Глава 6. Факторы, влияющие на клюзионную

Морфологию

«Развитие зубов, которые успешно позволяют эффективную жевательную функцию, являются базисом для стоматологии и выживания»

У здорового окклюзионная анатомия зубов находится в гармонии со структурами, контролирующими движения нижней челюсти. Структуры, которые определяют такие закономерности - ВНЧС и передние зубы. Во время любого движения уникальные анатомические отношения этих структур комбинируются, чтобы определить траекторию. Чтобы поддерживать гармонию окклюзионного состояния, задние зубы должны пройти рядом, но не контактировать с противолежащими зубами во время движения нижней челюсти. Важно осмотреть каждую из этих структур внимательно и понять, как анатомическая форма каждой может определить окклюзионную морфологию, необходимую для достижения оптимальных окклюзионных отношений.

Структуры, которые контролируют движения нижней челюсти, делятся на два типа:

1. Те, которые влияют на движения задней части нижней челюсти

2. Те, которые влияют на движение передней части нижней челюсти.

ВНЧС считаются задними контролирующими факторами, а передние зубы - передними контролирующими факторами. Задние зубы расположены между этими двумя контролирующими факторами, и, таким образом, на них могут влиять оба до некоторой степени.

Задние контролирующие факторы (мыщелковое выведение)

Когда мыщелок выдвигается из положения ЦО, он спускается вдоль суставного бугорка нижнечелюстной ямки. Скорость, с которой он движется вниз, когда нижняя челюсть выдвигается вперед, зависит от пологости суставного бугорка. Если поверхность очень крутая, мыщелок принимает крутую вертикальную траекторию. Если она площе, мыщелок будет принимать траекторию, которая наклонена менее вертикально. Угол, под которым мыщелок движется из горизонтальной плоскости, называется углом мыщелкового выведения.

В целом, угол мыщелкового выведения, создаваемый вращающимся мыщелком, когда нижняя челюсть движется в сторону, больше, чем когда челюсть выдвигается прямо вперед. Это потому, что медиальная стенка нижнечелюстной ямки обычно круче, чем суставной бугорок ямки прямо спереди от мыщелка. Два ВНЧС дают выведение для задней части нижней челюсти и в большей части ответственны за определение характера движения нижней челюсти назад. Следовательно, их называют факторами движения нижней челюсти. Мыщелковое выведение считается неизменяемым фактором, поскольку оно не меняется у здорового пациента. Его можно изменить, однако, при определенных условиях (травма, патология, хирургическая процедура).

Передние контролирующие факторы (переднее выведение)

Точно так же, как ВНЧС определяют или контролируют способ, которым задняя часть нижней челюсти движется, так передние зубы определяют как движется передняя часть. Когда нижняя челюсть выдвигается вперед или в сторону, режущие края нижних зубов смыкаются с язычными поверхностями верхних передних зубов. Пологость этих язычных поверхностей определяет величину вертикального движения нижней челюсти. Если поверхности очень крутые, передняя сторона нижней челюсти следует по крутой траектории. Если передние зубы имеют маленькое вертикальное перекрытие, они дают мало вертикального выведения во время движения нижней челюсти.

Переднее выведение скорее считается изменяемым, чем неизменным фактором. Его можно изменить стоматологическими процедурами (реставрация, ортодонтия и удаления). Его также могут изменить патологические состояния, привычки и стертости.

Понимание контролирующих факторов

Чтобы понимать влияние движения нижней челюсти на окклюзионную морфологию задних зубов, клиницист должен подумать о факторах, которые влияют на движение нижней челюсти. Как обсуждалось в гл.4, движение нижней челюсти обусловлено анатомическими характеристиками обоих ВНЧС сзади и передних зубов спереди. Варианты анатомии ВНЧС и передних зубов могут привести к изменению закономерностей движения нижней челюсти.

Если критерии оптимальной функциональной окклюзии выполнены, морфологическая характеристика каждого заднего зуба должна быть в гармонии с таковыми противолежащих зубов во время всех экцентрических движений нижней челюсти. Следовательно, на точную морфологию зуба влияет траектория, по которой он движется у противолежащего зуба или зубов.

Отношение заднего зуба к контролирующим факторам влияет на точное движение зуба. Это означает, что чем ближе зуб к ВНЧС, тем больше анатомия сустава будет влиять на его экцентрическое движение и тем меньше анатомия передних зубов будет влиять на его движение. Подобным образом, чем ближе конкретный зуб к передним зубам, тем больше анатомия передних зубов будет влиять на его движение и тем меньше анатомия ВНЧС будет влиять на это движение.

