МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ.

ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОТРОПНЫМИ

СРЕДСТВАМИ

Медикаментозные вещества являются важным вспомо­гательным средством при лечении неврозов психотера­пией и всегда применяются в сочетании с ней. Большое значение они имеют при лечении астении и эмоциональ­ных расстройств (страх, тревога) соматогенного генеза, способствующих возникновению невроза.

Оценка эффективности фармакологического действия медикаментозных веществ при неврозах иногда весьма затруднительна, так как применение плацебо даже по двойному слепому методу (когда ни врач, ни больной не знает, дается больному лекарственное вещество или пла­цебо), как указывалось, дает хороший терапевтический эффект у 20—40% больных неврозами благодаря сопут­ствующему внушению, спонтанно наступившему во вре­мя лечения изменению отношения больного к психотравмирующей ситуации или ее разрядке и тому подобным причинам.

При лечении больных неврозами следует учитывать возможность возникновения привычки к употреблению тех или иных медикаментов, например анальгетиков, снотворных, нейролептиков, стимуляторов, а иногда и развития токсикомании, т. е. патологического влечения к их применению (привыкания). Некоторым больным с ипохондрической установкой, а также страдающим ис­терией в то время, когда выход из психотравмирующей ситуации ими не найден, нередко «не помогают» любые медикаментозные средства и лечебные мероприятия. Последние либо кратковременно и незначительно улуч­шают самочувствие больного, либо совсем не дают по­ложительного эффекта, а лишь ухудшают самочувствие. При лечении больных неврозами в этих случаях решаю­щая роль принадлежит психотерапии.

Исследования И. П. Павлова и его учеников показали, что мощными средствами лечения экспериментальных неврозов у животных, помимо отдыха и тренировки, мо­гут являться лекарственные вещества и в первую оче­редь препараты брома и кофеина. «Бром,— писал И. П. Павлов,— имеет специальное отношение не к раз­дражительному процессу, его снижая, как обычно при­нималось, а к тормозному, его усиливая, его тонизируя. Он оказался могущественным регулятором и восстано­вителем нарушений нервной деятельности, но при непре­менном и существеннейшем условии соответственной и точной дозировки его по типам и состояниям нервной си­стемы. При сильном типе и при достаточно еще сильном состоянии надо употреблять на собаках большие дозы, до 2—5 г в сутки, а при слабых обязательно спускаться до сантиграммов и даже миллиграммов. Такое бромирование в течение недели—двух иногда уже бывало до­статочно для радикального излечения хронического экс­периментального невроза». Однако в случаях изолиро­ванного заболевания пунктов, как указывал И. П. Пав­лов, бром оказывался недействительным.

Работы М. К. Петровой и многих других исследовате­лей показали, что бром способствует концентрации тор­мозного процесса. В связи с этим он вторично, по меха­низму положительной индукции, способствует усилению и концентрации возбудительного процесса. Действие брома зависит от концентрации его в крови. После пре­кращения приема брома он первоначально, как показа­ли исследования М. А. Усиевича и Л. М. Георгиевой, выделяется из организма довольно быстро; далее выде­ление его растягивается на несколько недель. Выделе­ние брома зависит от имеющегося в организме количества хлористого натрия. Если количество его в организ­ме увеличивается, усиливается выделение с мочой вме­сте с поваренной солью и брома, и наоборот. Поэтому малосолевая или бессолевая диета способствует замед­лению выделения брома из организма.

При лечении больных неврастенией хорошие резуль­таты наблюдали Б. Н. Бирман и В. А. Зигель при строго индивидуализированном подборе дозировки брома: для некоторых больных оказались оптимальными малые до­зы брома (0,25—0,5% растворы), для других — сред­ние дозы (1—2% растворы). С. Н. Доценко и Б. Я. Первомайский рекомендуют назначать больным гипер-стенической формой неврастении бромистый натрий при­мерно от 0,5 до I г в сутки. Оптимальной считается та доза, которая снижает количество многословных речевых реакций при словесном эксперименте. Б. Н. Бирман при лечении больных неврастенией с успехом применял так­же комбинированное лечение бромом и кофеином.

В. М. Шпак предлагает для подбора индивидуальной дозы на­значать бром и кофеин в виде микстуры по 1 столовой ложке 4 раза в день, при этом первые 5 дней давать малые дозы брома и кофеина и далее каждые 5 дней дозу увеличивать. Оптимальной следует считать дозу, которая вызовет улучшение состояния, и да­вать ее 1—2 месяца. Дозировка: бромистого натрия 0,2 г, далее 0,4, 1, 2, 3, 4, 5 и 20 г, кофеин-безоат натрия 0,02 г, далее 0,1, 0,5, 1, 2, 3, 4 и 8 г, воды дистиллированной 300 мл. Таким образом, пер­вую пятидневку больной получает на прием брома 0,01 г, и кофеи­на 0,001 г; далее доза может быть постепенно увеличена до 0,5 г брома и 0,4 г кофеина на прием.

