ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки ➜хроническое рецидивирующее заболевание, морфологическим субстратом которого является пептическая язва этих органов.

Ж/М=1/4 (1/10)

Боль – главная, нацеливающая на диагноз жалоба при обострении язвенной болезни.

Патогенез болей

1. Воздействие HCL на зону язвы

2. Спазм мышечного слоя

3. Спазм сосудов желудка и ДПК

4. Повышение внутрижелудочного и интрадуоденального давления

5. рН крови (?)

Особенности боли при ЯБ желудка ДПК:

Связь боли с моментом приема пищи:

• ранние – 30 – 60 мин. после еды

• поздние - 1 – 2 часа после еды

• голодные 6 – 8 часов после еды (на «пустой» желудок)

• ночные

Сочетание боли с синдромом желудочной диспепсии (изжогой, кислой рвотой)

• Зависимость боли от кислотостимулирующих свойств пищи

• Стихание боли после приема антацидов, рвоты, нейтрализующей пищи

Сезонность болей

Максимум концентрации HCl

• Желудок 30-40 мин. – ранние

• ДПК 60-90 мин. – поздние

Секреция натощак - голодные

Секреция ночью – ночные

Боли - индикатор

«Нет кислоты – нет язвы»

К.Schwarz, 1910

«Жизненные» факторы, способствующие развитию язвенной болезни:

• Беспорядочная еда

• Острая, пряная пища

• Трудноперевариваемая пища

• Курение

• Алкоголь

• Психическое перенапряжение

• Гипоксия

Факторы агрессии:

• Соляная кислота и пепсин (кислотно – пептический фактор)

• Helicobacter pylori !!!

ЯБ ДПК – 92%

ЯБ желудка – 70%

· НПВП

· Крепкие алкогольные напитки

· Нарушение моторики

· Желчные кислоты, лизолецитин,

панкреатические ферменты

· Ишемия

Роль HP в ульцерогенезе:

• Стойкое повышение кислотопродукции

• Повреждение эпителиоцитов

• Повреждение эндотелия микрососудов желудка

• Уменьшение количества, вязкости, гидрофобности слизи

• Замедление процессов эпителизации и заживления язв

• Нарушение моторно-эвакуаторной функции

Роль НР в ульцерогенезе в ДПК:

Хронический антральный гастрит В ➜Гипергастринемия

Высокая секреция НСL ➜Ранний сброс НCL в ДПК ➜Ацидификация ДПК ➜Желудочная метаплазия кишечного эпителия ➜Колонизация НР.

Нет Helicobacter pylori – нет геликобактер ассоциированной язвы.

При наследственной отягощенности кислотопродукция выше в 1,5 -3 раза.

Причины повышения кислотопродукции при наследственно отягощенной ЯБ:

· Увеличенное количество париетальных и главных клеток – генетический фактор

· Гипергастринемия (после приема пищи) – генетический фактор

· Ваготония

· Повышенный уровень ацетилхолина

· Повышенный уровень гистамина

«Дисбаланс» гормонов при язвенной болезни:

· Повышенная инкреция АКТГ, СТГ, кортизола

· Нарушение синтеза α- и γ-эндорфинов

· Высокий уровень гастрина

· Низкая продукция соматостатина

· Нарушение ритма инкреции мелатонина

Местные факторы защиты:

· Рg Е₂ – резистентность слизистой

· Рg I₂ – адекватный кровоток в слизистой

· Мукоидные субстанции покрывающие СОЖ и ДПК

· Секреция гидрокарбонатов СОЖ

· Панкреатический сок

Основные жалобы при обострении ЯБ:

Синдром желудочной диспепсии

• «Кислая» диспепсия (ЯБ, ДПК, изжога, кислая отрыжка, рвота кислым)

• Дисмоторная диспепсия (ЯБ желудка)

Кишечные синдромы

• Запоры

• Спастические боли по ходу толстой кишки

Вегетативная дистония

Астенический синдром

Тревожные расстройства

Данные физического исследования при ЯБ:

• Локальная болезненность при пальпации в эпигастрии и/или пилородуоденальной зоне

• Симптом Ментеля

• Локальное мышечное напряжение

• Болезненность при пальпации спазмированной толстой кишки

Задачи лабораторно-инструментального исследования:

• Подтвердить диагноз – выявить язвенный дефект

• Определить стадию болезни (обострение/ремиссия)

• Выявить осложнения

Необходимые лабораторно-инструментальные исследования при ЯБ:

Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно:

• Группа крови

• Резус-фактор

• Железо сыворотки крови

• Ретикулоциты

• Анализ кала на скрытую кровь

• Общий анализ мочи

• Сахар крови

• УЗИ органов брюшной полости

• ЭГДС

• Гистологическое исследование биоптата

• Цитологическое исследование биоптата

• Уреазный тест (CLO-тест и др.)

