ЭКСТРЕННАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

В одних случаях больные не нуждаются в особой предопера-
ционной подготовке, в других наличие тех или иных системных
расстройств побуждает принимать специальные экстренные меры
для подготовки жизненно важных систем организма к операции.

Органы дыхания. Наиболее частыми причинами нарушения
дыхательной системы у экстренных больных могут быть острые и
хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных
путей. Наличие у больного острого или хронического бронхита,
признаков пневмонии прежде всего отражается на выборе метода
анестезии, премедикация включает назначение 5—10 мл 2,4%
раствора эуфиллина внутривенно в палате или на операцион-
ном столе. При бронхиальной астме дополнительно назначают
антигистаминные препараты, кортикостероиды. Внимания анесте-
зиолога требуют также дыхательные расстройства, связанные с
основным патологическим процессом. Это особенно относится к
больным с перитонитом и кишечной непроходимостью. Причиной
дыхательной недостаточности у таких больных являются: 1) боле-
вой синдром; 2) раздутый ккишечник, приподнимающий диафрагму, что значительно ограничивает объем дыхательных движений;

3) расстройства водно-электролитного обмена и КЩС, проявляю-
щиеся в виде метаболического ацидоза.

Стремление организма компенсировать эти сдвиги путем уве-
личения газообмена лишь вначале оказывается эффективным, а
в последующем сопровождается быстрым истощением компенса-
торной реакции. Развивается клиника дыхательной недостаточно-
сти в виде цианоза, частого дыхания: при исследовании КЩС и
газов крови обнаруживается метаболический ацидоз, гипоксемия,
возможна гипокалиемия. Ликвидировать этот синдром в предопе-
рационном периоде, пока не устранена основная причина, привед-
шая к развитию дыхательной недостаточности, невозможно. Не-
большое облегчение может принести опорожнение растянутого же-
лудка, применение обезболивающих средств, кислородотерапия.
Однако эти меры ни в коем случае не должны задерживать опе-
рации, так как только устранение патологического очага с после-
дующей интенсивной терапией могут вывести из тяжелого со-
стояния.

Органы кровообращения. При подготовке сердечно-сосудистой
системы у экстренно оперируемых больных анестезиолог может
столкнуться с хроническими сопутствующими заболеваниями, на-
рушениями, связанными с основной хирургической патологией.

Среди сопутствующих заболеваний весьма частой патологией
является гипертоническая болезнь. В связи с отсутствием времени
для длительной подготовки назначают инъекции сернокислой
магнезии, дибазола, папаверина, аминофилина. В подавляющем
большинстве случаев, особенно при транзиторной форме гиперто-
нической болезни, такая терапия оказывается достаточной для
стабилизации артериального давления на привычном для боль-
ного уровне.

Наличие признаков сердечной недостаточности (одышка, оте-
ки, увеличение печени и др.) требует применения сердечных гли-
козидов.

Риск операции и анестезии у больных со свежим инфарктом
миокарда резко возрастает. Несмотря на это, неотложный харак-
тер операции по поводу острого заболевания не позволяет отсро-
чить операцию. Необходимо прибегнуть к назначению сердечных
гликозидов, коронарорасширяющих средств, витаминов, кортико-
стероидов, кокарбоксилазы.

Острые заболевания с явлениями выраженной интоксикации
могут вызвать существенные изменения со стороны сердечно-сосу-
дистой системы: кожные покровы бледно-серого цвета, покрыты
холодным потом, акроцианоз, гипотензия, тахикардия с пульсом
малого наполнения и напряжения. С возрастанием срока заболе-
вания эти сдвиги становятся более выраженными. При наличии
внутреннего кровотечения эти сдвиги сопровождаются гиповоле-
мией, снижением гемоглобина и гематокрита. Тактика анестезио-
лога в подобных случаях определяется причиной возникновения
сердечно-сосудистых расстройств и существенно отличается в зависимости от характера патологии.

При наличии перитонита, непроходимости кишечника крайне
важно перед операцией попытаться стабилизировать гемодинами-
ку. С этой целью можно перелить кровь, полиглюкин, гемодез,
солевые растворы; одновременно ввести кортикостероиды (400—
500 мг гидрокортизона, 90—120 мг преднизолона), большие дозы
витаминов, антигистаминные средства, АТФ, сердечные гликози-
ды, в крайнем случае вазопрессоры. Только после стабилизации
или хотя бы улучшения показателей гемодинамики больного мож-
но взять в операционную. Иначе дело обстоит при наличии внут-
реннего кровотечения. В случае, если вопрос о диагнозе и необхо-
димости оперативного вмешательства решен, больного следует
направлять в операционную, не дожидаясь эффекта начатого ле-
чения. Как только в результате операции остановлено кровотече-
ние, массивная гемотрансфузия дает возможность окончательно
стабилизировать гемодинамику. Отсрочка операции в таких слу-
чаях ничем не оправдана.

