Виды неправильного воспитания

Неправильное воспитание при акцентуациях характера способствует возник­новению патохарактерологических реакций и неврозов, формированию психо­патического развития. Оно же утяжеляет конституциональные и органические

психопатии и может играть роль провоцирующего и преципитирующего фактора для эндогенных психических болезней. Некоторые виды неправильного воспи­тания, какими они предстают перед психиатром, были описаны Н. И. Озерецким (1932), Г. Е. Сухаревой (1959), О. В. Кербиковым (1971). Нами (Личко А. Е., 1977, 1983) было подчеркнуто значение следующих видов.

Гипопротекция.В крайней форме проявляется безнадзорностью, чаще недо­статком опеки и контроля, а главное — истинного интереса к делам, волнениям и увлечениям подростка. Лишь иногда гипопротекция простирается до такой сте­пени, что подросток оказывается совершенно заброшенным — ненакормленным, неодетым, живущим в тяжелых бытовых условиях. Обычно же в наши дни в усло­виях всеобщего материального достатка гипопротекция не сказывается на удов­летворении насущных нужд подростка, а проявляется только недостатком вни­мания, заботы, руководства. В духовной жизни подростки оказываются полнос­тью предоставленными самим себе.

Скрытая гипопротекция наблюдается тогда, когда контроль за поведением и жизнью подростка как будто осуществляется, но на деле отличается крайним фор­мализмом. Подросток чувствует, что старшим не до него, что они несут в отноше­ний его лишь тяжкие для них обязанности, что на деле они бы рады от них осво­бодиться. Скрытая гипопротекция нередко сочетается с описываемым далее скры­тым эмоциональным отвержением. Обычно подросток научается обходить формальный контроль и живет своей жизнью.

Гипопротекция особенно неблагоприятна при акцентуациях по неустойчиво­му, гипертимному и конформному типам. Такие подростки быстрее других ока­зываются в асоциальных компаниях и легко заимствуют там праздный, полный поисков увеселений образ жизни.

Доминирующая гиперпротекция.Чрезмерная опека, мелочный контроль за каж­дым шагом, каждой минутой, каждой мыслью вырастает в целую систему посто­янных запретов и неусыпного бдительного наблюдения за подростком, достига­ющего иногда постыдной для него слежки. Непрерывные запрещения, невозмож­ность принять когда-либо собственное решение путают подростка, создают у него впечатление, что ему «все нельзя», а его сверстникам «все можно». Гиперпротек­ция не позволяет с ранних лет учиться на собственном опыте пользоваться свобо­дой, не приучает к самостоятельности. Мало того, она подавляет чувство ответ­ственности и долга, ибо если за подростка все решают и всегда ему указывают, как поступить, то он приходит к убеждению, что он сам может ни за что не отве­чать. У гипертимных подростков доминирующая гиперпротекция еше в младшем или среднем подростковом возрасте приводит к резкому обострению реакции эмансипации. Почувствовав возмужание, такие подростки подымают бунт про­тив «притеснения» и в какой-то момент напрочь рвут все родительские запреты и устремляются туда, где, с их точки зрения, «все можно», то есть в асоциальную уличную компанию.

На подростков с психастенической, сенситивной и астеноневротической ак­центуациями доминирующая гиперпротекция оказывает иное действие — усили­вает их астенические черты: несамостоятельность, неуверенность в себе, нере­шительность, неумение постоять за себя и свое дело. Эти недостатки дают себя знать при вступлении в самостоятельную жизнь, то есть в старшем подростковом

и послеподростковом возрасте.

Потворствующая гиперпротекция.В крайнем проявлении речь идет о том, что ребенок и подросток становятся «кумиром семьи». Здесь дело не столько в посто­янном контроле/сколько в чрезмерном покровительстве, в стремлении освобо­дить любимое чадо от малейших трудностей, от скучных и неприятных обязанно­стей. Это дополняется восхищением мнимыми талантами и преувеличением дей­ствительных способностей. Такие дети растут в атмосфере похвал, восторгов и обожания, ими любуются и восхищаются. Это культивирует эгоцентрическое же­лание всегда быть в центре внимания окружающих, ловить полные интереса к своей особе взгляды, слышать разговоры о себе, а все желаемое получать с легко­стью, без особого труда.

Потворствующая гиперпротекция мешает выработке навыков к систематиче­скому труду, упорства в достижении цели, умения постоять за себя. Для подрост­ка создается кризисная ситуация: с одной стороны, желание быть на виду, лиди­ровать среди сверстников, пользоваться их вниманием, вызывать у них восхище­ние, а с другой стороны — полное неумение осуществлять лидерские функции, подчинять себе, руководить другими.

При истероидной акцентуации потворствующая гиперпротекция толкает к психопатическому развитию по этому же типу. Однако она также способствует появлению истероидных черт при лабильной и гипертимной, реже при шизоид­ной и эпилептоидной акцентуации характера.

Потворствующая гиперпротекция в случае эпилептоидной акцентуации пре­вращает подростков в жестоких семейных тиранов, способных избивать родите­лей (синдром «избитых родителей», по Harbin H. Т., Madden D. J., 1979). Родите­ли же готовы все прощать, скрывать нанесенные побои, обелять и выгораживать своих тиранов, все изображать в лучшем свете; отцы в таких семьях обычно спо­койно взирают, как сын или дочь бьет мать.

Потворствующая гипопротекция.Этот вид неправильного воспитания описан нашим сотрудником А. А. Вдовиченко (1980 — цит. по: Личко А. Е., 1983) у де-линквентных подростков. Здесь сочетается недостаток родительского надзора с некритичным отношением к нарушениям поведения у подростка. Родители пре­небрегают сигналами со стороны о его дурном поведении, негодуют по поводу общественных порицаний, стремятся оправдать его проступки, переваливают вину на других. Выгораживают своего сына или дочь, любыми средствами стараются освободить от заслуженных наказаний. Такое воспитание культивирует и не­устойчивые, и истероидные черты. Попав в воспитательные учреждения, особен­но в условиях строгого дисциплинарного режима, и оказавшись без привычной потворствующей защиты, такие подростки при малейших трудностях и конфлик­тах обнаруживают склонность к истерическим реакциям (суицидальные демон­страции и т. п.).

