Глава 5. Критерии оптимальной функциональной

Окклюзии

«Клиницист, который лечит жевательные структуры, должен понимать основные принципы ортопедии»

Медицинский иллюстрированный словарь Дортланда дает определение слову «смыкаться» как «плотно закрываться, чтобы привести нижние зубы в контакт с верхними». В стоматологии окклюзией называются взаимоотношения нижних и верхних зубов, когда они находятся в функциональном контакте во время работы нижней челюсти. Возникает вопрос: «Каковы наилучшие функциональные взаимоотношения (окклюзия) зубов?» Этот вопрос стимулировал много дискуссий и дебатов. С течением времени было разработано несколько концепций окклюзии, которые приобрели различную популярность. Может быть интересным проследить развитие этих концепций.

История изучения окклюзии

В 1899 году Эдвард Энгл (Angle) сделал первое описание окклюзионных отношений зубов. Окклюзия стала темой для интереса и большинства дискуссий в ранние годы современной стоматологии, когда восстановление и замещение зубов стали более достижимы. Первая значительная концепция, разработанная для описания оптимальной функциональной окклюзии, была названа «сбалансированная окклюзия». Это концепция защищала двусторонние и сбалансированные зубные контакты во время латеральных и протрузивных движений. Сбалансированная окклюзия была разработана в основном для полных протезов. Объяснением было то, что этот тип двустороннего контакта поможет стабилизировать базисы протезов во время движения нижней челюсти. Эта концепция была широко воспринята. При новых разработках инструментов и технологии она перешла в сферу несъемного протезирования.

По мере того, как реставрация зубов стала более осуществима, появилось противоречие относительно желательности сбалансированной окклюзии в естественных зубах. После многих дискуссий и дебатов была разработана концепция односторонних экцентрических контактов естественных зубов. Эта теория предлагала, чтобы латеротрузивные (рабочие) и протрузивные контакты были только на передних зубах.

Именно в это время был впервые использован термин «гнатология». Гнатология стала постепенно известной как наука о движении нижней челюсти и об окклюзионных контактах. Гнатологическая концепция была популярна не только для использования при восстановлении зубов, но также как цель лечения при попытке устранить окклюзионные проблемы. Она была воспринята настолько полно, что пациенты с любой другой окклюзионной конфигурацией, как считалось, имели малокклюзию, и их лечили просто потому, что окклюзия не соответствовала критериям, которые считались идеальными.

В конце 1970-х годов появилась концепция динамичной индивидуальной окклюзии. Эта концепция была построена на здоровье и функции жевательного аппарата, а не на конкретной окклюзионной конфигурации. Если структуры жевательного аппарата работают эффективно и без патологии, окклюзионная конфигурация считается физиологической и приемлемой независимо от конкретных зубных контактов. Следовательно, никакие изменений окклюзии не показаны. После исследования многих пациентов с множеством окклюзионных состояний, но без патологического расстройства, относящегося к окклюзии, заслуга данной концепции стала очевидной.

Проблема, с которой сегодня сталкивается стоматология, очевидна, когда пациент с симптомами окклюзионных расстройств приходит в стоматологический кабинет для лечения. Стоматолог должен определить, какая окклюзионная конфигурация наиболее вероятно устранит эту патологию. Какая окклюзия наиболее вероятно приведет к патологическим эффектам у большинства людей в долгосрочной перспективе? Какова оптимальная функциональная окклюзия? Хотя существует много концепций, наука об окклюзии настолько сложна, что на эти вопросы не ответили пока удовлетворительно.

Стараясь определить какие состояния менее вероятно вызывают патологические эффекты, данная глава исследует определенные анатомические и физиологические особенности жевательного аппарата. Набор этих особенностей представляет оптимальную функциональную окклюзию, которая, хотя и нечасто встречается у населения, должна представлять для

клинициста цели лечения во время попытки либо устранить окклюзионные расстройства, либо восстановить поврежденные зубы.

Критерии оптимальной функциональной окклюзии

Как обсуждалось, жевательный аппарат является исключительно сложной и взаимосвязанной системой мышц, костей, связок, зубов и нервов. Упростить обсуждение этого аппарата трудно, но необходимо до того, как базисные концепции, которые влияют на функцию и здоровье всех ее компонентов, могут быть поняты.

Нижняя челюсть является костью, которая прикрепляется к черепу связками и «подвешивается» на мышечной подвязке. Когда поднимающие мышцы (массетер, медиальная крыловидная, височная) работают, их сокращение поднимает челюсть так, что получается контакт и прикладывается сила к черепу в трех местах: 2 ВНЧС и зубах (рис.5.1). Поскольку эти мышцы имеют возможность оказывать большие силы, потенциал повреждения в этих трех местах высок. Таким образом, эти области должны быть тщательно осмотрены для определения оптимальных ортопедических отношений, которые предотвратят, уменьшат или устранят любой слом или травму. Суставы и зубы будут рассмотрены по отдельности.

Рис.5.1. Когда нижняя челюсть поднята, сила прикладывается к черепу в 3 местах: височно-нижнечелюстных суставах (1 и 2) и зубах (3).

ОПТИМАЛЬНОЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИ СТАБИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ СУСТАВА

Термин «центральное отношение» (ЦО) используется в стоматологии в течение многих лет. Хотя у него было множество определений, он в целом используется для обозначения положения нижней челюсти, когда мыщелки находятся в ортопедически стабильном положении. Ранние определения описывали ЦО как наиболее ретрузивное положение мыщелков. Поскольку это положение определяется связками ВНЧС, его также называют связочным положением. Оно стало полезным для протезиста, поскольку это была та позиция нижней челюсти, которую можно использовать во время создания полных протезов. В то время оно считалось наиболее надежным положением сравнения, получаемое у беззубого пациента для точного документирования отношения между верхней и нижней челюстью и в конечном счете для контроля способа окклюзионного контакта.

Популярность ЦО выросла и вскоре была трансформирована в сферу несъемного протезирования. Его польза при несъемном протезировании была подтверждена как его воспроизводимостью, так и ранними научными исследованиями, связанными с мышечными функциями.

Выводы от ранней электромиографии говорят о том, что жевательные мышцы функционируют более гармонично и с меньшей интенсивностью, когда мыщелки находятся в ЦО в то время, когда зубы находятся в ПММО. В течение многих лет стоматология в целом соглашалась с этими данными и пришла к заключению, что ЦО было здоровой физиологической позицией. Более свежее понимание биомеханики и функционирования ВНЧС, однако, поставило под сомнение ретрузивное положение мыщелка как наиболее стабильное положение в ямке.

В настоящее время термин «ЦО» несколько запутанный, поскольку изменилось его определение. В то время, как ранние определения характеризовали мыщелки, как находящиеся в наиболее ретрузивном (заднем) положении, в последнее время предположили, что мыщелки находятся в самом верхнем положении в суставных ямках. Некоторые исследователи предположили, что ни одно из этих определений ЦО не является самым физиологичным положением, и что мыщелки в идеале должны находиться снизу и спереди на суставных бугорках. Противоречие относительно наиболее физиологического положения мыщелков будет продолжаться до тех пор, пока не будет существовать неоспоримое доказательство, что одно положение более физиологично, чем другие.

Тем не менее, несмотря на это противоречие, стоматологи проводят необходимое лечение свои пациентам. Использование стабильного ортопедического положения очень важно для лечения. Следовательно, необходимо осмотреть и оценить всю доступную информацию, если клиницист хочет сделать разумное заключение того, на чем основывать свое лечение.

При создании критериев оптимальной ортопедически стабильной позиции сустава анатомические структуры ВНЧС должны быть тщательно обследованы. Как ранее описано, суставной диск состоит из плотной фиброзной соединительной ткани, лишенной нервов и кровеносных сосудов. Это позволяет ему выдерживать большие силы без вреда и создания болевых раздражителей. Назначением диска является разделить, защитить и стабилизировать мыщелок во время функциональных движений. Однако, суставной диск не определяет позиционной стабильности сустава. Как и в любом другом суставе, позиционная стабильность определяется мышцами, которые тянут поперек сустава и предотвращают вывих суставных поверхностей. Направляющие силы этих мышц определяют оптимальную ортопедически стабильную позицию сустава.

Главными мышцами, которые стабилизируют ВНЧС, являются поднимающие мышцы. Направление силы, оказываемой на мыщелки массетерами и медиальными крыловидными мышцами - верхне-переднее (рис.5.2). Хотя височные мышцы имеют волокна, ориентированные назад, тем не менее, они, в основном, поднимают мыщелки по прямой линии вверх. Эти 3 мышцы в основном отвечают за положение и стабильность сустава. Однако, нижние латеральные крыловидные мышцы также вносят свой вклад.

Рис.5.2. Направляющая сила главных поднимающих мышц (височной, массетера, медиальной крыловидной) должна посадить мыщелки в ямки в верхне-переднем положении.

В постуральном положении без всякого влияния со стороны окклюзионного состояния мыщелки стабилизируются мышечным тонусом поднимающих мышц и нижних латеральных крыловидных мышц. Височные мышцы подтягивают мыщелки вверх в ямки. Массетеры и медиальные крыловидные мышцы располагают мыщелки в верхней передней части. Тонус нижних латеральных крыловидных мышц располагает мыщелки кпереди у задних скатов суставных бугорков.

В целом, наиболее ортопедически стабильная позиция сустава, которая определяется мышцами, это когда мыщелки расположены в своей самой верхне-передней позиции в суставных ямках, полностью усажены и покоятся у задних скатов суставных бугорков. Однако, это описание будет неполным, пока не будет рассмотрено положение суставных дисков. Оптимальные суставные отношения достигаются, только когда суставные диски правильно

расположены между мыщелками и суставными ямками. Внуртисуставное давление, морфология самих дисков и тонус верхних латеральных крыловидных мышц влияют на положение дисков в суставах. Это заставляет диски вращаться (be rotated) на мыщелках вперед до такой степени, до какой дисковые пространства (определяемые внутрисуставным давлением) и толщина заднего края диска позволяют.

Полное определение наиболее ортопедически стабильного положения, следовательно, это когда мыщелки находятся в наиболее верхне-переднем положении в суставных ямках, опираясь на задние скаты суставного бугорка, а диски правильно расположены. Мыщелки принимают это положение, когда все поднимающие мышцы активируются без всяких окклюзионных помех. . Следовательно, это положение считается наиболее мышечно-скелетно стабильным положением (МССП) нижней челюсти.

В этом положении суставные поверхности и ткани суставов выровнены таким образом, что силы, оказываемые мускулатурой, не создают никакого повреждения. Если осмотреть высушенный череп, передний и верхний свод нижнечелюстной ямки может выглядеть довольно толстым и физиологически способным выдерживать большие нагрузочные силы. Следовательно, во время покоя и жевания это положение как анатомически, так и физиологически нормальное.