Много ценного для лечения неврозов дало открытие психотропных фармакологических средств. В настоящее время число их превышает 500 и все продолжает увели­чиваться. Почти все они в той или иной мере использо­вались для лечения неврозов, поэтому число работ на данную тему чрезвычайно возросло (часть этих работ носит рекламный характер).

Из психотропных медикаментов в терапии неврозов шире всего стали применяться транквилизаторы, нейро­лептики, антидепрессанты и стимуляторы.

Транквилизаторы («успокоители»), или атарактики (от лат. ataraxia — невозмутимость духа, душевный покой), характеризуются тем, что уменьшают эмоциональную напряженность, чувство тревоги, страха. Тем самым они не только устраняют тягостные симптомы, но и делают больного более доступным психотерапии. Обладают эти средства также легким гипотензивным свойством и уси­ливают действие снотворных, а также облегчают наступ­ление сна и делают его более глубоким и продолжитель­ным, способствуя восстановлению сил больного.

К транквилизаторам относятся мепротан (он же андаксин — Венгрия, мепробамат, экванил, мильтаун), триоксазин (Венгрия), либриум (Англия, США, ФРГ, он же элиниум—Польша), френквел (США, Франция, Ита­лия), амизил (СССР), он же суватил (США, Англия), паразан (Бельгия, Франция), ковантин (Австрия, Фран­ция), суврен (США), костин (США), валиум (Франция, он же седуксен — Венгрия), эзукос и др. По химическо­му строению они отличаются друг от друга, однако по своему действию весьма близки. Противопоказаний к применению не имеют и почти не вызывают побочных явлений, за исключением мепротана, френквела и либ-риума, при которых изредка наблюдаются аллергичес­кие реакции, и обливона, вызывающего снижение коли­чества сахара в крови.

В больших дозах транквилизаторы могут первое время вызывать чувство сонливости, вялости, разбитости, лег­кой тошноты. В дальнейшем явления эти проходят. В некоторых случаях отмечается появление сухости во рту, которая исчезает с уменьшением дозы. В общем препараты эти не нарушают работоспособности. В лите­ратуре имеются указания на то, что лишь к андаксину и либриуму возможно привыкание. Применение психотроп­ных средств, в том числе транквилизаторов, в первые 3 месяца беременности нежелательно ввиду еще недоста­точной их изученности и возможного влияния на заро­дыш. Поскольку транквилизаторы снижают активность внимания и замедляют время реакции, назначать их во­дителям транспорта следует с большой осторожностью.

Мы в нашей практике чаще всего применяли андаксин, триоксазин, либриум и эзукос. Первый назначается / в таблетках по 0,2 г 1—-2 таблетки 3—4 раза в день, обычно в течение нескольких недель. В случае необхо­димости доза может быть увеличена до 2—3 г, т. е. 10—-15 таблеток в сутки. Препарат хорошо переносится и может даваться под наблюдением врача в течение не­скольких месяцев. При прекращении лечения дозу умень­шают постепенно. Триоксазин назначается аналогичным образом в таблетках по 0,3 г; максимальная суточная доза 3 г. Большинство наших больных, применявших оба препарата, отдавало предпочтение андаксину, отме­чая, что он оказывает более сильное успокаивающее и снотворное действие, чем триоксазин, не вызывая при этом никаких неприятных ощущений.

Андаксин в отличие от триоксазина является миорелаксантом центрального действия. Он вызывает легкое расслабление поперечнополосатых мышц, блокируя вставочные нейроны спинного мозга, таламуса и гипота­ламуса. Полагают, что андаксин снижает возбудимость зрительного бугра, в который поступают экстеро- и интероцептивные импульсы, и благодаря этому оказывает влияние на эмоциональную сферу; угнетает лимбическую систему (миндалины); на вегетативные центры и ретикулярную формацию заметного действия не ока­зывает.

Близкое к андаксину, но более выраженное седативное действие оказывает либриум (элениум) и валиум (се­дуксен). Они назначаются, начиная от 1 таблетки ли­бриума (10 мг) или валиума (5 мг). Ежедневно дозу по­вышают на 1—2 таблетки и дают в среднем 30—100 мг либриума или 15—50 мг валиума. Описано применение либриума в дозах до 800 мг в сутки, однако при лечении неврозов нередко достаточно 10—30 мг в сутки. Оба препарата оказывают, помимо всего, противосудорожное действие и в дозе 1 мг/кг (для либриума) снижают ча­стоту припадков, в том числе малых, примерно у 50% больных эпилепсией. Хронические заболевания печени не являются противопоказанием к применению этих препа­ратов. Либриум плохо сочетается с барбитуратами (лю­миналом и др.), а также алкоголем. Иногда, по данным М. Ш. Вольфа, он вызывает, особенно у женщин старше 45 лет, астению с адинамией, дизартрию, нарушения сна и дизурические явления в первые дни приема даже в до­зах 5—20 мг в сутки, поэтому перед сном желательно его не назначать. Осложнения эти держатся до 5—15 дней после отмены препарата. Изредка нарушается менструальный цикл.