Окклюзионные поверхности задних зубов состоят из нескольких бугров как с вертикальным, так и горизонтальным размером. Бугры состоят из выпуклых гребней различной пологости (вертикальный размер) и направления (горизонтальный размер).

Движение нижней челюсти имеет как вертикальный, так и горизонтальный компонент, и именно отношения между этими компонентами (соотношения) важны при изучении движений нижней челюсти. Вертикальный компонент является функцией верхне-нижнего движения, а

горизонтальный компонент - функцией передне-заднего движения. Если мыщелок движется вниз на 2 ЕД и одновременно вперед на 2 ЕД, он движется под углом 45° к горизонтальной плоскости. Если он движется вниз на 2 ЕД и вперед на 1 ЕД, он движется под углом 64° к этой плоскости. Угол отклонения от горихонтальной плоскости - это то, что клиницисты изучают при движении нижней челюсти.

На рис.6.1 представлена нижняя челюсть, когда она движется на 4 ЕД в горизонтальной плоскости и не движется в вертикальной плоскости, приводя к отклонению в горизонтальной плоскости на 0°. На рис.6.2 показана нижняя челюсть, которая движется на 4 ЕД в горизонтальной и 4 ЕД в вертикальной плоскости. Отклонение от горизонтальной плоскости 45°.

Рис.6.1. Горизонтальная (сравнительная) плоскость (HRP) нижней челюсти у заднего контрольного фактора (PCF) и переднего контролирующего фактора (ACF). Нижняя челюсть движется горизонтально на 4 единицы из положения, отмеченного пунктирной линией. Никакого вертикального движения не происходит. Сплошная линия представляет положение нижней челюсти после того, как движение произошло.

Рис.6.2. Движение нижней челюсти на 4 единицы горизонтально и 4 единицы вертикально у заднего (PCF) и переднего (ACF) контролирующего фактора. Когда нижняя челюсть движется на 4 единицы вниз, она передвигается на 4 единицы вперед одновременно. Результатом является то, что она находится под углом 45° от горизонтальных сравнительных плоскостей (HRPs). Поскольку как PCF, так и ACF заставляют нижнюю челюсть двигаться с одинаковой скоростью, каждая точка нижней челюсти находится под углом 45° к горизонтальной сравнительной плоскости в конце экскурсии нижней челюсти.

На рис.б.З нижняя челюсть двигается на 4 ЕД в горизонтальной плоскости, но в вертикальной плоскости ПКФ движется на 4 ЕД и ЗКФ на 4 ЕД. Это приводит к движению под 45° для ЗКФ и 57° для ПКФ. Точки между этими факторами будут отклонятся различными величинами от горизонтальной плоскости в зависимости от близости к каждому фактору. Чем ближе точка находится к ЗКФ, тем больше его движение будет приближаться к 45 (из-за большего влияния ЗКФ на ее движение). Подобным же образом, чем ближе точка к ПКФ, тем больше ее движение будет приближаться к 57° (из-за большего влияния ПКФ на ее движение). Точка на равном расстоянии между факторами будет двигаться под углом 51° к горизонтальной плоскости (что среднее между 45 и 57°), и та, которая на 25% ближе к ПКФ, чем к ЗКФ будет двигаться под углом 54° к горизонтальной плоскости (четверть пути между 57 и 45°).

Рис.б.З. Результирующее движение нижней челюсти, когда контролирующие факторы неодинаковы. Задний контролирующий фактор (PCF) заставляет заднюю часть нижней челюсти двигаться на 4 единицы вперед (горизонтально) и на 4 единицы вниз (вертикально). Однако, передний контролирующий фактор (ACF) заставляет нижнюю челюсть двигаться на 4 единицы вперед и на 6 единиц вниз. Следовательно, задняя часть нижней челюсти двигается от сравнительной плоскости под углом 45°, а передняя часть - под углом 57°. Точка X, которая находится на одинаковом расстоянии от контролирующих факторов, будет двигаться под углом 51° к сравнительной плоскости. Другая точка Y, которая находится на ¹А ближе к AFC, чем PCF, будет двигаться под углом 54°. Таким образом можно видеть, что чем ближе точка к контролирующему фактору, тем больше на ее движение влияет фактор.