Важную роль играет нормализация кислотно-щелочного со-
стояния (КЩС) и водно-электролитного обмена, потому что на
фоне некомпенсированного метаболического ацидоза применение
аналептиков и вазопрессоров бессмысленно, так как в этих слу-
чаях они неэффективны.

Наибольшие трудности для экстренной предоперационной
подготовки представляют заболевания брюшной полости, сопро-
вождающиеся кровотечением, перитонитом или кишечной непрохо-
димостью.

При кровотечениях на первое место выступает уменьшение
ОЦК и его кислородной емкости. Ухудшение перфузии тканей и
их оксигенации неизбежно приводит к возникновению метаболи-
ческого ацидоза, тем более выраженного, чем тяжелее и длитель-
нее кровопотеря. Поэтому предоперационная подготовка и даль-
нейшее лечение в процессе анестезии должны включать два ком-
понента — возмещение кровопотери и коррекцию ацидоза.

Наилучшим средством возмещения кровопотери является ге-
мотрансфузия, особенно свежеконсервированной кровью. В слу-
чае массивной гемотрансфузии переливаемую кровь необходимо
согреть. Определенную пользу может принести переливание плаз-
мы, полиглюкина. Использование реополиглюкина в этих случаях
мало оправдано — он увеличивает кровоточивость, относительно
быстро покидает кровеносное русло.

Критерии адекватного возмещения кровопотери: общее состоя-
ние больного, окраска кожных покровов и слизистых оболочек.
величина артериального давления, частота пульса, гемоглобин,
гематокрит, центральное венозное давление (ЦВД) и показатели
ОЦК. Учитывая трудности определения ОЦК в условиях экстрен-
ной хирургии, анестезиолог ориентируется на артериальное давле-
ние, пульс и ЦВД. Что касается гемоглобина и гематокрита, то
при их оценке следует помнить, что они являются концентрацион-
ными показателями и достижение нормальных величин доказательно только при одновременном подтверждении факта нормали-
зации ОЦК.

Коррекцию КЩС желательно проводить с учетом сдвигов по-
казателей BE и SB. Если такой возможности нет, то целесообраз-
но при кровопотере, превышающей 1 л, и длительности кровоте-
чения в несколько часов вводить 100—200 мл 4% раствора бикар-
боната натрия.

Перитонит. Обменные нарушения, возникающие при перитони-
те, носят сложный характер. По мере прогрессирования перитони-
та нарастает потеря воды и белков, накапливающихся в виде экс-
судата в брюшной полости. В то же время экскреция воды и на-
трия с мочой резко падает, а потери калия увеличиваются. В ре-
зультате в начале заболевания имеется тенденция к метаболиче-
скому ацидозу. Постепенно нарастающее нарушение гемодинами-
ки, ОЦК, ухудшение кровообращения тканей, сопровождающееся
гипоксией, накоплением недоокисленных продуктов (молочной
кислоты) приводит к метаболическому ацидозу. Эти изменения
усугубляются расстройством дыхания, интоксикацией, связанной
с инфицированием брюшной полости и интенсивным воспалитель-
ным процессом. Эти изменения характерны для перитонита, вы-
званного прободением полых органов, деструктивным холецисти-
том, панкреатитом.

Интенсивная предоперационная подготовка должна включать
назначение плазмы и других белковых кровезаменителей, большо-
го количества жидкости (3—4 л) в виде 5—10% раствора глюко-
зы с инсулином, раствора калия 4% 50—100 мл, раствора Ринге-
ра, раствора бикарбоната натрия. При некрозе поджелудочной
железы эту терапию необходимо дополнить внутривенным введе-
нием хлорида кальция.

Кишечная непроходимость. Изменения при кишечной непрохо-
димости напоминают те, которые наступают при перитоните, одна-
ко потери воды наиболее значительны (до 3—4 л в сутки) вместе
с большим количеством электролитов — калия, хлоридов, натрия
и белка. При странгуляционной непроходимости, и особенно при
мезентериальном тромбозе, ухудшение состояния больного связа-
но также с крайне быстро нарастающей интоксикацией, расстрой-
ствами гемодинамики и дыхания. Кроме того, при странгуляцион-
ной непроходимости в просвет кишечника может пропотевать зна-
чительное количество плазмы. В дальнейшем к явлениям кишеч-
ной непроходимости присоединяется перитонит со свойственными
для него сдвигами водно-электролитного баланса и КЩС.

Неотложный характер оперативного вмешательства резко
ограничивает время, необходимое для подготовки, которое не
должно превышать 2 ч.