Эзукос (Бельгия, Dixysazine) по действию лежит меж­ду мепробаматом (андаксином) и нозинаном. Сомати­ческих противопоказаний не имеет. Экстрапирамидные расстройства возникают редко и бывают слабо выраже­ны. Суточная доза для взрослого 25—75 мг (при дозе свыше 50 мг применять с осторожностью, хотя некото­рые авторы давали до 300 мг препарата в сутки). При первом приеме для выяснения индивидуальной чувстви­тельности желательно назначение малой дозы (12,5 мг) один раз в сутки. Детям от 1 года до 5 лет рекомендует­ся 5—15 мг, от 5 до 12 лет— 10—30 мг в сутки (1 мг на 1 кг веса), старше 12 лет — доза взрослого. Как показа­ли наблюдения, сделанные в нашей клинике (М. Г. Шиналиев), препарат уменьшает чувство тревоги и улучша­ет сон. Побочных явлений нами не наблюдалось.

Суточные дозы: френквела 20—300 мг, амизила 1 — 10 мг, ковантина 50—400 мг, ностина 450—1200 мг, обливона 250—500 мг, листика 200—800 мг.

Применение транквилизаторов в качестве симптомати­ческого средства показано в тех случаях, когда неврозы протекают с чувством тревоги, эмоциональной напря­женности, нарушением сна или легкой депрессией. Эти препараты с успехом могут быть применены при невра­стении (гиперстенической форме), истерии, шоковом не­врозе (неврозе испуга), неврозе ожидания страха (боль­шие дозы), фобиях. Надо сказать, что при неврозе стра­ха и тяжелых криптогенных фобиях они обычно полно­стью не устраняют страх, а лишь уменьшают его и дела­ют больного более доступным психотерапии.

Ряд зарубежных авторов отмечают, что при лечении навязчивых состояний, в том числе фобий, особенно эффективен либриум. Некоторыми авторами это не под­тверждается. По нашим наблюдениям, либриум эффек­тивен при состояниях тревоги, навязчивостях и невроти­ческих депрессиях. Л. И. Головань наблюдал хорошие результаты от его применения при лечении явлений на­вязчивости у больных шизофренией. Больные получали курс лечения либриумом перорально, начиная с 10 мг 2—3 раза в день с постепенным наращиванием суточной дозы в течение 7—12 дней до 80—120 мг (в некоторых случаях до 150—200 мг). Лечение максимальными доза­ми проводилось от 4 до 6 недель с последующим посте­пенным снижением. Полный курс лечения продолжался от 4 до 12 недель. По окончании курса большинство больных находилось на поддерживающей терапии либ­риумом (20—40 мг в сутки).

Триоксазин показан при ангионеврозах, либриум — при диэнцефальных кризах и ejaculatio praecox (10— 30 мг в сутки), амизил — при навязчивых состояниях.

Навряд ли найдется медикамент из группы транкви­лизаторов, о котором бы не писалось, что он якобы излечивает чуть ли не 70—80% больных неврозами, в том числе страдающих тяжелыми фобиями. Однако одно применение этих медикаментов при всей их ценности са­мо по себе в огромном большинстве случаев недостаточ­но для достижения выздоровления, если при этом не применяется психотерапия. В качестве вспомогательного средства, облегчающего ее проведение, во многих слу­чаях роль их неоценима. Высока их эффективность так­же при лечении неврозоподобных состояний соматоген­ного генеза, сочетающемся с терапией основного заболе­вания.

Более сильное успокаивающее действие, чем транкви­лизаторы, оказывают нейролептики. Из них чаще всего для лечения неврозов применяются производные фенотиазина — аминазин (он же хлорпромазин, ларгактил, мегафен, плегомазин) и, реже, стелазин (Англия, США), нозинан (Франция, Бельгия, Италия), алкалоид раувольфии, резерпин (он же серпазил), тиоридазин (мелерил — Латинская Америка, меллерил — Швейцария, меллериал — Бельгия, мелларил — Канада, сонапакс — Польша). В основном они используются в психиатриче­ской практике для лечения шизофрении и других психо­зов (длительное курсовое лечение большими дозами).

