Понятие, предмет и методы медицинского права. 2 страница

Данный вид медицинской помощи подробно отражен в статье 33 "Основ":

1. Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

2. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях.

3. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

4. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

5. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

6. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

7. В целях оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме.

Статья 34 "Основ" посвящена оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи:

1. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

2. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

3. Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью.

Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете медицинскими организациями, перечень которых утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ. Направление граждан для оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется путем применения специализированной информационной системы.

Оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи отражено в статье 35 "Основ".

1. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения.

2. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

В "Основах" впервые дано определение понятия "медицинская эвакуация". При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья.

Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

В статье 36 основного закона, впервые дано официальное определение паллиативной медицинской помощи:

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

Данный вид помощи может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

Медико-социальная помощь включает в себя профилактическую, ле­чебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, выплату пособий по временной нетрудоспособности.

В статье 2 основного закона даны основные понятия, используемые Федеральном законе: здоровье; охрана здоровья граждан; медицинское вмешательство; медицинская услуга; медицинская помощь; лечащий врач; заболевание и т.д. (см. глоссарий).

В статье 48 "Основ…" даны определения понятиям "врачебная комиссии" и "консилиум врачей":

1. Врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей.

2. Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий.

3. Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

4. Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Основными принципами охраны здоровья согласно 4 статьи "Основ" являются:

1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

3) приоритет охраны здоровья детей;

4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

6) доступность и качество медицинской помощи;

7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

9) соблюдение врачебной тайны.

В основном законе (статья 30) большое внимание уделено профилактике инфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни у граждан начиная с детского возраста путем проведения мероприятий, направленных на информирование граждан о факторах риска для их здоровья, формирование мотивации к ведению здорового образа жизни и создание условий для ведения здорового образа жизни, в том числе для занятий физической культурой и спортом.

2.2. Основные отличия ФЗ № 323 от 21 ноября 2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" и Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1.

Федеральный закон№ 323 "Обосновах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", призван стать новым базовым законом для всей сферы здравоохранения. Его принятие сопровождали многочисленные споры, рассмотрение во втором чтении переносили несколько раз из-за огромного числа предложенных поправок. Только 78 из них предложил Совет Федерации. Всего их было больше двух сотен. Несмотря на это, при рассмотрении в третьем окончательном чтении закон пришлось вернуть во второе чтение, чтобы снова внести в него изменения. При этом на каждом этапе возникали сомнения, примут ли этот закон вообще. Данный фундаментальный закон № 323 "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации принят 21 ноября 2011 года и вступил в силу с 1 января 2012 года.

Закон определяет правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан; права и обязанности человека и гражданина в сфере здравоохранения и гарантии реализации этих прав; полномочия и ответственность федеральных, региональных и местных органов власти России в сфере охраны здоровья граждан; права и обязанности медицинских организаций при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан, а также права и обязанности медицинских и фармацевтических работников. Из-за его важности и значимости многие авторы называют этот закон "Медицинской конституцией".

Потребность в новом законе авторы объяснили тем, что прежние основы приняли еще в 1993 году, и с тех пор изменилась и экономика, и разграничение полномочий между органами власти. Также на принятие нового закона повлияли появившиеся в сфере здравоохранения противоречащие друг другу нормативно-правовые акты. В итоге было принято решение свести все в один документ.

Новый ФЗ впервые закрепил принцип "Здоровье - забота и ответственность не только врача, но и самого человека, и его работодателя".

Новый закон гарантирует право на бесплатную медпомощь, закрепляет единые стандарты оказания медпомощи. При этом под действие закона подпадает как государственная, так и частная медицина.

Впервые закрепляются дефиниции, напрямую связанные с оказанием медицинской помощи и определяющие отдельные ее компоненты - "медицинская помощь", "медицинская услуга", "медицинское вмешательство", "профилактика", "диагностика", "лечение", "пациент", "заболевание" и др.

Конкретизируются в законе уже существующие и вводятся новые принципы охраны здоровья, а также регламентируются механизмы их реализации.

Усиливается ответственность органов государственной власти за ненадлежащее обеспечение охраны здоровья граждан и оказание медпомощи.

В новом законе раскрывается механизм реализации права граждан на выбор врача и медицинской организации, а также устанавливается порядок получения информации о медицинской организации, осуществляемой ею медицинской деятельности, ее медработниках, включая сведения об их образовании и квалификации.

