Понятие, предмет и методы медицинского права. 5 страница

Предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.

Оплата за медицинские услуги производится в учреждениях банков или в медицинском учреждении.

Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются медицинскими учреждениями с применением контрольно-кассовых машин.

При расчетах с населением без применения контрольно-кассовых машин медицинские учреждения должны использовать бланк, являющийся документом строгой отчетности, утвержденный в установленном порядке.

Медицинские учреждения обязаны выдать потребителю кассовый чек или копию бланка, подтверждающие прием наличных денег.

Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе требовать предоставления услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии и сертификата, о расчете стоимости оказанной услуги.

Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, обязаны:

- оплатить стоимость предоставляемой медицинской услуги;

- выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.

В соответствии с законодательством Российской Федерации медицинские учреждения несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя.

Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящими Правилами.

При несоблюдении медицинским учреждением обязательств по срокам исполнения услуг потребитель вправе по своему выбору:

- назначить новый срок оказания услуги;

- потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;

- потребовать исполнения услуги другим специалистом;

- расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.

Нарушение установленных договором сроков исполнения услуг должно сопровождаться выплатой потребителю неустойки в порядке и размере, определяемых Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей" или договором.

По соглашению (договору) сторон указанная неустойка может быть выплачена за счет уменьшения стоимости предоставленной медицинской услуги, предоставления потребителю дополнительных услуг без оплаты, возврата части ранее внесенного аванса.

Претензии и споры, возникшие между потребителем и медицинским учреждением, разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

За невыполнение предусмотренных Правил медицинское учреждение в установленном порядке может быть лишено лицензии или права предоставления населению платных медицинских услуг.

Медицинские учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения могут оказывать только определенные виды платной медицинской помощи:

1. Виды медицинской помощи, которые не являются обязательными для оказания на бесплатной для населения основе: виды медицинской помощи, которые отсутствуют в территориальной программе ОМС и не относятся к скорой медицинской помощи, к лечению социально значимых заболеваний, а также заболеваний, представляющих опасность для окружающих, не входят в целевые программы и перечни дорогостоящей специализированной медицинской помощи, финансируемой за счет средств государства.

2. Медицинская помощь лицам, не имеющим право на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с программой ОМС, целевыми программами и т.п. (например, гражданам других стран при отсутствии соответствующих межгосударственных соглашений).

3. Медицинская помощь по видам услуг сверх предусмотренных стандартами лечения.

4. Медицинская помощь по видам специализированной помощи, которые не являются обязательными для данного медицинского учреждения с учетом его специализации и уровня (например, эндоскопические операции, баротерапия, методы экстракорпоральной детоксикации и т.д., выполняемые на уровне районной больницы).

Критериями, на основании которых определяется уровень медицинской помощи, не обязательной для данного ЛПУ, выступают устав, в котором зафиксированы основные виды деятельности учреждения, а также соответствующие нормативные акты.

1. Медицинская помощь при создании улучшенных условий обслуживания, не связанных напрямую с лечебными мероприятиями (в том числе оказание помощи на дому, кроме случаев, когда пациент по состоянию здоровья и характеру заболевания не в состоянии посещать медицинское учреждение или когда помощь на дому предоставляется в рамках организации стационаров на дому; повышенная комфортность; дополнительное питание и т.д.).

При оказании платных услуг на основании улучшенных условий обслуживания, пациентам должна быть обеспечена возможность получения по этим видам услуг также и бесплатной медицинской помощи.

Другими словами, улучшенные условия обслуживания должны предоставляться дополнительно, а не взамен обычного порядка оказания помощи.

Более того, согласно ст. 16 Закона о защите прав потребителей запрещается обусловливать приобретение одних видов услуг приобретением иных услуг либо без согласия потребителя предоставлять дополнительные услуги, оказываемые за плату.