Аминазин является сильным седативным средством. Он оказывает тормозящее влияние на ретикулярную формацию и обладает адренолитическими свойствами. Ослабляет силу раздражительного процесса и усиливает различные виды торможения, потенцирует действие сно-1ворных, понижает артериальное давление и температу­ру тела, дает противорвотный эффект. Однако после его приема нередко отмечаются побочные явления — сердце­биение, сухость во рту, ощущение физической слабости, вялости. Это может привести к ухудшению самочувствия и при недостаточном знакомстве с действием препара­та — к отказу от лечения. Кроме того, он имеет ряд про­тивопоказаний к применению (болезни печени, почек, выраженная гипотония, склонность к тромбоэмболическим заболеваниям). При длительном приеме больших доз могут возникнуть явления общей скованности — паркинсонизма (исчезают с уменьшением дозы), а так­же изредка депрессия (аминазиновая), аменорея.

В психиатрической практике при лечении, например, шизофрении аминазин применяется месяцами по 300— 800 мг в сутки и выше. При этом у больных в первую очередь исчезает двигательное возбуждение, далее эмо­циональная напряженность, в последнюю очередь нару­шения мышления, в частности бредовые идеи. Приме­нять аминазин в таких больших дозах можно лишь пос­ле тщательного знакомства с инструкцией.

Для общеуспокаивающего действия при лечении нев­розов аминазин чаще всего применяют в малых дозах — 25—50 мг 2 раза в день (после еды) в течение 10—15 дней. Одновременно с аминазином могут назначаться препараты брома, глюкозы, витамины. При упорной не­врастенической бессоннице, не поддающейся другим ме­тодам лечения, показано применение на ночь малых доз аминазина (50—100 мг) в сочетании с барбитуратами (амитал-натрием, мединалом в дозе 0,2—0,3 мг). Т. А. Невзорова рекомендует в этих случаях сочетание аминазина (25—50 мг) внутрь с димедролом по 0,05— 0,1 г на ночь (димедрол предотвращает развитие аллер­гических реакций).

При астенических, ипохондрических и депрессивных состояниях у больных неврозами аминазин не показан, так как усиливает мышечную слабость, вызывает непри­ятные ощущения и не улучшает настроения. Дачей ами­назина (в течение 1—4 недель внутримышечно), особен­но в сочетании с внушением, иногда удается устранить истерические гиперкинезы, припадки, рвоту; при этом большую роль играет сопутствующая лечению психоте­рапия.

После купирования истерического симптома, особен­но если больной не нашел выхода из психотравмирующей ситуации, нередко возникает чувство тревоги, напряженности, а иногда рецидив старого или новое проявление болезни. Это, как показывают наши наблю­дения, может быть предотвращено дачей аминазина или транквилизаторов за несколько дней до, либо сразу же после устранения истерического симптома.

Курсовое лечение аминазином (2—3 недели по 200— 300 мг в сутки) в сочетании с психотерапевтическим воздействием может быть рекомендовано при лечении истерических психозов. Г. В. Морозов наблюдал поло­жительные результаты курсового лечения аминазином истерического ступора, протекающего с явлениями симпатикотонии и частыми десинхронизированными колеба­ниями на электроэнцефалограмме. При ступоре же с медленной фоновой электрической активностью мозга и выраженной ваготонией курсовое лечение аминазином оказывалось менее эффективным.

Фобии физиогенного генеза, в частности, являющиеся симптомом гипертонической болезни, неплохо поддают­ся лечению аминазином (резерпином), а также транк­вилизаторами. Тяжелые навязчивые состояния, включая криптогенные фобии и затяжные неврозы страха, в боль­шинстве случаев не исчезают даже при даче больших доз аминазина (300—800 мг в сутки в течение 2—4 ме­сяцев). Отмечается лишь временное уменьшение чувства напряженности и в связи с этим ослабление явлений на­вязчивости. Иногда фобия, не поддавшаяся действию одних нейролептиков, может значительно ослабеть или совсем исчезнуть под влиянием других нейролептических средств. Так, тяжелый страх загрязнения, державшийся на протяжении ряда лет и вызвавший в последнее вре­мя полную потерю трудоспособности, не поддавался массивному курсу лечения аминазином, однако значи­тельно ослабился (больная смогла выписаться из психи­атрической больницы и приступить к работе) после 2-ме­сячного лечения стелазином (20—30 мг в сутки).

Стелазин применяется в дозе, приблизительно в 10 раз меньшей, чем аминазин, т. е. по действию 10 мг стелазина примерно равны 100 мг аминазина. При лечении неврозов чаще всего применяют в сутки 3—10 мг стелазина, для купирования истерического возбуждения и при частых истерических припадках — 20—30 мг в сутки с последующим снижением суточной дозы до 10—15 мг. В отличие от аминазина стелазин не снижает половой активности и нередко вызывает легкую эйфорию. Про­тивопоказания и возможные осложнения те же, что и при лечении аминазином. В психиатрической практике стелазин особенно показан при лечении затяжных форм шизофрении.