Предусматривается обновленный подход к классификации и наполнению видов медицинской помощи. В частности, определены условия (плановая, экстренная, неотложная) и формы (вне медицинской организации, амбулаторно, стационарно) оказания медпомощи, на которых основывается характеристика видов медицинской помощи в отличие от прежних критериев, базирующихся на разграничении полномочий органов государственной власти и местного самоуправления.

Впервые на законодательном уровне закрепляются и раскрываются уже используемые в настоящее время понятия "порядок оказания медицинской помощи", "стандарт медицинской помощи" и "клинический протокол лечения".

Следует отдельно отметить нововведения закона, касающиеся вопросов редких (орфанных) заболеваний и организации медицинских мероприятий по паллиативной помощи, необходимость регулирования которых продиктована социальной незащищенностью нуждающихся в паллиативной помощи и больных редкими заболеваниями в силу тяжести течения заболеваний и потребности в дорогостоящем лечении.

Медицинским мероприятиям, осуществляемым в связи со смертью человека, посвящается специальная глава нового закона.

Помимо этого, в законе закрепляются нормы, регулирующие основные и очень важные вопросы в сфере здравоохранения, которые часто обсуждались общественностью, вызывали споры, но не были закреплены в нормативных правовых актах. В частности, к таким вопросам относится вопрос об использовании тела, органов и тканей умершего человека в медицинских, научных и учебных целях.

Также в законе наконец-то упорядочен институт медицинской экспертизы и проведена четкая грань между медицинской экспертизой и медицинским освидетельствованием.

Существенные изменения вносятся и в институт медицинских и фармацевтических работников с точки зрения усиления требований к претендентам на занятие соответственно медицинской и фармацевтической деятельностью.

Для конкретизации порядка оказания платных медицинских услуг в закон включена статья "Платные медицинские услуги". В целях обеспечения защиты прав граждан на бесплатную медицинскую помощь установлено, за что медики не могут взимать плату.

Помимо этого, законом урегулированы вопросы, связанные с осуществлением контроля качества и безопасности медицинской деятельности, определены формы и способы его осуществления, а также порядок осуществления государственного контроля за обращением медицинских изделий. Также теперь установлена ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медпомощи.

Согласно новому закону, медучреждение обязано страховать риск нанесения вреда здоровью пациента. В законе также прописана возможность создания института независимой экспертизы.

Решен спорный вопрос об изъятии органов для трансплантации у несовершеннолетних в случае их смерти. Данная процедура возможна при наличии согласия одного из родителей.

Данный закон разрешает тестировать школьников на наркотики. Также законопроект вводит обязательную «неделю тишины» перед проведением аборта. Аборт может быть сделан не ранее, чем через семь дней после обращения женщины в медучреждение. Закреплено право пациента самому выбрать лечащего врача (с его согласия) и медицинскую организацию.

Среди других нововведений закона - вопросы, связанные с рождением ребенка, применением вспомогательных репродуктивных технологий, донорством органов и тканей человека и их трансплантацией (пересадкой). Законопроект легализует «суррогатное материнство», которое уже существует в России, но требует законодательного регулирования. Введен запрет на клонирование человека и эвтаназию.

Документ устанавливает ограничения на отношения между врачами и фармацевтическими компаниями. Медработники не могут принимать от фармакологических компаний и их представителей подарки и деньги, врачи не могут выписывать лекарства, медицинские изделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера о фармакологических компаниях или препарате.

Тема 3. Финансовое обеспечение в сфере охраны здоровья в РФ. Медицинское страхование.

3.1. Система финансирования здравоохранения в РФ.

Согласно статьи 82 ФЗ № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее ФЗ № 326) источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники.

Финансовое обеспечение оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи осуществляется за счет (статья 83 ФЗ № 326):

1) средств обязательного медицинского страхования;

2) бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

3) иных источников.

Финансовое обеспечение оказания гражданам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется за счет:

1) средств обязательного медицинского страхования;

2) бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

3) бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным медицинским организациям (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования);

4) иных источников.

Финансовое обеспечение оказания гражданам скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи осуществляется за счет:

1) средств обязательного медицинского страхования;

2) бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи);

3) бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным медицинским организациям, включенным в перечень, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Финансовое обеспечение оказания гражданам паллиативной медицинской помощи осуществляется за счет:

1) бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

2) иных источников.