2. Оказание медицинских услуг вместо традиционно предусмотренных — альтернативными методами, обладающими дополнительными потребительными свойствами, но не обеспеченными финансированием в рамках программы ОМС или из бюджета (сложные методики лечения традиционных заболеваний, требующие дополнительных затрат — дорогостоящие методы обследования, эндоскопические методы лечения и т.д.). Сюда же можно отнести продление пребывания в стационаре по желанию пациента после завершения курса лечения вместо предполагаемого завершения лечения в амбулаторных условиях.

3. Услуги, лишь косвенно связанные с медицинской помощью (ритуальные услуги, пребывание в стационарах с целью обеспечения ухода, доставка лекарств на дом, транспортные услуги, прокат изделий медицинского назначения, выдача справок и дубликатов по запросам граждан в случаях, когда законом не предусмотрен обязательный характер выдачи справок, и т.д.).

Исключение во всех перечисленных выше случаях составляет оказание экстренной медицинской помощи, которая предоставляется бесплатно.

К важнейшим вопросам организации предоставления платныx услуг относится порядок установления цен (тарифов) на платные услуги, который имеет достаточно четкую правовую основу.

В РФ не предусмотрено государственное регулирование цен (тарифов), надбавок для всех хозяйствующих субъектов независимо от их организационно-правовых форм и ведомственной принадлежности в отношении медицинских услуг, за исключением протезно-ортопедических изделий, торговых надбавок к ценам на лекарственные средства и изделия медицинского назначения. Фактически это означает, что медицинские учреждения вправе самостоятельно решать вопрос об утверждении цен (тарифов) на оказываемые платные медицинские услуги.

6.2. Законность оказания и целесообразность сохранения платных услуг в бюджетных учреждениях здравоохранения.

Проблемы возможного запрета оказания платных услуг в бюджетных (государственных и муниципальных) учреждениях здравоохранения можно разделить на две части:

- законность оказания платных медицинских услуг в бюджетных учреждениях;

- целесообразность сохранения платных услуг в бюджетных учреждениях.

Что касается законности платных медицинских услуг в бюджетных учреждениях, то необходимо отметить, что в настоящее время существует достаточно серьезная "разрешительная" нормативная база, не оставляющая сомнений в том, что оказание платных медицинских услуг в бюджетных учреждениях не нарушает действующего законодательства:

1. Статья 41 Конституции: "1.каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Следует обратить внимание на то, что Конституция не гарантирует безусловную бесплатность медицинской помощи - речь идет о бесплатности лишь за счет и в пределах соответствующего источника финансирования.

2. Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 6 июня 2002 года № 115-О.

Конституционный Суд Российской Федерации не нашел оснований для принятия к рассмотрению заявления, включавшего пункт о незаконности оказания на платной основе медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения.

Конституционный Суд Российской Федерации указывает на то, что "…Возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в Российской Федерации свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (статья 8, часть 1; статья 34, часть 1 Конституции Российской Федерации) и производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров…"

3. Определение Верховного Суда Российской Федерации от 25 июля 2002 г. № КАС 02-373. Кассационная коллегия Верховного Суда Российской Федерации рассмотрела в открытом судебном заседании от 25 июля 2002 г. гражданского дела по жалобе Фуркалюка М.Ю. на Постановление Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 года № 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" в части, касающейся государственных и муниципальных медицинских учреждений (пункты 1,4,7 Правил) по кассационной жалобе Фуркалюка М.Ю. на решение Верховного Суда Российской Федерации от 18 апреля 2002 года, которым в удовлетворении заявленного требования отказано.

Таким образом, Верховный Суд Российской Федерации признал правомерным оказание платных услуг бюджетными учреждениями здравоохранения.

4. Ст. 50 Гражданского Кодекса Российской Федерации: "Некоммерческие организации могут осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям". Платные медицинские услуги в бюджетных учреждениях служат достижению целей, ради которых они созданы, и соответствуют этим целям в случае, если право на занятие предпринимательской деятельностью отражено в учредительных документах учреждения.