В отличие от аминазина нозинан оказывает не только седативное, но и антидепрессивное действие. В связи с этим он стал применяться при лечении хронических меланхолических и тревожно-депрессивных состояний (среднесуточные дозы 200—400 мг). Некоторые авторы предлагают начинать лечение прямо с этих доз и в осо­бо резистентных случаях повышать суточную дозу до 600—800 мг, другие — начинать лечение с маленьких доз (25 мг). Первые 2 дня при лечении важно соблюдать постельный режим во избежание ортостатического коллапса. По нашим наблюдениям, препарат нередко дает положительный эффект при неврозах страха и фобиях (суточная доза 50—100 мг) даже тогда, когда другие нейролептики и транквилизаторы не снимают тревогу.

Резерпин широко применяется в качестве гипотензив­ного средства при лечении гипертонической болезни. Вместе с тем он оказывает седативное действие, умень­шая чувство тревоги и эмоциональной напряженности. Резерпин дает ваготонический эффект, вероятно, благо­даря стимуляции подкорковых парасимпатических цент­ров, тогда как аминазин способствует центральному торможению симпатической активности. Количество серотонина, норадреналина и адреналина в мозгу и других тканях уменьшается под влиянием резерпина, в то время как выделение с мочой продуктов их распада увеличивается.

В качестве общеуспокаивающего средства при лече­нии неврозов применяют малые дозы резерпина — начи­ная с 0,25 мг 2—3 раза в день и до 0,5—1 мг 3—4 раза в день. Они обычно не вызывают побочных явлений (скованности, депрессии). В отличие от аминазина дей­ствие резерпина наступает медленно (через 7—8 дней). Мы при лечении неврозов резерпин предпочитали ами­назину лишь при наличии сопутствующей гипертонии, в остальных же случаях обычно применяли аминазин.

Тиоридазин (меллерил) влияет на психопатологиче­скую симптоматику подобно аминазину, но в более сла­бой степени. В психиатрической практике применяется в дозах от 25 до 600 мг в сутки в течение ряда месяцев и считается малотоксичным препаратом. Он обладает рез­ко выраженным влиянием на сексуальные функции. Так, 300 мг меллерила, по наблюдениям Kamm, купиро­вали явлением нимфомании у 2 больных и назначение в течение 4 лет доз в 100 мг в сутки позволило удержи­вать половое влечение на нормальном уровне. Меллерил действует аналогично тораколюмбальной ганглиоэктомии. Поперечнополосатая мускулатура полового члена иннервируется спинальными нервами, так что при ма­лых дозах эрекция, как правило, не страдает. Таким образом, оказалось, что меллерил в драже уже в малых дозах (25—100 мг), принятых за 1—3 часа до полового акта, обладает способностью тормозить наступление эякуляции у мужчины, в связи с чем может быть исполь­зован для лечения преждевременной эякуляции.

Doepfmer лечил меллерилом 5 больных с преждевременной эяку­ляцией. Первому было назначено 50 мг меллерила (2 драже) за 2 часа до полового акта Эякуляция стала нормальной. Больной вместо 50 мг стал принимать по 25 мг меллерила в течение ряда не­дель. Эякуляция оставалась нормальной все это время, а также после прекращения приема лекарства. У 4 других больных прием за 1¹/₂—2 часа до половой близости 50—100 мг меллерила позволил избавиться от преждевременной эякуляции.

Дальнейшие наблюдения показали, что меллерил за­медляет наступление эякуляции только в период приема и последействием не обладает. Положительные резуль­таты наблюдаются примерно у двух третей больных преждевременной эякуляцией. У одной четверти боль­ных отмечаются те или иные побочные эффекты — су­хость во рту, вялость, сонливость, адинамия, свето­боязнь, нарушение аккомодации зрения. Со стороны по­ловой сферы — исчезновение оргазма, ослабление либи­до и эрекции. С уменьшением приема лекарства явле­ния эти проходят. Во избежание этих эффектов Р. А. Зачепицкий назначал препарат по 25 мг 2—3 раза в день (последний раз за 30—40 мин. до предполагаемого по­лового акта) в течение 1—2 месяцев. Повышение по­следней дозы до 50 мг в его наблюдениях часто вызы­вало общую вялость и ослабление эрекции. Очевидно доза должна быть индивидуализирована. В упорных слу­чаях преждевременной эякуляции получение с помощью этого препарата хотя бы временного эффекта имеет большое психотерапевтическое значение.