В заключение необходимо подчеркнуть, что только комплекс-
ное воздействие, направленное на нормализацию функций жиз-
ненно важных органов в сочетании со специфическим лечением,
показанным при отдельных формах заболевания, может привести
к успеху.

Премедикация

Предварительная медикаментозная подготовка должна быть
обязательным компонентом экстренного анестезиологического по-
собия. С ее помощью анестезиолог достигает у больного:

1) психического покоя;

2) торможения нежелательных рефлекторных реакций со сто-
роны блуждающих нервов;

3) уменьшения секреции слизистых оболочек дыхательных пу-
тей и слюнных желез;

4) усиления анестетических и аналгетических свойств нарко-
тических веществ.

Лекарственные препараты, применяемые при подготовке, мож-
но разделить на 4 группы:

1. Снотворные, атарактические и нейролептические:

а) снотворные — нембутал, веронал, мединал, люминал, барба-
-мил (эти вещества применяются при плановых операциях
для улучшения сна больных накануне операции);

б) атарактические средства — аидаксин, элениум, триоксазин,
седуксен. Они оказывают выраженный успокаивающий эф-
фект, усиливают действие наркотиков, расслабляют муску-
латуру, не влияя существенно на функцию жизненно важ-
ных органов. Побочными осложнениями могут быть аллер-
гические реакции, поэтому их часто назначают с антиги-
стаминными средствами. Кроме этого, седуксен противопо-
казан при острых заболеваниях печени и почек. Все препа-
раты назначаются в таблетках, а седуксен можно вводить внутривенно или внутримышечно в дозе 20—40 мг;

в) нейролептики — дроперидол, аминазин. Они вызывают со-
стояние полного безразличия ко всему окружающему, уси-
ливают действие наркотиков, обладают противорвотным и
противошоковым эффектом. Аминазин в настоящее время
редко используют для премедикации ввиду его отрицатель-
ных свойств: снижает артериальное давление, учащает
пульс, замедляет пробуждение, угнетает надпочечники.
Дроперидол в гораздо меньшей степени угнетает компенса-
торные механизмы. Его используют широко для премеди-
кации в дозе 5 мг и в сочетании с фетанилом для прове-
дения нейролептаналгезии.

.2. Наркотические аналгетики — морфин, промедол, омнопон,
фентанил, фортрал. Эти вещества не только обезболивают,
но и успокаивают. Кроме того, они дают возможность ис-
пользовать меньшее количество наркотического вещества,
необходимого для достижения наркоза. Однако наряду с
этим морфин, омнопон, фентанил вызывают тошноту, рво-
ту, особенно после наркоза, угнетение дыхания, снижение
артериального давления. Лучше применять промедол, фортрал, которые почти не оказывают такого вредного воздей-
ствия.

Антагонистом этих препаратов является налоксон. Он
стимулирует дыхание, повышает артериальное давление,
ослабляет рвоту. Его используют при признаках передози-
ровки морфиноподобных препаратов внутривенно в дозе до
10 мг 0,5% раствора.

3. Холинолитики — атропин, метацин, скопламин — важней-
шие препараты при подготовке к экстренному наркозу.
Главный смысл их применения — высушивание слизистой
оболочки дыхательных путей. Это особенно важно при нар-
козе эфиром, который значительно увеличивает отделение
слюны и слизи. Уменьшение секреции слизи и потоотделе-
ния связано с действием этих веществ на вегетативную
нервную систему — они угнетают ее парасимпатическую
часть и прежде всего блуждающий нерв. Особенно важно
применять эти препараты при использовании наркотических
веществ, которые возбуждают блуждающий нерв (барби-
тураты, фторотан, циклопропан, фентанил), для профилак-
тики сердечно-сосудистых осложнений.

Атропин и метацин (в меньшей степени) расширяют
зрачки (об этом надо помнить, оценивая глубину наркоза),
расслабляют тонус гладкой мускулатуры бронхов, гортани,
желудка, кишечника, вызывают тахикардию. Чаще подкож-
но вводится 0,1% раствор в дозе 0,5—1 мл. В экстренных
ситуациях предпочтительно вводить внутривенно. Атропин
противопоказан при глаукоме из-за его способности повы-
шать внутриглазное давление. С осторожностью и в неболь-
ших дозах следует использовать атропин и метацин у боль-
ных с заболеваниями сердца, сопровождающимися выра-
женной тахикардией.

4. Антигистаминные препараты — дипразин, супрастин, диме-
дрол. Эти препараты уменьшают действие гистамина (спазм
бронхов, снижение артериального давления, тахикардия),
которого особенно много выделяется в организме при эк-
стренных операциях. Указанные препараты обладают так-
же седативным действием. Наиболее часто их применяют
у больных с аллергическими заболеваниями внутримышечно
в дозе 20—40 мг.

ГлаваVII