Воспитание «в культе болезни».Такое воспитание описано Е. С. Ивановым (1980) у детей и подростков с церебральными параличами. По нашим наблюде­ниям, его приходится встречать также при хронических соматических заболева­ниях (например, при бронхиальной астме) или физических дефектах. Болезнь ребенка и подростка становится центром, на котором фиксировано внимание всей

семьи. Подросток привыкает к мысли, что болезнь дает ему многие права, из-за нее все должны идти навстречу всем его желаниям, от всех неприятностей ограж­дать, от вполне посильных обязанностей освобождать, проступки прощать и по­зволять то, что не дозволено другим. Такое воспитание культивирует не только эгоцентризм, но и рентные установки, завышенные притязания.

При столкновении с трудностями в жизни наиболее универсальной становит­ся истерическая реакция с уходом в болезнь, ипохондризацией.

Эмоциональное отвержение.При этом типе воспитания ребенок и подросток постоянно ощущают, что им тяготятся, что он — обуза в жизни родителей, что без него им было бы легче, свободнее и привольнее. Еще более ситуация усугубляет­ся, когда рядом есть кто-то другой — брат или сестра, отчим или мачеха, кто го­раздо дороже и любимее (положение Золушки).

Скрытое эмоциональное отвержение состоит в том, что родители, сами себе не признаваясь в этом, тяготятся сыном или дочерью, хотя гонят от себя подоб­ную мысль, возмущаются, если кто-либо им укажет на это. Силами разума и воли подавленное эмоциональное отвержение обычно гиперкомпенсируется подчерк­нутой заботой, утрированными знаками внимания. Однако ребенок и особенно подросток чувствует искусственную вымученность такой заботы и внимания и ощущает недостаток искреннего эмоционального тепла.

Эмоциональное отвержение тяжело сказывается на лабильной, сенситивной и астеноневротической акцентуациях, усиливая черты этих типов. Однако явное эмоциональное отвержение может заострять также черты эпилептоидной акцен­туации. При сочетании эмоционального отвержения с гипопротекцией лабиль­ные подростки ищут эмоциональных контактов в уличных компаниях — в итоге на лабильное ядро могут наслоиться черты неустойчивости.

Условия жестоких взаимоотношений. Обычно сочетаются с эмоциональным отвержением. Жестокое отношение может проявляться открыто — суровыми рас­правами за мелкие проступки и непослушание или тем, что на ребенке, как на существе слабом и беззащитном, срывают зло на других. Но жестокие отношения в семье могут быть скрыты от посторонних взоров. Душевное безразличие друг к другу, забота только о себе, полное пренебрежение интересами и нуждами других членов семьи, незримая стена между ними, семья, где каждый может рассчиты­вать только на себя, не ожидая ни помощи, ни участия, — все это может быть без громких скандалов, без драк и без избиений. И тем не менее такая атмосфера ду­шевной жестокости не может не отразиться на подростке.

Жестокие отношения могут также культивироваться между воспитанниками внекоторых закрытых учебных заведениях, особенно для трудных и делинквент-ных подростков, несмотря на материальную обеспеченность и строго регламен­тированный режим. Тирания вожаков, издевательство сильных над слабыми, рас­правы за неподчинение, раболепие одних и мучения других — все это особенно легко расцветает, если работа воспитателей отличается формализмом.

Воспитание в условиях жестоких взаимоотношений способствует усилению черт эпилептоидной акцентуации и развитию этих же черт на основе акцентуа­ции конформной.

Условия повышенной моральной ответственности.В таких случаях родители пи-34

тают большие надежды в отношении будущего своего ребенка, его успехов, его способностей и талантов. Они нередко лелеют мысль, что их потомок воплотит в жизнь их собственные несбывшиеся мечты. Подросток чувствует, что родители от него ждут многого.

В другом случае условия повышенной моральной ответственности создаются, когда на малолетнего подростка возлагаются недетские заботы о благополучии младших и беспомощных членов семьи (Сухарева Г. Е., 1959).

Почти все подростки обнаруживают большую устойчивость в отношении воз­вышенных родительских экспектаций или возложенных на них трудных обя­занностей. Несостоятельность и промахи не производят надламливающего дей­ствия. Исключение составляет психастеническая акцентуация, черты которой резко заостряются в условиях повышенный моральной ответственности, при­водя к психопатическому развитию или к затяжному обсессивно-фобическому неврозу.

Противоречивое воспитание. Водной семье каждый из родителей, а тем более бабки и деды могут придерживаться неодинаковых воспитательных стилей, со­четать несовместимые воспитательские подходы, осуществлять разные виды не­правильного воспитания. При этом члены семьи конкурируют, а то и открыто конфликтуют друг с другом. Например, могут сочетаться доминирующая гипер­протекция со стороны отца и потворствующая со стороны матери, эмоциональ­ное отвержение со стороны родителей и потворствующая гиперпротекция со сто­роны бабки. Подобные ситуации оказываются особенно пагубными для под­ростка, создавая большой риск для удара по слабым сторонам его характера.

Подросток оказывается наиболее чувствительным к тому из видов неправиль­ного воспитания, которое адресуется к ахиллесовой пяте его типа акцентуации.