Антидепрессивные (тимолептические) вещества обла­дают свойством устранять пониженное настроение. Из них наиболее эффективен и безвреден имизин (он же тофранил — Франция, США; мелипрамин — Венгрия, имипрамин). Имизин усиливает процессы возбуждения и в нервной системе (энергизатор), в том числе пищевые реакции и половое влечение (изредка, наоборот, угне­тает его), вызывает тахикардию, оказывает легкое атропиноподобное действие, вероятно вследствие сенсибили­зации адренергических синапсов ретикулярной форма­ции. При приеме имизина иногда отмечается сухость во рту и повышенная потливость, бессонница (легко устраня­ется уменьшением или отменой вечерней дозы, а также снотворными). В редких случаях при передозировке мо­гут возникать гипоманиакальные и маниакальные сос­тояния. Они исчезают при снижении дозы или отмене препарата. Противопоказаниями являются сердечно-сосудистая декомпенсация, инфекционные болезни, болез­ни печени, почек, глаукома и расстройство мозгового кровообращения. Имизин не показан возбужденным больным (если возбуждение не представляет собой про­явление легкой ажитации, связанной с депрессией). У здоровых людей этот препарат часто вызывает чувство слабости, разбитости.

Некоторые авторы считают, что имизин может устра­нять депрессию любой этиологии. Нам это кажется ма­ловероятным. Бесспорно, что чем ближе депрессия к ти­пичной циркулярной, тем эффективнее действие имизина. Лучше всего с его помощью устраняется тоска, яв­ляющаяся симптомом маниакально-депрессивного пси­хоза, которая иногда протекает с жалобами на чувство лени, пустоты в голове, повышенной утомляемости и со­провождается ипохондрическими идеями или явлениями навязчивости. Она может быть ошибочно принята за неврастению, невроз страха или навязчивых состояний. Лечение таких заболеваний имизином весьма эффектив­но. При истинном же неврозе навязчивых состояний, а также неврозе страха оно в большинстве случаев мало­успешно, Роль эндогенного компонента в генезе тоски, даже наступившей после действия психической травмы, иногда определить трудно. Во всяком случае, примене­ние имизина при невротических симптомах, связанных с чувством тоски (особенно одновременно с психотера­пией) показано.

Имизин можно назначать в таблетках по 25 мг на прием, начиная с 75 мг в первые сутки, увеличивают дозу на 25 мг в сутки, доходя до 150—200 мг, а в не­которых случаях до 300 мг в сутки. Стараются по­добрать минимальную дозу, которая устраняет тоску, и на ней держат больного примерно неделю, после чего дозу начинают постепенно снижать до 50—100 мг в сут­ки. Поддерживающую дозу можно давать ряд недель или месяцев. Действие имизина не всегда сказывается в первые дни приема — иногда лишь после 1—2 недель от начала лечения. Депрессивную фазу маниакально-деп­рессивного психоза имизин не укорачивает, а лишь устраняет ее симптомы, пока его принимают. При пре­кращении приема лекарства (выделяются из организма через сутки) или уменьшении дозы, если фаза не кон­чилась, депрессия может возобновиться и привести к суицидальной попытке. Как долго в действительности длится фаза,— сказать трудно (чаще всего не меньше предыдущей), поэтому отменять препарат следует по­степенно, наблюдая за больным, и если при снижении дозы вновь наметятся признаки депрессии, нужно про­должить лечение хотя бы еще в течение нескольких не­доль, и так до предполагаемого окончания фазы.

При лечении невротических депрессий мы назначали имизин, начиная с 25 мг в сутки. Часто достаточно было 50—75 мг для достижения терапевтического эффекта. Тревожным или плохо спящим больным целесообразно проводить комбинированное лечение — утром и днем имизин, вечером аминазин или транквилизаторы.

Помимо имизина, из антидепрессантов могут быть применены ингибиторы моноаминоксидазы (МАО). Они угнетают активность этого фермента, тем самым тормо­зят расщепление в мозгу серотонина, адреналина, норадреналина и допамина, благодаря чему повышают на­строение. К ним относятся катрон (Дания), ипразид (СССР), ниамид (он же нуредал — Венгрия), трансамин и др. Первые два имеют ряд противопоказаний и могут давать тяжелые осложнения. Оба последних ме­нее токсичны, оказывают мягкое антидепрессивное и стимулирующее действие и поэтому могут найти приме­нение в терапии неврозов. Ценно то, что нуредал, поми­мо того, оказывает еще и анальгезирующее действие — прекращает или смягчает даже очень сильные боли (при стенокардии, невралгиях, неоперабельном раке) в тече­ние первых, иногда 2—3, суток. Суточная доза — от 25 до 100 мг (при эндогенных депрессиях — до 200—300 мг). Ингибиторы МАО несовместимы с симпатомиметическими веществами (эфедрин, амфетамин и др.) и с имизином (тофранилом). Их можно назначать не раньше чем через 1—2 недели после прекращения приема имизина. Во время лечения из пищи нужно исключить сыр, бобы и алкоголь. Трансамин не следует сочетать со стелазином.