МССП подобно верхнему положению, определяемому как ЦО. Хотя ранние определения ЦО подчеркивали наиболее ретрузивное положение мыщелков, большинство клиницистов стали понимать, что посадка мыщелка в верхнее положение гораздо больше ортопедически приемлемо.

Существует противоречие относительно того, является ли передне-задний объем движения совершается в самом верхнем положении мыщелка. Dawson предположил, что нет. Это означает, что если мыщелки двигаются либо вперед, либо назад из самого верхнего положения, они также двигаются вниз. Это может быть правильно в молодом, здоровом суставе, но клиницист должен понимать, что не все суставы одинаковы. Задней силе, прикладываемой к нижней челюсти, сопротивляются в суставе внутренние горизонтальные волокна связки ВНЧС. Самое верхне-заднее положение мыщелков является, следовательно, по определению связочной позицией. Если эта связка напрягается, существует очень небольшая разница между самым верхним ретрузивным положением, самым верхним положением и верхне-передним положением. Однако, если ВН связка расслаблена или удлинена, передне-задний объем движения может быть, когда мыщелок остается в своем самом верхнем положении (рис.5.3). Чем более назад находится сила, действующая на нижнюю челюсть, тем большее удлинение связки произойдет и тем больше назад будет положение мыщелка. Степень свободы в передне-заднем направлении меняется соответственно физиологии суставных структур. Здоровый сустав, по-видимому, позволяет очень мало заднего мыщелкового движения из СМСП. К сожалению, здоровье сустава может_быть трудно оценить клинически.

Рис.5.3. Наиболее верхне-переднее положение мыщелка (сплошная линия) является мышечно-скелетным стабильным положением сустава. Однако, если внутренние горизонтальные волокна височно-нижнечелюстной связки позволяют некоторое заднее движение мыщелка, задняя сила будет смещать нижнюю челюсть из этого к более заднему менее стабильному положению (пунктирная линия). Оба положения находятся на том же верхнем уровне.

Исследования жевательного цикла нижней челюсти показывают, что у здоровых лиц рабочий мыщелок движется назад в ПМО во время закрывающей части цикла (см. гл.2).

Следовательно, некоторая степень движения мыщелка назад к ПМО является нормой во время жевания. В большинстве суставов это движение очень маленькое (1 мм или меньше). Однако, если происходят изменения в структуре сустава (удлинение связки ВНЧС, заболевания сустава), передне-задний объем движения может возрасти. Клиницисту стоит заметить, что наиболее верхняя и задняя позиция мыщелка не является физиологически или анатомически здоровой позицией (рис.5.4). В этом положении можно приложить силу к задней стороне диска, нижней задне-дисковой пластинке и задне-дисковой клетчатке. Поскольку задне-дисковая клетчатка очень васкуляризирована и снабжена сенсорными нервными волокнами, анатомически она не структурирована для восприятия силы. Следовательно, когда сила прилагается к этой области, существует большой потенциал создания боли, разлома, или и того, и другого.

Рис.5.4. Задняя сила к нижней челюсти может сместить мыщелок из МССП

Когда осматривают высушенный череп с анатомической точки зрения, задняя сторона нижнечелюстной ямки выглядит довольно тонкой и не предназначенной для выдерживания стресса. Эта особенность еще больше подчеркивает факт, что верхне-заднее положение мыщелка, по-видимому, не является оптимальной функциональной позицией сустава.

Интересно заметить, что связки не участвуют в работе сустава (см. гл.1). Они присутствуют, чтобы действовать в качестве ограничителей при определенных движениях суставов. Тем не менее, в течение лет в стоматологии обсуждается идея использования этого пограничного связочного положения в качестве оптимального функционального положения мыщелков. Такое пограничное отношение не считалось бы оптимальным ни для какого другого сустава. Почему этот ортопедический принцип будет чем-то отличаться при ВНЧС?

Поскольку иногда клинически трудно определить экстракапсулярное и интракапсулярное состояние сустава, советуют не прикладывать заднюю силу на нижнюю челюсть, когда пытаются найти МССП сустава. Главный акцент должен быть на выведении или направлении мыщелков в их самое верхнее-переднее положение в ямках. Это может быть достигнуто либо

двусторонней манипуляцией нижней челюсти, либо самой мускулатурой (обсуждается в гл.9 и 15). В оставшейся части книги ЦО будет определятся, как самое верхне-переднее положение мыщелков в суставных ямках, когда диски правильно расположены. Таким образом, можно видеть, что ЦО и МССП одинаковы. Это определение ЦО становится широко принятым.

Другая концепция стабильности нижней челюсти предполагает, что другое положение является оптимальным для мыщелков. В этой концепции мыщелки описываются как находящиеся в своем оптимальном положении, когда они транслированы в некоторой степени по задним скатам суставных бугорков (рис.5.5). Когда мыщелки находятся внизу и спереди, за ними следуют дисковые комплексы. Таким образом, силы, оказываемые на кость, ослабляются. Исследование высушенного черепа показывает, что это область суставного бугорка довольно толстая и способна физиологически выдерживать силу. Следовательно, это положение, как и верхне-переднее положение, по-видимому, анатомически способно принимать силы. Фактически, это нормальное протрузивное движение нижней челюсти. Главное различие между этим положением и СМСП состоит в мышечной функции и стабильности нижней челюсти.