Чтобы изучить влияние любых анатомических вариантов на характер движения нижней челюсти, необходимо устранить все факторы, кроме того, который изучается. Клиницист должен помнить, что важность переднего и мышелкового выведения состоит в том, как они влияют на форму заднего зуба. Поскольку окклюзионная поверхность может быть затронута двумя способами (высота, ширина), также логично разделить структурное влияние на движение нижней челюсти на факторы, которое влияют на вертикальные компоненты, и те, которые влияют на горизонтальные компоненты. Анатомия окклюзионной поверхности также влияет на отношения с зубом, который проходит поперек него во время движения. Следовательно, расположение зуба к центру ротации также обсуждается.

Вертикальные факторы окклюзионной морфологии

Факторы, которые влияют на высоту бугров и глубину ямок, являются вертикальными факторами окклюзионной морфологии. Высота бугра и расстояние, на которое он простирается в глубину противолежащей ямки, определяется 3 факторами:

1. ПКФ движения нижней челюсти (переднее выведение)

2. ЗКФ движения нижней челюсти (мыщелковое выведение)

3. Близость бугра к этим контролирующим факторам.

В целом, задние опорные бугры создаются для размыкания во время экцентрических движений нижней челюсти и для контактов в ПМО. Чтобы это произошло, они должны*быть достаточно длинными чтобы контактировать в ПМО, но не настолько длинными, чтобы контактировать во время экцентрических движений.

ЭФФЕКТ МЫЩЕЛКОВОГО ВЫВЕДЕНИЯ (УГОЛ БУГОРКА) НА ВЫСОТУ БУГРА

Когда нижняя челюсть выдвигается вперед, мыщелок спускается вдоль суставного бугорка. Его нисхождение по отношению к горизонтальной плоскости определяется пологостью.бугорка. Чем круче бугорок, тем больше мыщелок вынужден двигаться вниз, когда он смещается кпереди. Это приводит к большему вертикальному движению мыщелка, нижней челюсти и нижних зубов.

На рис.6.4 мыщелок движется к горизонтальной плоскости под углом 45°. Чтобы упростить визуализацию, переднее выведение показано под равным углом. Вершина бугра премоляра А будет двигаться к горизонтальной плоскости под углом 45°. Чтобы избежать экцентрического контакта между премоляром А и премоляром В при протрузивном движении, бугровое наклонение должно быть меньше 45°.

Рис.6.4. А) Задние и передние контролирующие факторы те же самые, которые заставляют нижнюю челюсть двигаться от сравнительной плоскости под углом 45°. В) Чтобы верхний премоляр отошел от нижнего премоляра во время протрузивного движения, бугровые скаты должны быть меньше 45°.

На рис.6.5 представлены мыщелковое выведение и переднее выведение под углом 65° к горизонтальной плоскости. При таких более крутых вертикальных факторах премоляр А будет двигаться от премоляра В под углом 60°, приводя к более высоким буграм. Следовательно, можно сказать, что более крутой угол бугорка (мыщелковое выведение) позволяет более крутые задние бугры.

Рис.6.5. А) Задние и передние контролирующие факторы одинаковые и заставляют нижнюю челюсть двигаться от сравнительной плоскости под углом 60°. В) Чтобы верхний премоляр отошел от нижнего премоляра во время протрузивного движения, бугровые скаты должны быть меньше 60°. Таким образом, можно видеть, что более крутые ЗКФ и ПКФ позволяют более крутые задние бугры.

ЭФФЕКТ ПЕРЕДНЕГО ВЫВЕДЕНИЯ НА ВЫСОТУ БУГРА

Переднее выведение является функцией отношений между верхними и нижними передними зубами. Как представлено в гл.З, оно состоит из вертикального и горизонтального перекрытия передних зубов. Чтобы проиллюстрировать его влияние на движение нижней челюсти и, следовательно, на окклюзионную форму задних зубов, некоторые комбинации вертикального перекрытия представлены на рис.6.6.

Рис.б.б. Угол переднего выведения изменяется вариантами горизонтального и вертикального перекрытия. А-С) Горизонтальное перекрытие (НО) различно, а вертикальное (VO) остается постоянным. Когда горизонтальное перекрытие возрастает, угол переднего выведения уменьшается. D-F) Вертикальное перекрытие различно, а горизонтальное перекрытие остается постоянным. Когда вертикальное перекрытие возрастает, угол переднего выведения возрастает.