К стимуляторам относятся вещества, способные уси­ливать процессы возбуждения в центральной нервной системе и ослаблять действие снотворных и нейролепти­ков. Они уменьшают чувство утомления и вызывают ощущение бодрости, прилива сил, временно повышают умственную и физическую работоспособность и препят­ствуют наступлению сна, поэтому принимать их во второй половине дня не рекомендуется. Назначать указанные вещества следует с осторожностью, так как они используют как бы резервные возможности организма, не устраняя потребность в нормальном отдыхе и сне. Кроме того, может наступить привыкание, особенно у неустойчивых психопатических личностей.

Физиологическое действие их во многом сходно с та­ковыми кофеина и отчасти адреналина, также обладаю­щих стимулирующими свойствами. Из стимуляторов шире других применяется фенамин (он же бензедрин — США, амфетамин, симпатин, всего более 50 названий) по 5—10 мг 1—2 раза в день, первитин по 3 мг 1—2 раза в день, пиридрол (он же мератран) по 1—2,5 мг 2—3 ра­за в день, меридрил, он же риталин (США, Англия, Франция, ФРГ), центедрин (Венгрия) по 3 мг 1—2 раза в день. Последний нередко используется в психиатриче­ской практике для уменьшения вялости при депрессии, вызванной нейролептическими средствами. В некоторых зарубежных странах свободная продажа этих веществ и широкая коммерческая реклама, восхваляющая их действие, привели к появлению большого числа лиц, страдающих привыканием к этим медикаментам. В СССР отпуск их в аптеках проводится с такими же ограничениями, как наркотиков.

Мы сравнительно редко пользуемся ими при лечении неврозов и применяем их главным образом для времен­ной активации больных с астеноипохондрическими жа­лобами, а также при неврологических депрессиях и ас­тениях, не вызванных истощением; при этом сочетаем их назначение с активирующей психотерапией. Предпочи­таем при астенических состояниях, помимо общеукреп­ляющих средств (глюкоза, фитин, гематоген, витамины), назначать такие тонизирующие препараты, как жень­шень (T-rae Ginsengi) по 15—20 капель 3 раза в день, или Radici Gisengi 0,15 по 1 таблетке 3 раза в день, ли­монник китайский (Schizandrae chinensis) no 20—30 ка­пель 2 раза в день, левзея (Т-rae Leuzeae carthamoides) по 20—30 капель 2 раза в день до еды, настойка зама­нихи (T-rae Echinopanicis elati) по 30—40 капель 2—3 раза в день, настойка стеркулии (T-rae Sterculiae) по 15—20 капель 2—3 раза в день, настойка аралии (Т-гае Araliae) по 30—40 капель 2—3 раза в день, пантокрин (Pantocrini) по 30 капель 2—3 раза в день до еды и т. п., а также гормональные препараты недлительно, в уме­ренных дозах, например метилтестостерон по 0,005 г 2—3 раза в день в течение 1—2 недель. Они не облада­ют отрицательными свойствами указанных выше стиму­ляторов и привыкания к ним не наблюдается.

Надо сказать, что улучшение общего состояния боль­ного, поднятие тонуса нервной системы облегчает до­стижение терапевтического эффекта от применения других видов терапии, а также делает больного более резистентным в отношении психотравмирующих воздей­ствий.

В качестве симптоматического средства для улучше­ния сна, а также уменьшения аффективной напряжен­ности у больных неврозами могут быть применены не­большие дозы снотворных.

ЛЕЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНЫМ СНОМ

Сон как лечебное средство эмпирически применяется с давних времен. По мнению И. П. Павлова, в основе ле­чебного действия сна лежит как использование охрани­тельной, защитной роли торможения, так и восстановле­ние энергетических ресурсов клеток вследствие преобла­дания во время сна процессов ассимиляции над дисси­миляцией.

Для лечения сном неврозов применяются следующие терапевтические методы: 1) длительный прерывистый медикаментозный сон; 2) удлиненный наркотический сон; 3) гипнотический сон (гипноз-отдых); 4) электросон.

При лечении длительным прерывистым сном, вызы­ваемым с помощью амитал-натрия и других снотвор­ных, больные проводят в состоянии сна по 18—20 часов в сутки, в течение 10—15 (в среднем 12) дней.

При лечении удлиненным медикаментозным сном (фи­зиологическим сном, удлиненным действием небольших доз снотворных), как его называют некоторые авторы, больные проводят в состоянии сна несколько меньшее время (10—15 часов в сутки в течение того же количе­ства дней). При этом в одних клиниках больным назна­чают постельный режим, предоставляют полный покой, в других — распорядок дня больных не нарушают, боль­ные не лишаются прогулок на свежем воздухе и в те­чение курса лечения сном им продолжают психотерапию. Для усиления действия снотворных могут быть приме­нены небольшие дозы аминазина (50—200 мг в сутки).