Воспитание вне семьи.Само по себе воспитание вне семьи, в условиях ин­терната, вподростковом возрасте не является отрицательным психогенным фактором. Наоборот, для подростков бывает даже полезным расставаться с семьей на определенные отрезки времени и жить среди сверстников — это спо­собствует развитию самостоятельности, умению устанавливать контакты, вы­работке навыков социальной адаптации. Временное отделение от семьи быва­ет особенно полезным, когда нарушения поведения связаны с тяжелой семей­ной ситуацией.

Отрицательными психогенными факторами являются недостатки в работе интернатов и других воспитательных учреждений — сочетание строгого режима, граничащего с гиперпротекцией, с формализмом в его соблюдении, открываю­щим отдушину для скрытой безнадзорности, дурных влияний, жестоких взаимо­отношений между воспитанниками, а также недостаток эмоционального тепла со стороны воспитателей. Устранить все эти дефекты в интернате гораздо труд­нее, чем в гармоничной семье.

Именно поэтому воспитание в такой семье, дополненное и корригируемое общественным воспитанием, было и остается лучшим для становления личнос­ти, особенно в младшем и среднем подростковом возрасте.

Описанные типы неправильного воспитания, видимо, связаны с теми тенден­циями, которые в какой-то мере оказываются присущими ряду современных се­мей. Социопсихологические исследования (Харчев А. Г., 1981) показали, что в

Москве лишь 50% юношей и 34% девушек 15-17 лет помогают семье в ведении хозяйства; около 20% совершенно не умеют готовить пишу, 54% юношей не уме­ют стирать. В то же время лишь 9% семей обсуждает с подростками покупку доро­гих вещей, лишь 13% - как провести летний отдых и т. п. Зато родительские экс-пектации в отношении своих детей очень высоки. В Тбилиси, например, 96% ро­дителей планируют для своихдетей обязательно высшее образование, 90% готовы их содержать, лишь бы только учились, в то время как сами подростки изъявили желание его получить лишь в 56% случаев.

Э. Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис

СЕМЬЯ КАК ФАКТОР, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ РЕАКЦИЮ ИНДИВИДА НА ПСИХИЧЕСКУЮ ТРАВМУ*

До сих пор речь шла о тех ситуациях, когда семья оказывалась непосредствен­ным источником травматизирующих переживаний. Именно на их выявление на­правлены многочисленные исследования, изучающие взаимодействие между не­удовлетворенностью семьей, напряженностью в ней, наличием конфликтов, с одной стороны, и различными нервно-психическими расстройствами — с другой (Ушаков Г. К., 1987; Bottcher H., 1968; Trnka V., 1974). Но эти исследования каса­ются лишь малой части ситуаций, в которых семья способствует психической трав-матизации.

Семья — не единственный источник патогенных ситуаций, они могут склады­ваться и вне ее. Однако это не значит, что семья в этом случае оказывается в сто­роне. Напротив, она может активно участвовать в процессе травматизации, опре­деляя степень чувствительности индивида, его способность к противостоянию и выбор способа преодоления патогенной ситуации. Все это имеет место и тогда, когда семья является основным источником травматизирующего переживания. В этом случае она и вызывает это переживание, и в силу других своих особенно­стей определяет чувствительность к травме и особенности реагирования индиви­да на нее.

Как исследователю семьи, так и клиницисту необходимо представлять себе совокупность способов, которыми семья может оказывать влияние на процесс травматизации. Рассмотрим некоторые из них.

1. Семья как фактор сенсибилизации ее члена к психической травме. Одна и та же патогенная ситуация может оказывать различное травматизирующее воздействие в зависимости от «почвы», то есть от личностных особенностей индивида, опре­деляющих его чувствительность к травме. В соответствии с положением В. Мань-яна существует обратно пропорциональная зависимость между чувствительнос­тью нервной системы и массивностью психической травмы, необходимой для развития болезни. Чем чувствительнее нервная система, тем менее интенсивной травмы достаточно для нарушения ее деятельности. Это положение было распро­странено на взаимосвязь реакции и «почвы» в целом, выдвинута концепция континуума реакции — «почвы», в соответствии с которой связь между травмати-зирующим воздействием и «почвой» характерна для любого патологического про­цесса (Ушаков Г. К., 1987). Семья выступает в качестве фактора сенсибилизации различными путями:

' Психология и психотерапия семьи. СПб.: Питер, 1999. С. 43—46.

а) через формирование неспособности противостоять психической травме. Изнеживающее воспитание само по себе не травмирует подростка, однако оно делает его чувствительным к фрустрирующим ситуациям, с которыми он позднее столкнется вне семьи. Точно так же скрытая безнадзорность (гипоопека) сама по себе не травмирует психику, но затрудняет формиро­вание волевых качеств личности. Это сенсибилизирует ее, делает уязви­мой, например, для алкоголизации;

б) через воздействие на психическую сопротивляемость. Непереносимое нервно-психическое напряжение может не только быть фактором травма-тизации, но и ослабить способность индивида сопротивляться самым раз­личным психотравмирующим явлениям;

в) через формирование представления индивида о патогенной ситуации и ее оценки. В. Н. Мясищев (1960) неоднократно указывал на огромное значе­ние представления индивида о патогенной ситуации и оценки им этой ситу­ации. Семья играет важнейшую роль в формировании представления ее чле­нов о самых различных сторонах жизни. Возможны ситуации, представление индивида о которых (сформированное в основном под воздействием членов семьи) объективно оказывается травматизирующим. Например, для под­ростка с пограничной умственной отсталостью неудача в учебе сама по себе не является патогенной ситуацией, однако становится таковой в силу опре­деленного отношения к ней всей семьи и особенно родителей, возлагавших на подростка какие-то надежды. Подросток становится на точку зрения се­мьи, и от этого ситуация приобретает психотравмирующие свойства.

