Раздел 2. Лечение нарушений функций органов дыхания

Лечение гипоксических состояний при любой форме острых отравлений состоит в рациональном применении кислорода. Методы лечения дыхательной недостаточности при острых экзогенных отравлениях соответствуют общепринятым стандартам в реанимационной практике: поддержание проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, борьба с инфекцией.

Комплексное лечение нарушений функций дыхательной системы включает купирование острой дыхательной недостаточности, ускоренное выведение из организма химического агента, вызвавшего отравление, восстановление эффективной гемоциркуляции, симптоматическую терапию.

Помощь определяется преобладанием тех или иных нарушений внешнего дыхания.

Под искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) понимают перемещение воздуха между окружающим воздухом и альвеолами под воздействием внешней силы. Подача кислорода пострадавшему может осуществляться несколькими способами. Преимуществом пользуется метод «вдувания». Вариантами этого способа могут быть методы без аппаратной подачи газо-воздушной смеси по принципам «рот в рот» или «рот в нос», а также при помощи аппаратов (вручную или автоматически).

Абсолютные показания к ИВЛ общеизвестны: полное отсутствие самостоятельного дыхания, стойкая гиповентиляция, а также патологическая аритмия дыхания. Относительные показания к ИВЛ менее определенны и зависят от степени нарушения газового состава крови, точнее двух его основных составляющих: напряжения углекислоты и кислорода в артериальной крови. Повышение артериального рСО2 выше 7,9 кПа и снижение рО2 ниже 7,9 кПа свидетельствуют о недостаточности самостоятельного дыхания и требуют вспомогательной ИВЛ. При смешанной гипоксии вспомогательную ИВЛ рекомендуют начинать при максимальном напряжении функции внешнего дыхания (МОД более 170% должных величин и снижение ЖЕЛ до 30%), не дожидаясь выраженных патологических сдвигов КОС.

К недостаткам ручной и аппаратной ИВЛ следует отнести нарушение центральной гемодинамики и расстройствам микроциркуляции в легочной ткани, вследствие выключения механизма «грудной помпы», а также невозможность регулирования параметров вентиляции, но учитывая условия и длительность проведения этой процедуры, это практически не сказывается на состоянии пострадавшего. Ручную ИВЛ осуществляют ритмичным сдавливанием мешка с частотой 15-20 сжатий меха в минуту, выдох – пассивный. После сжатия мешка необходимо следить за экскурсией грудной клетки. Следующий вдох осуществляется только после опускания грудной клетки в исходное положение, причём соотношение времени вдоха и выдоха должно соответствовать 1:1,5 или 1:2, и при использовании полевой кислородной аппаратуры оснащённой мановакумметрами, давление на вдохе не должно превышать 15-20см водного столба.

При нарушениях дыхания, связанных с патологическим процессом в легких (тяжелая пневмония), ИВЛ является одним из компонентов комплексного лечения и к ней следует прибегать при гиповентиляции легких, гиперкапнии.

Цели оксигенотерапии при гемической гипоксии отличаются от целей при легочной и циркуляторной гипоксии. При расстройствах внешнего дыхания основная роль оксигенотерапии — понижение дефицита насыщения артериальной крови кислородом, а при образовании патологических форм гемоглобина и гемолизе она сводится к увеличению количества растворенного в плазме кислорода и нормализации доставки кислорода тканям.

Вместе с тем многолетняя практика применения оксигенотерапии знает случаи полной неэффективности и даже очевидной вредности этого метода.

Токсичность избыточного количества кислорода, по гипотезе Р. Гершмана, объясняется участием кислорода в цепных окислительных реакциях. Под действием различных причин в организме постоянно образуются свободные радикалы, способные взаимодействовать со многими веществами и при этом образовывать новые радикалы. Особенно высока активность перекисных первичных радикалов при встрече с молекулой кислорода. В результате подобных цепных реакций в клетках разрушаются биологические мембраны, накапливаются пероксиды и другие продукты метаболизма. Особенно интенсивно перекисные радикалы образуются при отравлении четыреххлористым углеродом, люизитом, сернистом и азотистом иприте, диоксине и пр. При назначении оксигенотерапии больным с отравлением ФОС необходимо учитывать стадию интоксикации и вид токсичного вещества. Проведение оксигенотерапии на токсикогенной стадии отравлений карбофосом, тиофосом противопоказано, поскольку в организме эти вещества претерпевают ряд биохимических превращений по типу летального синтеза с образованием токсичных метаболитов — оксонов, кислород стимулирует этот процесс. Метаболиты других ФОС (хлорофоса) образуются спонтанно, без участия молекулярного кислорода, поэтому стадия отравления ими не имеет принципиального значения при назначении оксигенотерапии.

При нарушениях центральной регуляции дыхания, что часто бывает при отравлениях наркотическими веществами, реакция дыхательного центра на гипокапнию практически отсутствует, и роль центрального стимулятора дыхания играет гипоксемия.

Обогащение вдыхаемого воздуха кислородом, уменьшая гипоксемию, устраняет ее стимулирующий эффект и вызывает дальнейшее снижение вентиляции и гиперкапнию.

При коматозных состояниях, в частности наркотической коме, кислородотерапию используют как компонент ИВЛ.

Вдыхание гипероксических газовых смесей может вызвать усиление эксудации и образование ателектазов, вдыханием чистого кислорода вытесняется весь азот из альвеолярного воздуха, что ведет к спадению альвеол. Таким образом, для осуществления кислородотерапии необходимо нормализовать внешнее дыхание и создать условия для свободного прохождения кислорода через легочные мембраны.

Успешная оксигенация организма осуществляется только при одновременном проведении мероприятий, повышающих способность тканей утилизировать кислород, удалении токсического вещества из организма и медикаментозной коррекции нарушенного тканевого дыхания.