Wendt из клиники Muller-Hegeman разработал мето­дику лечения сном, при которой в первые дни сон вызы­вался снотворными (вводились в клизме) и далее по­степенно, все в большей и большей мере условнорефлекторными воздействиями (звукозаписью, заменой снот­ворного нейтральными веществами и т. п.). Таким об­разом Wendt удавалось удлинить сон на 8—14 часов в сутки. Лечение сном сочеталось с психотерапией и рас­сматривалось лишь в качестве вспомогательного средст­ва при лечении неврозов. В той или иной степени по­ложительный результат наблюдался этим автором у 2/3 больных неврозами.

Лечение длительным прерывистым сном, а также уд­линенным медикаментозным сном нередко дает хороший эффект у больных с неврастеническими нарушениями функции внутренних органов, реактивной депрессией и психогенными параноидами. Лечение длительным фар­макологическим сном неврастении, истерии и невроза навязчивых состояний, по нашим данным, малоэффек­тивно, хотя некоторые авторы и наблюдали в этих слу­чаях хорошие результаты.

Недостатком лечения всеми видами длительного фармакологического сна является то, что при них в той или иной мере наступает интоксикация организма снот­ворными и подавляется быстрый сон. Этих недостатков лишено лечение длительным гипнотическим сном (гипно­зом-отдыхом).

Гипнотический сон, удлиняющий суточную продолжи­тельность сна больного (гипноз-отдых), является эффек­тивным средством лечения больных неврозами и пока­зан во всех случаях этого заболевания. Достигнутый при этом сон не сопровождается интоксикацией организма снотворными, а также депревацией быстрого сна и яв­ляется физиологическим. Для вызывания внушенного (условнорефлекторного) сна в отсутствие врача-гипно­тизера при этом обычно прибегают к косвенному пост­гипнотическому внушению, например внушают, что те­перь после отдыха больной будет спать 1—2 часа или что он уснет, когда на него подействует какой-либо до того нейтральный раздражитель, например надетая на руку манжетка. Для вызывания гипнотического сна в этих случаях может быть также применена, как указы­валось, звукозапись (А. М. Свядощ и С. Г. Файнберг, 1936).

Горячим сторонником лечения гипнозом-отдыхом яв­ляется К. И. Платонов. Метод обычно сочетается с ле­чением внушением в состоянии гипнотического сна. Так, В. Е. Рожнов, погружая больных в гипнотический сон на 1 — 1 ½ часа, вместе с тем производил им 4—6 лечеб­ных внушений. Недостатком метода является то, что далеко не всех больных удается погрузить в гипнотиче­ский сон, причем особенно трудно достигнуть этого у больных неврозом навязчивых состояний и психастенией. В связи с этим Б. Н. Бирман прибегал для облегчения вызывания, а также удлинения гипнотического сна к даче небольших доз снотворного и во время наступав­шего сна-отдыха проводил лечение внушением. Хорошие терапевтические результаты от применения своего мето­да он наблюдал у больных неврастенией, истерией и психастенией.

Поскольку наркотический сон связан с интоксикацией организма снотворными, а гипнотический—удается вы­звать далеко не у всех больных, это толкало исследова­телей на поиски новых методов вызывания сна, макси­мально приближающегося к физиологическому. С этой целью были предприняты попытки вызывания сна и нар­коза при помощи электрического тока (Leduc, Г. С. Календаров, И. Ф. Случевский и др.). Однако до наступле­ния сна часто возникало состояние резкого возбужде­ния, тягостное для больного; сон же наступал далеко не всегда. В наблюдениях, описанных рядом зарубежных авторов под названием электронаркоза, по существу вы­зывался не электронаркоз, а пролонгированный электро­шок.

К числу попыток вызывания сна при помощи электри­ческого тока относится так называемый электросон, опи­санный В. А. Гиляровским, Н. М. Ливенцевым, Ю. Е. Се­галь, 3. А. Кирилловой и др. При этом методе один электрод накладывают на веки, другой — на затылок больного и пропускают импульсный ток разной частоты (от 12—16 до 1—2 импульсов в секунду). Средняя сила тока 10—12 ма, длительность импульса 0,2 м/сек. Дли­тельность сеанса от 15—20 минут до 2—3 часов; полный курс 16—20 сеансов. Больные при пропускании тока ис­пытывали сначала легкое покалывание в глазах, вскоре перестававшее ощущаться, и нередко засыпали. Из 15 больных «неврозами, астеническими, астенодепрессивными и реактивными состояниями» у 13 авторы наб­людали положительные результаты.

В то время как электронаркоз вызван действием электрического тока на головной мозг, «электросон» яв­ляется, по всей вероятности, внушенным сном, т. е. электросуггестивной процедурой. При этом извест­ную роль в возникновении сна может играть монотонное раздражение кожи электрическим током. Во всяком слу­чае, то, что в этих случаях сон действительно вызывает­ся непосредственным действием электрического тока на головной мозг больного, еще нуждается в доказатель­стве.