Рис.5.5. Переднее движение нижней челюсти опускает сдвигает мыщелки вниз от суставных бугорков. Вероятна повышенная мышечная активность.

Чтобы поместить мыщелки вниз и вперед на задние скаты суставных бугорков, нижние латеральные крыловидные мышцы должны сократиться. Это совместимо с протрузивным движением. Однако, как только поднимающие мышцы сократятся, сила, прилагаемая к мыщелкам этими мышцами, будет направлена вверх и слегка вперед. Эта сила будет иметь тенденцию направлять мыщелки в верхне-переднее положение, как уже описано (МССП). Если бы ПММО было в этом более переднем положении, существовало бы несоответствие между наиболее стабильным окклюзионным положением и самым стабильным положением сустава. Следовательно, чтобы пациент мог открывать и закрывать челюсть в ПМО (что необходимо для жевания), нижние латеральные крыловидные мышцы должны поддерживать сокращенное состояние, чтобы удерживать мыщелки от движения в самое верхне-переднее положение. Следовательно, это положение представляет «мышечно-стабилизированное» положение, а не МССП.

Логично предположить, что это положение потребует больше мышечной активности для поддержания стабильности нижней челюсти. Поскольку мышечная боль является самой частой жалобой пациентов с жевательными расстройствами, выглядит непредпочтительным создание окклюзионного состояния, которое фактически усиливает мышечную активность. Следовательно, не похоже, что это мышечно-стабилизированное положение совместимо с мышечным покоем, и его нельзя считать наиболее физиологичным или функциональным положением.

Другой концепцией, которая предложена, чтобы помочь стоматологу найти самое оптимальное положение мыщелка - это путем использования электрической стимуляции и последующего расслабления поднимающих мышц. По этой концепции поднимающие мышцы электрически пульсируются или раздражаются через равные промежутки времени в попытке создать релаксацию. Эта методика используется физиотерапевтами в течение лет с успехом для уменьшения мышечного напряжения и боли. Следовательно, может существовать объяснение для использования электрической стимуляции для уменьшения мышечной боли, хотя клинические данные скудны (см. гл.11).

Последователи этой концепции убеждены, что если проводить пульсацию с вертикальным положением головы, поднимающие мышцы будут продолжать расслабляться до тех пор, пока их электромиографическая активность не достигнет самых низких уровней, которые они описывают как покой. Этот покой представляет точку, в которой сила тяжести, тянущая вниз нижнюю челюсть, равна эластичности мышц и связок, которые поддерживают нижнюю челюсть. В большинстве случаев это означает, что нижняя челюсть позиционирована вниз и вперед в верхне-переднем положении.

Тот факт, что это положение самой низкой электромиографической активности, не означает, что это разумное положение, в котором нижняя челюсть должна функционировать. Как обсуждалось в этой книге положение покоя (низшая ЭМГ активность) может быть обнаружена при открытии рта на 7-8 мм, а постуральное положение расположено на 2-4 мм ниже ПМО в

готовности функционировать. Предполагать, что идеальная позиция нижней челюсти находится в самой низкой точке ЭМГ активности - наивная мысль, и, конечно, не поддерживаемая данными. Однако, последователи этой философии убеждены, что именно в этом положении следует создавать окклюзию.

Как минимум, 3 важных соображения ставят под вопрос вероятность того, что это положение является идеальным положением нижней челюсти. Первое относится к тому факту, что это положение почти всегда обнаруживают снизу и спереди от посаженной позиции мыщелков. Если зубы восстанавливаются в этом положении и поднимающие мышцы сокращаются, мыщелки будут садиться сверху, оставляя только задние зубы для смыкания. Единственный способ, которым окклюзионное положение может поддерживаться - поддерживать нижние латеральные крыловидные мышцы в состоянии частичного сокращения, обхватывая мыщелки у заднего ската составных бугорков. Конечно, это представляет «обхваченную мышцами» позицию, а не СМСП, как обсуждалось ранее.

Другим соображениям в отыскании желаемого положения нижней челюсти путем вибрации поднимающих мышц является то, что это положение почти всегда находится у увеличенного вертикального размера. Известно, что самые большие силы, которые могут быть созданы поднимающими силами, находятся при разделении зубов на 4-6 мм. Именно на этом расстоянии поднимающие мышцы наиболее эффективно размельчают пищу. Приведение зубов в ПМО при этом вертикальном размере, вероятно, привело бы к значительному возрастанию сил на зубы и пародонтальные структуры, увеличивая потенциал разлома.

Третье соображение в пользу использования этой методики состоит в том, что когда мышцы расслаблены, на положение нижней челюсти может значительно влиять сила тяжести. Следовательно, положение головы пациента может изменить отношения между верхней и нижней челюстью. Если пациент перемещает свою голову вперед и назад или даже наклоняет ее вправо или влево, положение нижней челюсти, вероятно, изменится. Непохоже, чтобы этой тип вариации был очень надежен, когда будут восстанавливать зубы.

Другой проблемой с этой методикой является то, что почти каждый пациент - здоровый или с заболеванием нижней челюсти - будет принимать положение нижней челюсти слегка вниз и вперед после мышечной вибрации. Следовательно, эта методика бесполезна для отделения больных от здоровых. Когда это происходит, здоровым может быть назначено неоправданное лечение, которое может быть очень дорогим.