Части А, В и С представляют передние отношения, которые поддерживают равные величины вертикального перекрытия. Путем сравнения этих изменений в горизонтальном перекрытии клиницист может видеть, что когда горизонтальное перекрытие увеличивается, угол переднего выведения уменьшается.

Части D, Е и F представляют передние отношения, которые поддерживают равные величины горизонтального перекрытия, но различные величины вертикального перекрытия. Сравнивая изменения в вертикальном перекрытии, клиницист может видеть, что когда вертикальное перекрытие увеличивается, угол переднего выведения увеличивается.

Поскольку движение нижней челюсти определяется в значительной степени передним выведением, изменения в вертикальном и горизонтальном перекрытиях передних зубов вызывают изменения в характере вертикального движения нижней челюсти. Увеличение горизонтального перекрытия ведет к уменьшению угла переднего выведения, менее вертикальному компоненту движения нижней челюсти и более плоским задним буграм. Повышение вертикального перекрытия создает увеличение угла переднего выведения, более вертикальный компонент движения нижней челюсти и более крутые задние бугры.

ЭФФЕКТ ПЛОСКОСТИ ОККЛЮЗИИ НА ВЫСОТУ БУГРА

Плоскость окклюзии (ПО) - это воображаемая линия, идущая по режущим краям верхних передних зубов и бугров верхних задних зубов. Отношение плоскости окклюзии к углу бугорка влияет на пологость бугров. Влияние ПО можно наблюдать, когда движение нижнего зуба рассматривается скорее по отношению к ПО, чем к горизонтальной плоскости.

На рисунке 6.7 мыщелковое выведение и переднее выведение комбинируются, чтобы создать движение нижнего зуба под углом 45° для сравнения с горизонтальной плоскостью. Однако, когда движение под 45° сравнивается с ПО, можно видеть, что зуб двигается от плоскости под углом только 25°, что приводит к потребности в более плоских задних буграх, так что заднего зубного контакта избегают. Когда движение зуба сравнивают с ПО, можно видеть, что движение от этой плоскости происходит под 60°. Следовательно, задние зубы могут иметь более высокие бугры. Поскольку ПО становится почти параллельной углу бугорка, задние бугры должны быть короче.

Рис.6.7. А) Задние контролирующие факторы и передние контролирующие факторы создают движение нижней челюсти под углом 45° к горизонтальной сравнительной плоскости. В) Зуб двигается под углом 45° к горизонтальной сравнительной плоскости (HRP). Однако, если плоскость окклюзии (РО_А) находится под углом, зуб будет двигаться от сравнительной плоскости под углом 25°. Следовательно, бугор должен быть относительно плоским, чтобы разомкнуться во время протрузивного движения. Когда угол, под которым зуб двигается во время протрузивного движения, сравнивают с другой плоскостью окклюзии (РО_В), значительно большее несоответствие очевидно (45° + 15° = 60°). Это позволяет более высокие и крутые задние бугры.

ЭФФЕКТ КРИВОЙ ШПЕЯ НА ВЫСОТУ БУГРА

Если смотреть с боковой стороны, кривая Шпея является передне-задней кривой, простирающейся от вершины нижнего клыка вдоль вершин щечных бугров нижних задних зубов. Кривизну можно описать с помощью длины радиуса кривой. Чем короче радиус, тем кривая будет острее, чем при более длинном радиусе (рис.6.8).

Рис.б.8. Кривая Шпея. А) Более длинный радиус приводит к более плоской плоскости окклюзии. В) Более короткий радиус приводит к более выпуклой плоскости окклюзии.

Степень кривизны кривой Шпея влияет на высоту задних бугров, которые будут функционировать в гармонии с движением нижней челюсти. На рис.6.9 нижняя челюсть двигается из горизонтальной плоскости под углом 45°. Движение от верхних задних зубов будет варьировать в зависимости от кривизны кривой Шпея. При коротком радиусе угол, под которым нижние зубы двигаются от верхних зубов, будет меньше, чем при длинном радиусе.

Рис.6.9. Нижняя челюсть двигается от горизонтальной сравнительной плоскости под углом 45°. Чем более пологая плоскость окклюзии (А), тем больше будет угол, под которым нижние задние зубы удаляются от верхних задних зубов и, следовательно, тем выше может быть бугор. Чем более выпуклой является плоскость окклюзии, В) тем меньше будет угол нижнего заднего зубного движения и тем более плоским может быть бугор.