Финансовое обеспечение санаторно-курортного лечения граждан, за исключением медицинской реабилитации, осуществляется за счет:

1) бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, выделяемых для отдельных категорий граждан, установленных законодательством Российской Федерации, и бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным органам исполнительной власти на оказание государственных услуг по санаторно-курортному лечению;

2) иных источников в соответствии.

Обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности), осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.

Расходы, связанные с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, в том числе медицинской организацией частной системы здравоохранения, подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Финансирование здравоохранения в РФ строится по бюджетно-страховой модели. Гарантированный объем бесплатной медицин­ской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с програм­мами обязательного медицинского страхования (ОМС). Поступление денежных средств по системе ОМС происходит от страхователя через не бюджетные фонды ОМС и страховые медицинские компании в лечебно-профилактические учреждения.

Граждане имеют право и на дополнительные медицинские услуги за счет средств предприятий, учреждений, организаций, своих личных средств и иных источников.

Плат­ные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими убеждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помо­щи. Государственные и муниципаль­ные медицинские учреждения оказывают такие виды медицинских услуг по специальному разрешению соответствующего органа управ­ления здравоохранением.

"Бесплатная" для граждан медицинская помощь обеспечивается только медицинскими учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Среди иных источников финансирования системы здравоохранения, медицинской помощи и медицинских услуг следует указать на непосредственную оплату услуг населением.

Частная система здравоохранения с момента ее провозглашения существует за счет непосредственной оплаты медицинских услуг населением, гражданами-потребителями. В последние годы для частной системы здравоохранения становятся доступными и средства добровольного медицинского страхования.

Следует заметить, что в настоящее время нет препятствий и для непосредственной оплаты произведенных затрат на лечебно-диагностические процедуры самим гражданином также в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Мировая практика свидетельствует о сосуществовании трех форм медицины: государственной, страховой, частной. Их пропорции осуществляет законодатель исходя из имеющихся интересов, целей и задач, стоящих перед обществом и государством, а также экономических возможностей, т.е. исходя из стратегии развития системы здравоохранения в стране. Например, для Великобритании характерна преимущественно государственная медицина, для Германии и Франции — страховая, для США — преимущественно частная.

3.2. Обязательное и добровольное медицинское страхование.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Его цель — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

ОМС является государственным и всеобщим для населения. Основная цель ОМС — сбор и капитализация страховых взносов с последующим предоставлением за счет этих средств медицинской помощи всем гражданам в гарантированных объемах.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами, разрабатываемыми на уровне Российской Федерация в целом и в ее субъектах. Средства системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей различных категорий страхователей. Управление средствами системы ОМС осуществляют специально созданные для этих целей специализированные организации — Федеральный и территориальные фонды ОМС.

Таким образом, ОМС стало одним из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья граждан и получения медицинской помощи в случае заболевания.

Первоначально тарифы страховых взносов на ОМС устанавливались путем принятия ежегодного федерального закона о тарифах страховых взносов. С 2001 г. вопрос о тарифах решается в соответствии с требованиями Налогового кодекса РФ.

Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. Исключение составляют выплаты компенсационного характера, социальные пособия и некоторые другие выплаты, указанные в соответствующих нормативно-правовых актах.

За неработающее население (детей, учащихся, инвалидов, пенсионе­ров, безработных) страховые взносы по ОМС обязаны уплачивать орга­ны исполнительной власти с учетом утвержденных программ ОМС.

В различные фонды проводится 30,2% от фонда оплаты труда, в т.ч.в пенсионный фонд 22%;в ФОМС – 5,1%;ФСС -2,9% и 0,2% - в обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний.

Страховщики в системе ОМС представлены несколькими уровнями:

1) первый уровень — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС);

2) второй уровень — территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС);

3) третий уровень — страховые медицинские организации.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации. Статья 15 Закона определяет права и обязанности страховой медицинской организации.

Рассматривая участников возникающих правоотношений, нельзя не упомянуть застрахованных граждан, ради защиты интересов которых создана и функционирует система ОМС.

Пункт 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", перечисляет следующие права граждан в системе обязательного медицинского страхования:

Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

В пункте 2 статьи 16 ФЗ N 326-ФЗ закреплены обязанности застрахованных граждан:

Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.