В целом, говоря с анатомической точки зрения, клиницист может заключить, что самое верхнее и переднее положение мыщелков, покоящихся на дисках у задних скатов суставных бугорков, является наиболее ортопедически правильным положением. С мышечной точки зрения, похоже, что это МССП мыщелков оптимально. Дополнительной ценностью является то, что оно воспроизводимо. Поскольку в этом положении мыщелки находятся в верхнем пограничном положении, можно осуществлять многократное терминальное шарнирное движение (см. гл.9).

ОПТИМАЛЬНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗУБНЫЕ КОНТАКТЫ

Только что описанное СМСП рассматрено только по отношению к суставам и мышцам. Как ранее обсуждалось, виды окклюзионного контакта сильно влияют на мышечный контроль за положением нижней челюсти. Когда закрытие нижней челюсти в МССП создает нестабильное окклюзионное состояние, нейро-мышечная система быстро посылает обратный сигнал, чтобы вызвать мышечное действие для установки положения нижней челюсти, которое приведет к более стабильному окклюзионному состоянию. Следовательно, МССП суставов можно поддерживать, только когда оно в гармонии со стабильным окклюзионным состоянием. Стабильное окклюзионное состояние должно позволить эффективное функционирование, уменьшающее повреждение любых компонентов жевательного аппарата. Клиницист должен помнить, что мускулатура способна приложить гораздо большую силу к зубам, чем необходимо для жевания. Таким образом, важно создать окклюзионное состояние, которое примет значительные силы с минимальной вероятностью повреждения и будет функционально эффективно.

Оптимальное окклюзионное состояние можно определить рассмотрением следующих ситуаций:

1. Клиницист должен подумать о пациенте, у которого присутствуют только правые верхний и нижний первые моляры. Когда рот закрывается, эти 2 зуба создают единственные

окклюзионные стопоры для нижней челюсти (рис.5.6). Предполагая, что 18 кг силы прилагается во время функционирования, можно видеть, что вся эта сила будет прилагаться к этим двум зубам. Поскольку контакт будет только на правой стороне, положение нижней челюсти будет нестабильным и силы окклюзии, создаваемые мускулатурой, вероятно, вызовут чрезмерное закрытие на левой стороне и смещение положения нижней челюсти в эту сторону. Это состояние не обеспечивает стабильности нижней челюсти, необходимой для эффективного функционирования (ортопедическая нестабильность). Если большие силы прилагаются к зубам и суставам в этой ситуации, то существует большой риск повреждения суставов, зубов и окружающих структур.

2. Клиницист должен подумать о другом пациенте, у которого есть только четыре передних
моляра (рис.5.7). Это окклюзионное состояние более благоприятно, чем предыдущее,
потому что, когда сила прилагается мускулатурой, двусторонние молярные контакты дают
более стабильное положение нижней челюсти. Хотя только минимальные зубные
поверхности существуют для принятия 18 кг силы во время жевания, дополнительные зубы
помогают уменьшить силу, прилагаемую к каждому зубу (9 кг на зуб). Следовательно, этот
тип окклюзионного состояния дает больше стабильности нижней челюсти, уменьшая силу
на каждый зуб.

3. Наконец, клиницист должен подумать о третьем пациенте, у которого есть только четыре
первых моляра и четыре вторых премоляра. Когда рот закрыт в МССП, все 8 зубов
контактируют ровно и одновременно (рис.5.8). Дополнительные зубы дают больше
стабильности нижней челюсти. Повышение числа смыкающихся зубов также уменьшает
силы на каждый зуб, тем самым уменьшая возможные повреждения. (18 кг силы во время
функционирования теперь распределяются на 4 пары зубов, то есть по 4,5 кг на каждый
зуб).

Понимание прогрессии этих иллюстраций ведет к заключению, что оптимальное окклюзионное состояние во время закрытия нижней челюсти должно обеспечиваться ровным и одновременным контактом всех зубов. Этот тип окклюзионных отношений дает максимальную стабильность нижней челюсти, уменьшая величину силы, оказываемой на каждый зуб во время жевания. Следовательно, критерии для оптимальной функциональной окклюзии, разработанной до этого момента, описаны как ровный и одновременный контакт всех возможных зубов, когда мыщелки нижней челюсти находятся в самом верхне-переднем положении, покоясь у задних скатов суставных бугорков, а диски правильно расположены. Другими словами, МССП мыщелков (то есть положение ЦО) совпадает с ПМО. Это считается ортопедической стабильностью.

Рис.5.6. Когда присутствуют окклюзионные контакты только на правой стороне, активность поднимающих мышц имеет тенденцию вращать (to pivot) нижнюю челюсть, используя зубные контакты как точку опоры. Результатом является увеличение силы на левый ВНЧС и уменьшение силы на правый ВНЧС.

Рис.5.8. Двусторонние окклюзионные контакты продолжают поддерживать стабильность нижней челюсти. Когда число смыкающихся зубов увеличивается, сила на каждый зуб уменьшается.

Утверждение, что зубы должны контактировать ровно и одновременно, недостаточно описательно, чтобы разработать оптимальные окклюзионные отношения. Точные видны контакта каждого зуба должны быть ближе рассмотрены, чтобы точное описание оптимальных отношений было получено. Чтобы оценить это более эффективно, фактическое направление и величина силы, прилагаемой к каждому зубу, должны быть тщательно исследованы.