Ориентация кривой Шпея, которая определяется отношениями его радиуса к горизонтальной плоскости, также будет влиять на то, как это отражается на высоте бугра отдельного заднего зуба. На рис.6.10, А радиус кривой формирует угол 90° с постоянной горизонтальной плоскостью. Моляры (которые расположены дистальнее к радиусу) будут иметь более короткие бугры, а премоляры (расположенные мезиально к радиусу) будут иметь более длинные бугры. На рис.6.10, В радиус формирует угол 60° с горизонтальной плоскостью (вращение кривой Шпея несколько назад). Передвигая кривую назад по отношению к горизонтальной плоскости, можно видеть, что все задние зубы (премоляры, моляры) имеют более короткие бугры. На рисунке 6.10, С, если перпендикулярная линия из постоянной горизонтальной плоскости повернута кпереди (кривая Шпея помещена несколько вперед), можно видеть, что задние зубы, особенно моляры, могут иметь более длинные бугры.

Рис.6.10. Ориентация кривой Шпея. А) Радиус, перпендикулярный к горизонтальной сравнительной плоскости. Задним зубам, расположенным дистальнее от радиуса, потребуются более короткие бугры, чем тем, которые расположены мезиально от радиуса. В) Если плоскость окклюзии развернута больше назад, можно видеть, что более задние зубы будут расположены дистальнее от перпендикуляра от сравнительной плоскости и потребуют более короткие бугры. С) Если плоскость расположена больше спереди, можно видеть, что более задние зубы будут расположены мезиально от перпендикуляра и могут иметь более высокие бугры.

ЭФФЕКТ ЛАТЕРАЛЬНОГО ТРАНСЛЯЦИОННОГО ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА ВЫСОТУ БУГРА

Латеральное трансляционное движение нижней челюсти является боковым смещением нижней челюсти, которое происходит во время боковых движений. Во время латеральной экскурсии вращаемый (orbiting) мыщелок движется вниз, вперед и внутрь нижнечелюстной ямки вокруг осей, расположенных в противолежащем мыщелке. Степень движения внутрь вращаемого (orbiting) мыщелка определяется двумя факторами: морфологией медиальной стенки нижнечелюстной ямки и внутренней горизонтальной частью связки ВНЧС, которая прикрепляется к боковому полюсу вращающегося (rotating) мыщелка.

Если ВН связка вращаемого (rotating) мыщелка очень тугая и медиальная стенка находится близко к вращаемому (orbiting) мыщелку, будет получаться чисто дугообразное движение вокруг оси вращения во вращающемся (rotating) мыщелке. Когда это состояние существует, никакой латеральной трансляции нижней челюсти не происходит (и, следовательно, никакого бокового трансляционного движения нижней челюсти) (рис.6.11). Но такое состояние редко встречается. Наиболее часто происходит некоторое расслабление ВН связки и медиальная стенка нижнечелюстной ямки находится медиально к дуге, около оси вращающего (rotating) мыщелка (рис.6.12). Когда это происходит, вращаемый (orbiting) мыщелок двигается вовнутрь к медиальной стенке и создает латеральное трансляционное движение нижней челюсти.

Рис.6.11. При близости медиальной стенки и тугой височно-нижнечелюстной связке никакого

Рис.6.12. Когда существует расстояние между медиальной стенкой и медиальным полюсом вращающегося (rotating) мыщелка, и височно-нижнечелюстная связка позволяет некоторое движение вращаемого (orbiting) мыщелка, происходит латеральное трансляционное движение.

Боковое трансляционное движение имеет три атрибута: объем, время и направление. Объем и время обусловлены частично степенью, до которой медиальная стенка нижнечелюстной ямки отделяется медиально от дуги вокруг оси во вращающемся (rotating) мыщелке. Они также обусловлены степенью бокового движения, позволяемого связкой ВНЧС. Чем более медиально стенка от медиального полюса вращающегося (rotating) мыщелка, тем больше объем бокового трансляционного движения (рис.6.13). Чем расслабленнее ВН связка, прикрепленная к вращающему (rotating) мыщелку, тем больше боковое трансляционное движение. Направление бокового трансляционного движения зависит главным образом от направления, по которому следует вращающийся (rotating) мыщелок во время движения (рис.6.14).

Рис.6.13. Чем более медиально медиальная стенка находится от мыщелка, тем больше будет латеральное трансляционное движение.

Рис.6.14. Направление латерального трансляционного движения определяется направлением, принятым вращающимся мыщелком.