголовному делу, заключается еще и в том, что она может быть подвергнута оценке не только на этапах предварительного следствия, но и при повторных рассмотрениях в суде и кассации.

Основное значение документации в доказательстве, удостоверении, подтверждении тех или иных фактов; в утверждении фактов, касающихся права, субъекта или объекта права; в достоверном и формализованном изложении тех или иных фактов.

Документы, обращающиеся по поводу здоровья, объединены тем, что все они отражают факты, касающиеся здоровья граждан, как защищаемого законом блага. Любой факт, подлежащий отражению в документе, формализующем отношения по поводу здоровья граждан, имеет юридическое значение.

Вместе с тем, документам, изначально не имеющим правового значения, может быть придано такое значение при вовлечении их в правовую процедуру, когда они, выступая доказательными фактами, позволяют вывести юридический факт[26].

Основополагающим документом, выражающим право в отношениях по поводу здоровья, является договор. Договор устанавливает относительное (договорное) правоотношение по поводу абсолютного права (здоровья). Договорной или внедоговорной характер отношению придает не наличие или отсутствие договора как документа, а закон. Отсутствие договора как документа в отношении, которое закон признает договорным, не делает такое отношение внедоговорным. Договор как документ не обозначает договорной характер отношений, а конкретизирует и детализирует объем и содержание договорных прав и обязанностей.