Направление силы, прилагаемой к зубам

При изучении поддерживающих структур, окружающих зуб, можно сделать несколько наблюдений:

Во-первых, костные ткани не переносят сил давления. Другими словами, если приложить силу к кости, костная ткань резорбируется. Поскольку на зубы постоянно действуют окклюзионные силы, существует пародонтальная связка (ПС) между корнем зуба и альвеолярной костью, которая помогает контролировать эти силы. ПС состоит из коллагеновых соединительно-тканных волокон, которые подвешивают зуб в костной лунке. Большинство из этих волокон идут косо от цемента, простираясь в окклюзионную сторону для прикрепления к лунке (рис.5.9). Когда сила прикладывается к зубу, волокна поддерживают ее и возникает

напряжение в альвеолярном прикреплении. Давление является силой, которую костная ткань не может воспринять, а напряжение (тяга) фактически стимулирует формирование кости. Следовательно, ПС способна превратить разрушающую силу (давление) в приемлемую силу (напряжение). В общем смысле о ней можно думать как о естественном амортизаторе, контролирующем силы окклюзии на кости.

Рис.5.9. Пародонтальная связка. Большинство волокон идут косо от цемента к кости. (Ширина пародонтальной связки значительно увеличена для наглядности).

Второе наблюдение состоит в том, как ПС воспринимает различные направления окклюзионной силы. Когда зуб контактирует вершиной бугра или относительно плоской поверхностью (гребень, дно ямки), сила направлена вертикально по длинной оси. Волокна ПС выровнены так, что этот тип силы можно воспринять и ослабить (рис.5.10). Когда зуб контактирует скатом, однако, сила не направлена вдоль длинной оси, а инкорпорирует горизонтальный компонент, который имеет тенденцию наклонять зуб (рис.5.11). Следовательно, когда горизонтально направленные силы прикладываются к зубу, многие волокна ПС неправильно выравнены для их контроля. Когда зуб наклоняется, некоторые области ПС сжимаются, а другие вытягиваются и удлиняются. В целом силы не ослабляются.

Рис.5.10. Когда вершины бугров контактируют с плоской поверхностью, результирующая сила направлена вертикально вдоль длинных осей зубов (стрелки). Этот тип силы хорошо воспринимается пародонтальной связкой.

Рис.5.11. При противоположных зубных контактах на скатах направление силы не вдоль длинных осей зубов. Создаются наклоняющие силы (стрелки), которые вызывают сжатие (А) в одних местах и удлинение (В) в других.

Клиницист должен помнить, что вертикальные силы, созданные зубными контактами, хорошо воспринимаются ПС, но горизонтальные силы невозможно эффективно рассеять. Эти силы могут создать патологические реакции кости или даже вызвать нейро-мышечную рефлекторную активность в попытке избежать или защитить от контактов на скатах.

В целом, если зуб контактирует таким образом, что силы направлены вдоль длинной оси (вертикально), ПС довольно эффективна для восприятия этих сил, и разлом менее вероятен. Если зуб контактирует таким образом, что горизонтальные силы прилагаются к поддерживающим структурам, однако, вероятность патологических эффектов выше.

Процесс направления окклюзионных сил вдоль длинной оси зуба известен как осевая нагрузка. Осевую нагрузку можно достичь двумя методами:

1. Первый метод осевой нагрузки - это путем создания зубных контактов либо на вершинах
бугров, либо на относительно плоских поверхностях, которые перпендикулярны длинной
оси зуба. Эти плоские поверхности могут быть кромкой краевых гребней или дном ямки. При
этом типе контактов силы будут направлены вдоль длинной оси зуба (рис.5.12, А).

2. Второй метод осевой нагрузки (называемый триподизацией) требует, чтобы каждый бугор,
контактирующий с противолежащей ямкой, был так развит, чтобы он давал бы 3 контакта,
окружающие вершину бугра. Когда это достигается, сила направлена вдоль длинной оси
зуба (рис.5.12, В)

Оба метода устраняют внеосевые силы, тем самым позволяя ПС эффективно принимать потенциально повреждающие силы и уменьшать их.

Рис.5.12. Аксиальная нагрузка может быть достигнута А) контактами «вершина бугра-плоская поверхность» или В) реципрокными контактами скатов (триподизация).

Величина силы, прилагаемой к зубам Разработаны критерии оптимальной окклюзии:

1. Равный и одновременный контакт всех зубов должен происходить, когда мыщелки
находятся в своей самой верхне-передней позиции, покоясь на задних скатах суставных т
бугорков, а диски правильно расположены.

2. Каждый зуб должен контактировать таким образом, чтобы закрывающие силы были
направлены вдоль длинной оси зуба.

Один важный аспект, который еще не обсуждался, связан со сложностью ВНЧС. ВНЧС позволяет боковые и протрузивные экскурсии, которые позволяют зубам контактировать во время различных типов экцентрических движений. Эти боковые экскурсии позволяют приложить горизонтальные силы к зубам. Как уже утверждалось, горизонтальные силы плохо воспринимаются поддерживающими структурами и нервно-мышечной системой. Однако сложность сустава требует, чтобы некоторые зубы приняли тяжесть этих невоспринимаемых сил. Таким образом, несколько факторов необходимо рассмотреть, когда определяется какой зуб или зубы могут лучше всего принять эти горизонтальные силы.