2. Семья как фактор, закрепляющий действие психической травмы («хронифи-цирующее», «аккумулирующее» действие семьи). Психическая травма может вы­звать различные реакции как самого индивида, так и семьи. В одних случаях это реакции противодействия — они направлены на скорейшую ликвидацию психи­ческой травмы и ее последствий. В других случаях реакции могут быть прямо про­тивоположными — они так или иначе стимулируют травму, утяжеляют ее, затруд­няют ее ликвидацию. В результате действия таких реакций травма «хронифици-руется», «закрепляется»; неблагоприятные ее последствия аккумулируются, что проявляется в том, что при повторяющихся травмах новая возникает раньше, чем психика успевает ликвидировать последствия предыдущей, поэтому каждая но­вая травма «накладывается» на все предшествующие.

3. Роль семьи в формировании индивидуальных способов противодействия трав­ме. Психическая травма ставит индивида перед необходимостью как-то противо­действовать ей. Индивид может избрать рациональные методы противодействия, защитные (вытеснение, проекция) или деструктивные (инфантилизация, фикса­ция). Семья, как правило, существенно влияет на выбор способа реакции на трав­му: через представления членов семьи о трудностях и «правильных», «достойных», «наиболее простых» путях их преодоления. Воспитание по типу «потворствую­щая гиперпротекция» в семье, которая к тому же поощряет демонстративное по­ведение, во многом предопределяет реакцию подростка на психическую травму — в данном случае это будет демонстративная реакция.

Итак, семья выступает в качестве важного источника психической травмати-зации, прежде всего непосредственно участвуя в травматизации. Семья — один

из наиболее значимых источников психогенных переживаний личности. Кроме того, существуют различные способы косвенного участия семьи в процессе трав­матизации — когда она определяет уязвимость своих членов по отношению к трав­ме, длительность последствий травмы, ее устойчивость к терапевтическим воз­действиям. В клиническом плане это означает необходимость постоянно иметь в виду весь комплекс возможных видов участия семьи в этиологии психической травмы.

М. Килбом (М. Kihlbom)

СВЯЗЬ РОДИТЕЛИ — РЕБЕНОК. ВИНА РОДИТЕЛЕЙ?¹

В течение долгого периода незрелости и зависимости ребенок находит не­обходимого помощника своему «Я» в родителях. Этот «Я»-помощник защищает от переизбытка стимулов, предотвращает нарушения физических и психичес­ких потребностей, фильтрует и толкует стимулы и успокаивает чрезмерные чув­ства беспокойства, волнения и возбуждения. Два самых важных психологичес­ких условия гармоничного развития ребенка заключаются в том, что родители должны быть способны к сопереживанию и предвидению, а ребенок — к выра­жению своих нужд. Благодаря именно этим способностям симбиоз ребенка и, как правило, матери может обеспечить интенсивную эмоциональную и физи­ческую близость, которая так важна в начальный, самый незрелый период жиз­ни ребенка. Значение обыкновенного эмпатического «достаточно хорошего» материнства подробно описан Winnicott (1972). Хорошие условия нужны во многих отношениях, но главное — энергии, внимания и любви родителей дол­жно быть достаточно, чтобы дать ребенку чувство стабильности и надежности. Жизненная, внешняя ситуация должна быть достаточно благоприятной. Но од­ного этого мало. Психическое, внутреннее состояние родителей также имеет определяющее значение. Анна Фрейд сформулировала это так: «Внутренний мир матери определяет окружающий мир младенца». Различные индивидуальные расстройства родителей могут быть препятствием для успешного выполнения ими родительских функции. Это могут быть (помимо таких очевидно серьезных состояний, как психозы и мании) психическая незрелость, амбивалентность, депрессия, навязчивый контроль и интеллектуализирование, нарциссические расстройства. Подобные сложности могут затруднить родителям возможность найти баланс между «слишком много» и «слишком мало» близости и сочувствия, поддержки и защиты, контроля и справедливости.

Далее следует хорошо известная связь между проблемами во взаимоотноше­ниях родителей и психическим развитием ребенка. Зигмунд Фрейд в своей статье о детской сексуальности выразил это следующим образом: «Если родители ссо­рятся или несчастны в браке, у ребенка есть серьезнейшая предрасположенность к нервному расстройству или болезни» (Freud S., 1998).

Менее очевидна важность связи отношений родителей с ребенком и отноше­ний родителей со своими родителями, но, видимо, она также существует. Чувства и отношения, возникающие у родителей и прародителей, часто накладываются на взаимоотношения родителей и их отношения с ребенком. Трудности матерей в установлении контактов с ребенком в младенчестве и в более поздние периоды,

гъгл ^{Психиат}Р^ия Детского и подросткового возраста / Под ред. К. Гиллберга и Л. Хеллгрена М ■ ГЭОТАР-МЕД, 2004. С. 80-83. '

как показывают многие исследования и клиническая практика, связаны с отно­шениями между ними и их матерями (Shereshefsky och Yarrow, 1973; Nilson, 1970; Uddenberg, 1978).

Согласно поговорке, требуются «три поколения, чтобы создать джентльмена». Исследователи психозов, работавшие с учетом семейной перспективы, считают, что психические заболевания молодых индивидов могут стать результатом бес­сознательных процессов, происходивших между родителями и детьми в несколь­ких поколениях, и начаться из-за неспособности переработать базовые чувства вокруг принадлежности к общности и разделению, например, при травмирую­щей объектной потере (Bowen, 1978).

Вина родителей?

Проблема психологических факторов, стоящих за психиатрическими симпто­мами детей, часто связывается с вопросом, являются ли родители виновниками их возникновения и если да, то каким образом. Эта проблема сложна и для роди­телей, и для детских психиатров как в эмоциональном, так и в теоретическом пла­не. Часто приверженцы психодинамического подхода обвиняют родителей в про­блемах детей. Подобное мнение может затруднить сотрудничество родителей и врачей. Этот деликатный, щепетильный вопрос подтверждает необходимость эмпатии и уважения к родителям пациента со стороны детского психиатра.