5. Для конкретизации порядка оказания платных медицинских услуг в закон впервые включена статья "Платные медицинские услуги" (Статья 84 "Основ"):

Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

6. Постановление Правительства Российской Федерации от 04.10.2012г. №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». В этом постановлении прямо оговариваются условия оказания платных медицинских услуг населению государственными и муниципальными медицинскими учреждениями.

Можно сформулировать несколько основных принципов, которые лежат в основе политики лечебно-профилактических учреждений в сфере оказания платных услуг:

- платные услуги должны предоставляться как дополнение к бесплатной помощи либо как альтернатива, а не как замещение бесплатной помощи платной;

- легальные формы оказания платных услуг способствуют соблюдению прав граждан на бесплатную медицинскую помощь путем легализации теневой оплаты и обеспечения дополнительного источника финансирования общественного здравоохранения;

- отсутствие оказания платных услуг или слабое их развитие в медицинском учреждении не могут служить гарантией соблюдения прав граждан на бесплатную помощь в условиях имеющегося финансирования;

- платные услуги могут оказываться во всех без исключения медицинских учреждениях (включая детские, психиатрические, фтизиатрические и др.).

Анализ действующих нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, регламентирующих условия и порядок предоставления учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг, позволил выделить следующие основания для оказания медицинских услуг за счет личных средств граждан:

- отсутствие определенных видов медицинской помощи в территориальной Программе государственных гарантий;

- инициатива пациента, в том числе при его желании получить медицинскую услугу за плату при возможности получения бесплатной помощи или при отсутствии медицинских показаний на проведение профилактических и/или лечебно-диагностических мероприятий;

- превышение объема лечебно-диагностических мероприятий, установленных стандартом медицинской помощи;

- перевыполнение медицинским учреждением объемов медицинской помощи, установленных заданием по реализации территориальной Программы государственных гарантий;

- анонимность предоставления медицинских услуг (за исключением медицинской помощи при ВИЧ-инфекции и СПИДе);

- направление на оказание профилактической и лечебно-диагностической помощи от ЛПУ частной системы здравоохранения;

- повышенный уровень сервисного обслуживания;

- отсутствие у пациента полиса обязательного медицинского страхования;

- отсутствие у пациента регистрации по месту жительства, определенного места жительства, гражданства Российской Федерации.

В перспективе предпринимательская деятельность (по крайней мере, в форме оказания платных услуг населению за наличный расчет) должна быть выведена за пределы бюджетных медицинских учреждений и сконцентрирована в учреждениях частного сектора. Другими словами, желательно, чтобы бюджетные учреждения вообще не занимались платными услугами - такое совмещение всегда чревато нарушениями (либо финансовыми, либо прав граждан на бесплатную медицинскую помощь).

Однако, во-первых, указанные предпосылки вовсе не обязательно выливаются в конкретные нарушения. Во-вторых, для того, чтобы вывести платные услуги из бюджетных учреждений, должны быть созданы необходимые условия, которые пока во многих случаях отсутствуют:

1) наличие достаточного количества территориально доступных частных медицинских клиник, обеспечивающих получение на альтернативной основе видов помощи, предоставляемых бюджетными учреждениями;

2) достаточный платежеспособный спрос населения на услуги частных клиник (цены на услуги которых, как правило, значительно выше, чем цены на платные услуги бюджетных учреждений). К тому же запрет на платные услуги в бюджетных учреждениях резко повысит нагрузку на частные клиники и резко взлетят цены;

3) возможность бюджетных медицинских учреждений нормально функционировать без "подпитки" за счет платных услуг.

К сожалению, пока ни одно из вышеуказанных условий не реализовано, и в ближайшей перспективе оказание платных услуг государственными учреждениями неизбежно. А раз так, то развитие платных услуг нужно рассматривать как осознанную неизбежность. При этом речь, конечно, идет о легальной форме оказания платных услуг.

Значительный объем финансирования медицинской помощи, входящей в Программу государственных гарантий, за счет личных средств граждан обусловлен недофинансированием государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, а также нечетким перечнем медицинским услуг, предоставляемых Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.