Множественная миелома. Патогенез. Клиническая картина. Особенности постановки диагноза.

Множественная миелома (миеломная болезнь) – лимфопролиферативное заболевание, морфологическим субстратом которого являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный Иг. Миелома относится к опухолям низкой степени злокачественности. Болеют преимущественно люди старше 40 лет.

Клиническая картина. Клинические проявления обусловлены миеломноклеточной инфильтрацией к.м., костей, внекостномозговым распространением опухоли, с другой – секрецией моноклонального парапротеина. Одно из главных проявлений болезни – поражение костей. В основе процесса лежат усиление резорбции костной ткани, связанное с инфильтрацией миеломными клетками. Поражение костей выявляется в виде остеопороза, патологических переломов. Наиболее характерны изменения в костях черепа: на рентгенограмме дефекты костей выглядят как бы изъеденные молью. Повышенное содержание кальция в сыворотке наблюдается у части больных и обусловлено усиленной резорбцией костей.

Нарушение функций почек – опасное осложнение множественной миеломы и часто является причиной смерти больного. Механизм этих нарушений связан с протеинурией Бенс-Джонса и гиперкальцимией.

Диагностика. При диагностике множественной миеломы ведущими являются три критерия: 1. наличие более 10% плазматических клеток в миелограмме и(или) плазмоклеточная инфильтрация в биоптате. 2. моноклональный Иг при иммуноэлектрофорезе. 3. наличие остеолитических поражений скелета и (или) диффузный остеопороз.

Диагноз устанавливают только при сочетании не менее 2 этих 3 основных критериев, наличие первого критерия обязательно.

До настоящего времени множественная миелома остается заболеванием, трудным для лечения, так как до 30% больных оказываются первично резистентными к цитостатической терапии. Полные ремисии достигаются редко. Современная стандартная терапия больных с клиническими проявлениями позволяет увеличивать продолжительность жизни до 4лет.

Макроглобулинемия Вальденстрема.

Макроглобулинемия Вальденстрема – хронический лейкоз низкой степени злокачественности В-клеточной природы, морфологически представленный лимфоцитами, плазмоцитами и всеми переходными формами клеток и характеризующейся продукцией моноклонального ИгМ (PgM). Поскольку соотношение лимфоцитов и плазматических клеток в морфологическом субстрате МВ различно, практически невозможнодифференцировать ХЛЛ с секрецией ИгМ от классической формы болезни. Случаи волосато-клеточного лейкоза с макроглобулинемией также можно трактовать двояко. Еще труднее дифференцировать М-миелому и МВ. Таким образом, среди В-клеточных лейкозов и лимфом с секрецией ИгМ встречаются наблюдения, нозологическая принадлежность которых не поддается точной идентификации, поскольку морфологический субстрат опухоли соответствует одной, а продукция – другой нозологической форме.

Лабораторная диагностика. Для распознавания МВ необходимо и достаточно два критерия: морфологическое доказательство преимущественно костномозгового лимфопролиферативного процесса и выявление моноклональной макроглобулинемии.

В цитологических препаратах костного мозга преобладают крупные лимфоциты, в вакуолях которых содержатся белковые включения ИгМ. Наряду с ними обнаруживается много моноцитоидных клеток, напоминающих клетки при инфекционном мононуклеозе и обычных малых лимфоцитов. Злокачественные клетки экспрессируют ИгМ как на своей поверхности, так и внутри цитоплазмы. Синтез поверхностного ИгМ существенно превалирует. ИгМ при МВ характеризуются разнообразными нарушениями сборки молеклы. В отличие от нормальных пентамерных молекул сикретируются моно-, ди., три- и тетрамеры ИгМ в разных соотношениях.

Частота протеинурии колеблется от 55-80%. Выявление белка Б-Д помогает распознать МВ, поскольку его наличие служит признаком злокачественной пролиферации и позволяет дифференцировать ее от доброкачественной преходящей моноклональной ИгМ-глобулинопатии.

Клиника. МВ характеризуется с одной стороны. Лейкемической пролиферацией специфических лимфоидных элементов в костном мозге, печени, селезенки, л.узлах, с другой – наличием ИгМ в сыворотке крови и нередко белка Бен-Дж в моче.

Лечение. Цитостатическая терапия МВ сочетается с мерами, направленными на устранение симптомов, обусловленных макроглобулинемией (повышение вязкости, кровоточивость и т.д.).