Прежде чем рассматривать вопрос о виновных, хочу указать на часто присут­ствующую готовность принять вину. Чувство вины у родителей формируется по-разному и имеет различные нюансы. Ниже я попытаюсь схематически предста­вить различные типы чувства вины, хотя в действительности строгих границ между ними не существует. Они могут быть не очень осознанны, но столь же реальны, как инстинктивные гиперопека, беспокойство, как бы чего не случилось с ребен­ком и т. д.

Самим родителям и другим близким ребенка часто бывает сложно отличить настоящую вину (они могли сделать то, что пошло бы на пользу ребенку, но по­ступили так, как было удобнее или интереснее им самим) от преувеличенной или надуманной. Сторонний же наблюдатель может понять, что в определенный мо­мент в прошлом родители объективно не имели психологической возможности (не было сил, эмоционального резерва для понимания нужд ребенка и т. д.) вы­брать то, что, как они понимают задним числом, было бы лучшим для ребенка. Родитель в начале среднего возраста ребенка уже более зрелый и понимающий человек, чем сразу после рождения дитяти.

Обычно самоупреки родителей далеки от рациональности. Все родители, пе­режившие изначальную зависимость и беззащитность ребенка, неизбежно будут осознанно или неосознанно чувствовать вину за все, что случается с ребенком: неудачи и разочарования, физическую боль, несчастья, инвалидность и т. д. (Fyhr, 1983,1999). Большая часть самооценки родителей зависит от глубины этого пере­живания ответственности (и отсюда— потенциальной вины). Положительное развитие ребенка укрепляет самооценку родителей, и наоборот. Естественно, не­возможно защитить ребенка от всех разочарований и страданий. Кроме того, мно-

гие родители испытывают неизбежную, но чаще всего неосознанную амбивалент­ность, присутствующую во всех отношениях, и обеспокоены этим. В моем пони­мании, все родители в той или иной степени чувствуют вину, что можно назвать экзистенциональной виной.

В каждой фазе развития ребенка существует связь между ним и родителями. Способность сотрудничать в процессе последовательного освобождения ребенка для самостоятельной жизни — задача развития обеих сторон. Постепенно роди­тели должны смириться с тем, что только сам молодой человек ответственен за свою жизнь. Готовность чувствовать вину у родителей связана с чувством ответ­ственности за ребенка. Но это может привести к гиперопеке и взаимной зависи­мости родителей и ребенка (в любом возрасте), ощутимо затруднив тем самым процесс приобретения последним самостоятельности.

К трудностям родителей и врачей, например, в определении доли вины за пси­хические расстройства ребенка дополнительно добавляется философское и пси­хологическое обстоятельство, уже затронутое во введении к главе, а именно: слож­ность разграничения часто спорных представлений о вине и причине. Во многих языках эти два термина — синонимы. В греческом «aitia» (который является кор­нем термина «этиология») и финском «syy» эти значения переплелись. Причина природных явлений, например землетрясения, описывается теми же словами, что и человеческая вина за совершенное преступление (von Wright, 1971).

На психическое развитие ребенка сильное влияние оказывают личности ро­дителей, их отношения, действия и т. д. Депрессия матери в один из сенситивных периодов самого раннего развития ребенка может стать важным фактором воз­никновения психологических трудностей у ребенка позднее. Аналогичным обра­зом оптимальное психическое состояние матери позитивно влияет на развитие ребенка. Возможно, депрессия матери была необходимым предварительным, но недостаточным условием развития дальнейших расстройств у ребенка. Хотя мать в этом примере и явилась важным фактором их развития, было бы грубым упро­щением говорить, что она вызвала проблемы ребенка. Еще более неправильно (на том основании, что ответственность и вина определяют достаточные возмож­ности выбрать различные способы действий) было бы утверждать, что мать ви­новна в том, что у ребенка развились сложности. .

Но все равно родители чувствуют вину. Поэтому детскому психиатру или пси­хологу важно выражать свое мнение о причинах появления трудностей таким об­разом, чтобы родители и пациент не восприняли его как обвинение. Сделать это намного легче при наличии хорошего терапевтического альянса родителей и вза­имопонимания между ними и ребенком (Carlberg, 1987). Часто возникают ситуа­ции, при которых такое взаимопонимание затрудняется, например, когда персо­нал больницы оказывается ближе к ребенку, лучше понимает его. И тогда родите­ли проецируют на себя чувство вины за неспособность помочь своему несчастному ребенку.

А. А. Сагдуллаев

О ПРОБЛЕМАХ ОТНОШЕНИЙ В СЕМЬЯХ, ИМЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С ОТКЛОНЕНИЯМИ В РАЗВИТИИ*

Переживания родителей, связанные с рождением больного ребенка, являлись предметом изучения во многих странах. Этот период принято считать наиболее тяжелым. Меняются отношения между супругами, весь уклад семейной жизни. Именно этот период является первым серьезным испытанием брака на прочность. И здесь очень многое зависит от самих супругов, особенно женщины — матери больного ребенка. Чаще распадаются семьи, в которых у женщины постоянно понижен фон настроения: она тревожна и раздражительна, весь семейный уклад подчинен исключительно нуждам больного ребенка, а потребности других чле­нов семьи не учитываются. Известно, что исход таких отношений зависит от се­мейной ситуации, сложившейся до рождения больного ребенка. Если отношения были хорошими, то прогноз значительно лучше. Некоторые супружеские пары считают, что рождение больного ребенка даже укрепило брачные узы. Но бывает и наоборот.

Приведем пример.