Рычажную систему нижней челюсти можно сравнить с щипцами для орехов. Когда орех раскалывают, его кладут между браншами щипцов и прикладывают силу. Если он очень твердый, его помещают ближе к точке вращения, для того чтобы увеличить вероятность раскалывания. Это показывает, что большие силы можно приложить к предмету, если поместить его ближе к точке вращения. То же самое можно сказать о жевательном аппарате (рис.5.13). Если твердый орех надо расколоть зубами, наиболее желаемая позиция будет не между передними зубами, а между задними. Когда орех расположен ближе к точке вращения (ВНЧС) и области силовых векторов (массетер и медиальные крыловидные мышцы), большую силу можно приложить к задним, чем к передним зубам.

Рис.5.13. Величина силы, которая может получиться между зубами, зависит от расстояния от ВНЧС и векторов мышечной силы. Гораздо больше силы может возникнуть на задних (А), чем на передних зубах (В).

Челюсть, однако, более сложна. В то время когда точка опоры щипцов фиксирована, таковая жевательной системы свободно перемещается. Как результат, когда большие силы прикладываются к предмету на задних зубах, нижняя челюсть может смещаться вниз и вперед для получении окклюзионных отношений, которые лучше всего выполнять желаемую задачу. Это смещение мыщелков создает нестабильное положение нижней челюсти. Дополнительные мышечные группы, такие как нижняя и верхняя латеральные крыловидные мышцы и височные мышцы, используются для стабилизации нижней челюсти, приводя к более сложной системе, чем простые щипцы для орехов.

Понимание этой концепции, и того, что большие силы, прилагаемые к зубам, могут создать патологические изменения, привело к очевидному заключению: повреждающие горизонтальные силы экцентрического движения должны быть направлены на передние зубы, которые расположены дальше всего от точки опоры и силовых векторов. Поскольку величина силы,

которую можно приложить к передним зубам, меньше таковой, которую можно приложить к
задним, вероятность разлома минимальная. f

Когда все передние зубы осмотрены, становится ясно, что клыки лучше всего подходят для восприятия горизонтальных сил, которые возникают во время экцентрических движений. У них самые длинные и самые большие корни и, следовательно, лучшее соотношение коронка/корень. Они также окружены плотной компактной костью, которая переносит силы лучше, чем губчатая кость вокруг задних зубов.

Другое преимущество состоит в сенсорном входящем сигнале и эффекте на жевательных мышцах. По-видимому, меньше мышц активны, когда клыки контактируют во время экцентрических движений, чем когда задние зубы контактируют. Более низкие уровни мышечной активности уменьшают силы на зубные и суставные структуры, снижая вероятность патологии. Следовательно, когда нижняя челюсть двигается при правой или левой латеротрузивной экскурсии, верхние и нижние клыки являются подходящими зубами для контакта и ослабления горизонтальных сил, размыкая задние зубы. Когда это состояние существует, говорят, что у пациента клыковое выведение (клыковой подъем) (рис.5.14).

Рис.5.14. Клыковое выведение. А) Латеротрузивное движение. В) Клинический вид

Клыки многих пациентов, однако, не находятся в нужном положении, чтобы воспринять горизонтальные силы. Другие зубы должны контактировать во время экцентрических движений. Наиболее благоприятной альтернативой клыковому выведению является групповая функция. При групповой функции несколько зубов на рабочей стороне контактируют во время латеротрузивного движения. Наиболее желаемая групповая функция состоит из клыка, премоляров и иногда мезиально-щечного бугра первого моляра (рис.5.15). Любые латеротрузивные контакты сзади от мезиальной части первого моляра нежелательны из-за увеличения силы, которая может быть создана, когда контакт становится ближе к точке вращения (ВНЧС).

Рис.5.15. Выведение групповой функцией. А) Латеротрузивное движение. В) Клинический вид. f

Клиницист должен помнить, что щечные контакты «бугор-бугор» более желательны во время латеротрузивных движений, чем язычные контакты «бугор-бугор» (рис.5.16, А).

Латеротрузивные контакты (либо клыковое выведение, либо групповая функция) нужны для обеспечения адекватного выведения для размыкания зубов на противолежащей стороне дуги (медиотрузивная или неработающая сторона) немедленно (рис.5.16, В). Медиотрузивные контакты могут быть деструктивными для жевательной системы из-за величины и направления сил, которые можно приложить к суставным и зубным структурам. Некоторые исследования говорят о том, что медиотрузивные контакты воспринимаются нервно-мышечной системой отлично от других типов окклюзионного контакта. ЭМГ показывает, что все зубные контакты ингибирующие по природе. Другими словами, наличие зубных контактов имеет тенденцию прекратить или ингибировать мышечную активность. Это получается из-за проприоцепторов и ноцицепторов в ПС, которые, когда раздражаются, создают ингибирующие реакции.

Рис.5.16. Задние зубы во время латеротрузивного движения. Контакты могут происходить между противолежащими щечными (В) или противолежащими язычными (L) буграми. Когда желательно выведение групповой функцией, используются щечные контакты «бугор-бугор». Язычные контакты «бугор-бугор» нежелательны во время экцентрических движений. В) Задние зубы во время медиотрузивного движения. Контакты происходят между язычными буграми верхних зубов и щечными буграми нижних зубов.

Однако другие исследования говорят, что наличие медиотрузивных контактов на задних зубах повышает мышечную активность. Хотя можно показать повышение мышечной активности, объяснение для его наличия неясно. (Эти концепции обсуждаются более подробно в главе 7). Однако, ясно, что медиотрузивных контактов следует избегать при создании оптимальной функциональной окклюзии.