В одной семье молодые родители вступили в брак по любви и отношения их друг к другу были теплыми, дружескими. Появление на свет первенца с тя­желыми отклонениями в развитии они переживали очень тяжело. Супруг при­знавался, что был на грани развода. Он стал сомневаться в правильности сво­его выбора, целесообразности своего брака. Жена уже не казалась ему ни та­кой красивой, ни такой умной, как раньше, и, что хуже всего, ему стало казаться, что именно она виновата в рождении больного ребенка. Жена вела себя очень тактично. Она не замкнулась в своем горе и продолжала уделять внимание мужу, как и прежде. Следила за своей внешностью и давала волю своим чувствам только тогда, когда оставалась одна. Благодаря этому брак не распался, а отношения между супругами постепенно восстановились. Муж вновь обрел веру в свою жену. В семье родились еще двое здоровых детей. Не­смотря на наличие больного ребенка, по оценке самих родителей, семья фун­кционирует удовлетворительно.

В тех случаях, когда взаимоотношения супругов и раньше были плохими, рож­дение больного ребенка является лишь поводом для развода. При этом, как пра­вило, психические травмы, связанные со взаимными обвинениями и оскорбле­ниями (часто на глазах у больного ребенка).

Как показывают специальные исследования, развод весьма неблагоприятно сказывается на психическом развитии детей, как здоровых, так и больных. У них

'Дефектология. 1996. № 5. С. 75-79.

значительно чаще возникают состояния декомпенсации, требующие госпитали­зации в психиатрические больницы. Наблюдаются более выраженные эмоцио­нальные нарушения и трудности межличностного общения.

Особенно болезненно реагируют на развод родителей дети с менее выражен­ным интеллектуальным дефектом. Реакция девочек на развод обычно легче, чем у мальчиков. Мальчики чувствуют себя более уверенными, если после развода сохраняются контакты с отцом. Поэтому не старайтесь отомстить бывшему суп­ругу, запрещая ему видеться с детьми. Это решение, как бумеранг, ударит по ва­шим детям. Не пытайтесь склонить детей на свою сторону, убеждая в виновности отца. Думая, что отец плохой, ребенок теряет уверенность в себе. Не следует так­же при нем выражать свой гнев или разочарование в супруге.

Крайне неблагоприятное влияние на семейную атмосферу и на развитие боль­ного ребенка оказывают грубые, неуважительные отношения между супругами, Применение физических наказаний.

Избегайте физического наказания своих детей. Педагогическая наука давно доказала их вред. Как показывает опыт, наиболее частым физическим наказани­ем подвергаются дети с так называемым гиперактивным поведением. Они раз­дражают родителей, воспитателей, учителей и просто прохожих: находятся в по­стоянном движении, хватают все, что попадается на глаза, часто ломают и портят вещи. Все время задают вопросы, не слушая ответы. Им очень трудно сосредото­читься на какой-либо деятельности. Многие из них страдают выраженными на­рушениями внимания. Однако их «плохое поведение» не улучшается от примене­ния физических наказаний. Оно еще более возбуждает их.

Специальные исследования показали, что к физическим наказаниям своих детей более склонны родители, по отношению к которым в детстве применялись телесные наказания. Как правило, эти родители имеют повышенную агрессив­ность и импульсивность и сами нуждаются в систематической психотерапевти­ческой помощи. Применение психотерапевтических методов, включая аутотре­нинг, поможет вам, если вы не можете контролировать свое поведение.

Если в вашей семье применяются физические наказания по отношению к де­тям, попробуйте проанализировать свое отношение к наказываемому ребенку. Попытайтесь честно ответить на вопросы: не считаете ли вы его хуже, чем он есть на самом деле? Может, вы подсознательно отвергаете его, как когда-то отвергали саму возможность рождения у вас ребенка с отклонениями в развитии? Возмож­но, теплое материнское отношение к ребенку вы пытаетесь подменить заботой о его физическом благополучии? Таким отношением вы даете ему понять, что он плохой и не достоин родительской любви. При этом вы наносите ему огромный вред. У ребенка формируется низкая самооценка, неуверенность в себе, пассив­ность, а иногда и агрессивность. «Отверженные» дети часто страдают задержкой развития речи и медленно приобретают социальные навыки.

Не менее вредно влияет на развитие ребенка гиперопека. Матери всегда сле­дует помнить, что ребенок тонко воспринимает все нюансы ее настроения. Аф­фективная напряженность матери не только плохо влияет на супружеские отно­шения, но прежде всего наносит ущерб здоровью ребенка, страдающего теми или иными отклонениями в развитии. Он обычно растет нервным, возбудимым и тер­роризирует всех окружающих, требуя к себе постоянного внимания. Не отпускает

мать ни на шаг, но ее присутствие не успокаивает его, а возбуждает еще больше. И в дальнейшем у него отмечается снижение адаптационных возможностей.

Наиболее благоприятное отношение складывается в тех семьях, в которых мать старается лучше понять проблемы своего ребенка, не забывая при этом о потреб­ностях здоровых членов семьи. При этом остальные члены семьи не должны ду­мать, что она целиком в их распоряжении и не имеет права на свои собственные интересы. Это выражается в том, что она следит за своей внешностью, старается быть привлекательной, выкраивает время, чтобы почитать, сходить в театр или на выставку.

Многие родители признаются, что тяжелые переживания в первоначальный период, хотя и приглушаются со временем, все же не исчезают совсем. Они име­ют тенденцию обостряться в определенный период жизни семьи в связи с важны­ми событиями, в частности при достижении ребенком совершеннолетия.

Чем меньше ребенок, тем больше иллюзий удается сохранить родителям от­носительно его дальнейшего продвижения в развитии. Поначалу многие родите­ли маленьких детей, страдающих глубокой умственной отсталостью, в первую очередь обеспокоены, сможет ли их ребенок обучаться в массовой школе, а не во вспомогательной. Когда дети подрастают, родители начинают понимать преиму­щества специального коррекционного обучения, что может быть причиной оче­редного семейного кризиса.