Когда нижняя челюсть движется вперед для протрузивного контакта, повреждающие горизонтальные силы могут прилагаться к зубам. Как и при боковых движениях передние зубы могут лучше всего воспринять и ослабить эти силы. Следовательно, во время протрузии передних зубов должны контактировать не задние зубы (рис.5.17). Передние зубы должны обеспечивать контакт или выведение для дизартикуляции задних зубов. Задние протрузивные контакты по-видимому, создают неблагоприятные силы для жевательной системы из-за величины и направления прилагаемой силы.

Рис.5.17. Протрузивное движение с передним выведением

Во время этого обсуждения стало очевидным, что передние и задние зубы функционируют по-разному. Задние зубы функционируют эффективно для восприятия сил, прилагаемых во время закрытия рта. Они хорошо воспринимают эти силы, главным образом потому, что их позиция на дуге такова, что силу можно направить вдоль их длинных осей и таким образом уменьшить. Однако, передние зубы расположены не столь хорошо на дугах для принятия больших сил. Они в норме расположены под определенным (губным) углом к направлению закрытия рта, так что осевая нагрузка почти невозможна. Если верхние передние зубы получают тяжелые окклюзионные контакты во время закрытия, существует большая вероятность, что их поддерживающие структуры не смогут выдерживать силы, и они будут смещены в губную сторону. Это часто находят у пациентов, которые потеряли поддержку для задних зубов (задний коллапс прикуса) (рис.5.18).

Рис.5.18. А) Тяжелые окклюзионные контакты на передних зубах (стрелки) могут быть, когда верхние передние зубы не выровнены правильно для восприятия нижнечелюстных закрывающих сил. Эти контакты часто ведут к смещению или расширению в губную сторону верхних передних зубов. В) Задний коллапс прикуса. Задние зубы потеряны, приводя к расширению внизу передних зубов. Расширение книзу в губную сторону привело к увеличению межзубного пространства проксимально от верхнего бокового резца.

Передние зубы, в отличие от задних, находятся в правильном положении для восприятия сил экцентрических движений нижней челюсти. В целом, можно утверждать, что задние зубы функционируют эффективнее при остановке нижней челюсти во время закрытия, а передние зубы функционируют наиболее эффективно при выведении челюсти во время экцентрических движений. При понимании этих ролей становится ясно, что задние зубы должны контактировать несколько более тяжело, чем передние зубы в ЦО. Это состояние называется «взаимно защищенная окклюзия».

Постуралыные соображения и функциональные зубные контакты

Как обсуждалось в главе 4, постуральное положение нижней челюсти - это такое, которое поддерживается в периоды бездействия. Оно обычно находится на 2-4 мм ниже ПМО, и на него влияет, в некоторой степени, положение головы. Степень, до которой на нее влияет положение головы и окклюзионные контакты, должна учитываться, когда создается оптимальное окклюзионное состояние. В нормальном вертикальном положении головы и вертикально-наклоненной позиции (голова вперед примерно на 30°) задние зубы должны контактировать более тяжело, чем передние (взаимно защищенная окклюзия).

Если окклюзия создается, когда пациент наклонен в стоматологическом кресле, постуральное положение нижней челюсти и окклюзия могут быть ориентированы слегка назад.

Когда пациент садится или принимает вертикально-наклоненное положение, любое изменение постурального положения и ее эффект на окклюзионные контакты должны быть оценены. Если в вертикальном или в вертикально-наклоненном положении головы нижняя челюсть пациента принимает слегка переднее постуральное положение, активность поднимающих мышц приведет к тяжелым передним контактам. Когда это происходит, передние контакты должны быть уменьшены до тех пор, пока задние зубы опять не станут контактировать тяжелее во время нормального закрытия. Это концепция называется передняя модель функции.

Когда это очень легкое изменение положения нижней челюсти не учитывается, тяжелые передние зубные контакты могут привести к развитию функциональных стертостей на передних зубах. Это бывает не со всеми пациентами, но трудно предсказать, у каких пациентов будет такая реакция. Это особенно важно при реставрациях, когда стоматолог хочет уменьшить силы на передние реставрации (форфоровые коронки). Неспособность понять или оценить это положение может привести к их разлому.

РЕЗЮМЕ ОПТИМАЛЬНОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

На основании концепций, представленных в этой главе, может быть составлено резюме наиболее благоприятных функциональных окклюзионных состояний. Следующие состояния, по-видимому, являются наименее патогенными для наибольшего числа пациентов в течение длительного времени:

1. Когда рот закрывается, мыщелки находятся в своем самом верхне-переднем положении
(МССП), покоясь у задних скатов суставных бугорков, а диски правильно расположены. В
этом положении существует ровный одновременный контакт всех задних зубов. Передние
зубы также контактируют, но они делают это более легко, чем задние зубы.

2. Все зубные контакты обеспечивают осевую нагрузку окклюзионных сил.

3. Когда нижняя челюсть движется в латеротрузивные положения, адекватные контакты,
выводимые зубами на латеротрузивной (рабочей) стороне, присутствуют для немедленного
размыкания медиотрузивной (нерабочей) стороны. Наиболее желаемое выведение
обеспечивается клыками (клыковое выведение).

4. Когда нижняя челюсть двигается в протрузивное положение, адекватные контакты,
выводимые зубами, на передних зубах присутствуют для немедленного размыкания всех
задних зубов.

5. При вертикальном и вертикально-наклоненном положении головы задние зубные контакты
тяжелее передних контактов.