Молодым родителям необходимо знать, что семья, имеющая ребенка с откло­нениями в развитии, переживает не один, а целую серию кризисов, обусловлен­ных как субъективными, так и объективными причинами. Эти состояния описы­ваются самими родителями как чередование взлетов с еще более глубокими паде­ниями. При этом семьи, имеющие лучшую психологическую и социальную поддержку, преодолевают эти кризисные состояния легче. При тяжелых отклоне­ниях в развитии, обусловливающих инвалидность ребенка, особенно глубоко пе­реживается в семье день его совершеннолетия. Это связано с очередной переоцен­кой ценностей и пессимистическими прогнозами на будущее. Родители обсужда­ют перспективы социальной адаптации повзрослевшего инвалида, думают о том, кто будет ухаживать за ним после их смерти. К сожалению, специалисты часто недооценивают тяжести этого семейного кризиса по сравнению с более ранни­ми, связанными с установлением диагноза, очевидными проявлениями отстава­ния в физическом и психическом развитии, а также установлением крайне огра­ниченных способностей ребенка к обучению.

Родителям следует учитывать, что психологическая обстановка в семье может ухудшаться, когда у ребенка с отклонениями в развитии наряду с его основным дефектом могут появляться эпизодически или наблюдаться постоянно различ­ные осложняющие психические нарушения. Частота этих осложнений среди ум­ственно отсталых детей (50% и выше) и крайне неблагоприятное их влияние на общую адаптацию самого ребенка и здоровых членов семьи обусловливают необ­ходимость особого внимания к этим расстройствам как родителей, так и специа­листов. Особенно характерными являются разнообразные состояния декомпен­сации в период полового созревания. Это выражается в повышенной психо­моторной расторможенности, расстройствах влечений в виде сексуальной расторможенности, агрессивности поведения и т. п.

Как показывает мировой опыт, благоприятный терапевтический эффект на семьи, имеющие аномальных детей, могут оказывать ассоциации родителей, в частности организаторами которых являются религиозные организации. При этом религиозность не является обязательным условием участия в этих ассоциа­циях. Обмен опытом, контакты с людьми, имеющими аналогичные проблемы, и их моральная поддержка позволяют супругам и особенно одиноким матерям избавиться от чувства одиночества, ненужности и незащищенности. Семейные ситуации перестают восприниматься ими как безысходные. Это, в свою очередь, предупреждает возможность ситуации психологического отвержения больного ребенка и позволяет матери наконец ощутить так необходимые ей радости мате­ринства. Супруги начинают понимать, что больной ребенок, как это ни парадок­сально, может являться источником радости и способствовать их духовному и нравственному развитию. Они становятся гуманнее и мудрее, что отражается на их мировоззрении в целом. Супруги начинают осознавать, что все люди имеют право на существование, на любовь, независимо от того, насколько они совер­шенны, похожи или не похожи на других. Такое «прозрение» играет решающую роль в супружеских отношениях.

Родителям, имеющим аномального ребенка, следует приготовиться к тому, что его воспитание в семье требует больших физических и духовных сил. Поэтому важно, чтобы на протяжении жизни они сохраняли физическое здоровье, душев­ное равновесие и оптимистический взгляд на будущее. Больной ребенок всегда вносит определенную степень напряженности в отношения между супругами. Это обусловливает необходимость психологической и коррекционной работы с таки­ми семьями. Опыт показывает, что семейные ситуации в большей степени конт­ролируются теми супругами, которые имеют более широкий кругозор и более широкий круг интересов. Поэтому очень важно, чтобы помимо общих интере­сов, связанных с воспитанием больного ребенка, супруги имели общие интере­сы, направленные на развитие духовной сферы. Весьма полезным для супруже­ских отношений и социальной адаптации ребенка является общение семьи с со­циальным окружением. Не следует стесняться своего ребенка и избегать дружеских встреч со знакомыми и родственниками в его присутствии.

Ранее за рубежом, и в частности в США, общество ориентировало своих чле­нов на отказ от аномального ребенка (если таковой родился) непосредственно в родильном доме, чтобы мать не успела к нему привыкнуть. Последнее время в этой стране отмечается обратная тенденция: социально приемлемым считается воспитание детей с отклонениями в развитии в семье. Это определяет хрониче­скую стрессовую ситуацию во многих семьях, даже в тех, которые на первый взгляд кажутся вполне благополучными. Родители сообщают о возникновении у них чувства безнадежности, понижается самооценка, появляется дисгармония в суп­ружеских отношениях. При отсутствии надлежащей социальной поддержки та­кие семьи часто распадаются. Одинокой матери далеко не всегда удается создать благоприятные условия для развития ребенка. В некоторых случаях это оказыва­ется практически невозможно осуществить. И тогда единственным оказывается решение о помещении ребенка в детское учреждение системы социального обес­печения. Однако это не значит, что ребенка, оказавшегося в системе государствен­ной опеки, следует вычеркнуть из памяти по принципу «С глаз долой, из сердца 46

вон». Навещайте своих детей в этих учреждениях. Старайтесь проводить с ними свободное время, чтобы они не чувствовали себя заброшенными и никому не нуж­ными. Ведь эти учреждения создавались с гуманной целью облегчения жизнен­ных тягот семьи, а не для увеличения числа сирот в нашей стране.

Во всех случаях, когда в семье рождается ребенок с отклонениями в развитии, родителей интересуют причины этих отклонений. Установление причины явля­ется важным для прогноза потомства у данной супружеской пары, а также для медицинского и педагогического прогноза в отношении больного ребенка.

Обращение в медико-генетическую консультацию связано с целым рядом эти­ческих проблем. Прежде всего, при установлении генетического характера забо­левания встает вопрос о «виновности» одного из родителей в наличии тех или иных отклонений в развитии ребенка. Разумеется, ни о какой виновности с меди­цинской точки зрения говорить не приходится. Никто из нас не выбирает, с ка­ким генотипом родиться, никто также не желает передать свои «вредные» гены своим детям. Тем не менее установление такой передачи по линии отца или мате­ри может являться причиной дисгармонии супружеских отношений, поводом для развода и личной неприязни.

Само медико-генетическое консультирование далеко не всегда правильно воспринимается супругами. Многие, по аналогии с другими специалистами, ждут от врача-генетика исчерпывающих и однозначных рекомендаций. Однако бывают разочарованы, когда решение приходится принимать самим. Врач-ге­нетик, в отличие от других клиницистов, оперирует терминами вероятностного прогноза.

Например, он говорит супругам, пришедшим на консультацию по поводу на­следственного заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования, пе­редающимся в их семье, что риск (шанс) рождения у них больного ребенка со­ставляет 25%. Некоторые консультирующиеся понимают такое сообщение сле­дующим образом: «Каждый из четырех рожденных в этой семье детей будет больным, а так как в их семье уже имеется трое больных детей, то четвертый обя­зательно будет здоровым». На самом деле это не соответствует действительности, так как риск (шанс) рождения больного ребенка в этой семье не меняется в зави­симости от числа больных и здоровых детей от предыдущих беременностей. И всегда составляет 25% при каждой новой беременности. Поэтому, прежде чем обратиться в медико-генетическую консультацию, познакомьтесь с понятиями «риск» и «шанс», если они вам незнакомы.

В некоторых случаях довольно трудно бывает принять решение о прекраще­нии или продолжении деторождения, особенно в тех случаях, когда риск неве­лик, но все же в несколько раз превышает частоту данного заболевания у населе­ния. Некоторым не нравится, когда врач лишь разъясняет ситуацию, но не дает директивного совета, оставляя последнее слово за супругами. Другие, напротив, возражают против директивных советов даже в тех случаях, когда риск относи­тельно высок. Поэтому надо приготовиться к тому, что ответственность за то или иное решение придется брать на себя.

В последние годы разработаны и внедрены в практику здравоохранения мето­ды диагностики наследственных заболеваний у плода, так называемая пренаталь-ная (дородовая) диагностика. С помощью этих методов удается получить точный

прогноз здоровья еще не родившегося малыша. Эти методы также имеют свои этические аспекты, так как связаны с ранними и поздними вмешательствами.

Наиболее распространенным методом дородовой диагностики до недавнего времени являлся амниоцентез, заключающийся в получении образца околоплод­ной жидкости. Показаниями к этой процедуре являлись высокий риск специфи­ческого наследственного заболевания (не менее 1%) и возраст матери старше со­рока лет, так как установлено, что у пожилых матерей резко возрастает частота рождения детей с хромосомными нарушениями, особенно с синдромом Дауна. Полученный образец околоплодной жидкости содержит плодные клетки, кото­рые анализируются под микроскопом для выявления хромосомных нарушений и прямого определения пола плода. Производится также биохимический анализ полученного образца с целью обнаружения дефектов обменного плода. В боль­шинстве случаев для вышеупомянутого анализа необходимо значительное число клеток, поэтому плодные клетки проходят стадии культивирования (от двух до шести недель) с последующим цитогенетическим и биохимическим анализом. Полученные данные сообщаются консультирующимся, которые принимают ре­шение о продолжении или прерывании беременности.

Этот метод имеет большие недостатки, так как применяется на 16-й неделе беременности и связан с поздним вмешательством при установлении диагноза генетического заболевания у плода. В настоящее время как альтернатива амнио-центезу применяется метод биопсии хориона (ворсин). Исследование образца производится точно так же, как и образца, полученного при амниоцентезе.

Широкое применение в настоящее время находит и такой метод дородовой диагностики, как ультрасонография (эхография). С этим методом мы знакомы в связи с его широким использованием в других отраслях медицины. В акушерстве его применяют для слежения за ростом и развитием плода. С его помощью можно рано диагностировать многоплодную беременность, отсутствие конечности или мозгового черепа, дефекты нервной трубки, а также уменьшение или увеличение головы плода по сравнению с нормой и др.

Следует предупредить супругов, желающих воспользоваться дородовой ди­агностикой, что эффективность того или иного метода может оценить только консультант-генетик в медико-генетической консультации. Мы сталкивались со случаями, когда целесообразность того или иного метода пытались оценить сами консультирующиеся. При этом результат был весьма плачевным. Приве­дем пример.

Женщина состояла в браке с кровным родственником. Рождение аномального ребенка привело к резкому ухудшению отношений между супругами. Муж обви­нял во всем жену. Единственным способом реабилитировать себя в его глазах она считала родить еще одного, здорового, ребенка. Врач-генетик сообщил ей о вы­соком риске повторного рождения у нее больного ребенка, но не порекомендо­вал ей каких-либо дополнительных методов диагностики. Женщина добилась, чтобы ребенок от второй беременности был исследован с помощью ультрасоно-графии. Никаких нарушений этот метод не выявил. Это успокоило женщину и придало ей уверенности, что ребенок родится здоровым. Она считала, что данное исследование гарантирует ей отсутствие каких-либо отклонений у новорожден­ного. С врачом она больше не советовалась. Второй ребенок родился с тем же

заболеванием, что и первый. После этого муж совсем ушел из дому, оставив ее с двумя больными детьми. Женщина не учла того факта, что заболевание у ее детей характеризовалось интеллектуальной недостаточностью и нейросенсорным на­рушением слуха и дисплазиями, которые не могут быть выявлены с помощью метода ультрасонографии.

Следовательно, прежде чем обратиться в медико-генетическую консультацию, вам необходимо иметь общее, представление о возможности медико-генетического консультирования, а затем внимательно относиться к советам врача.

Б. Лагерхейм, К. Гиллберг (В. Lagerheim, С. Gillberg)