Диагностика инфекции H.pylori:

Контроль излечения – не ранее 4 недель после окончания приема АБ и не ранее 2 нед. после окончания приема антисекреторных препаратов

Критерии диагноза язвенной болезни:

* «Язвенные» жалобы и анамнез

* Локальные объективные симптомы

* Симптомы желудочно-кишечного кровотечения (явного или скрытого)

* Повышенная продукция соляной кислоты

(гиперсекреция)

* * Прямые и косвенные рентгенологические признаки язвы

* * * Выявление язвенного дефекта при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)

Классификация язвенной болезни:

По нозологической принадлежности

• Язвенная болезнь

• Симптоматические гастродуоденальные язвы

По локализации поражения

• Язвы желудка

• Кардиального отдела

• Тела желудка

• Антрального отдела

• Пилорического канала

• Язвы двенадцатиперстной кишки

• Луковицы ДПК

• Постбульбарного отдела

• Сочетанные

По клинической форме заболевания

• Типичная

• Атипичная

• С атипичными болями

• Безболевая

• Бессимптомная

Примерная формулировка диагноза

• Язвенная болезнь желудка в стадии обострения с локализацией на малой кривизне тела желудка

• Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии рубцевания (стадия «красного» рубца)

Направления медикаментозной терапии язвенной болезни

• Снижение интрагастральной кислотности

• Подавление Helicobacter pylori

• Ликвидация моторных нарушений

• «Защита» слизистой оболочки

Диетотерапия

• Механически щадящая пища

• Химически щадящая пища

• Термически щадящая пища

Диета № 1а

• Обеспечивает максимальное механическое и химическое щажение желудка

• Все блюда готовят протертыми, жидкой или кашицеобразной консистенции

• Готовят на воде или на пару

Лекарства, подавляющие продукцию НCl:

1. Блокаторы М1-холинорецепторов

Пирензепин (Гастроцепин) 25, 50 мг 2 раза в день

2. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

Ранитидин (Зантак, Ранисан) 150мг, 300мг 2 раза

Фамотидин (Квамател) 20мг 2 раза

Ранитидин висмут цитрат (Пилорид)

3. Ингибиторы протонной помпы

– Омепразол (Омез, Лосек) - 20 мг

– Лансопразол (Ланзап) - 15 мг, 30 мг

– Рабепразол (Париет) - 20 мг

– Эзомепразол (Нексиум) - 20мг, 40мг

Антациды

«Защита» слизистой (пленкообразующие средства)

• Висмута трикалия дицитрат (Де-нол) - таб. 120 мг

• Сукральфат (Вентер) – таб. 500 мг

Эрадикация Нр

Однонедельная тройная терапия

Омепразол 20 мг 2 раза в день

Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

Кларитромицин 250 мг 2 раза в день

ИЛИ

Омепразол 20 мг 2 раза в день

Тинидазол 500 мг 2 раза в день

Кларитромицин 250 мг 2 раза в день

Рекомендации Европейской группы по изучению Н.pylori и Российской гастроэнтерологической ассоциации

4-х компонентная схема эрадикации НР:

Омепразол 20 мг 2 раза в день( утром и вечером,не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч

+

Коллоидный субцитрат висмута 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды

перед сном

+

Метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды

+

Тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды

Побочные действия эрадикации НР!!!

Правила эрадикации:

Схема не эффективна ➜Повторять не следует ➜Новая схема с другими антибиотиками ➜Схема не эффективна ➜Определить чувствительность штамма НР ко всему спектру антибиотиков.

Лечение после окончания комбинированной эрадикационной терапии

В течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв больные должны принимать один из следующих препаратов:

или Ранитидин - 300 мг в 19-20 ч

или Фамотидин - 40 мг в 19-20 ч

или Ранитидин висмут цитрат

(Пилорид) - 400 мг в 8 и 20 ч

Непрерывная поддерживающая терапия:

Проводится в течение нескольких месяцев и даже лет антисекреторным препаратом в половинной дозе.

Например: принимать ежедневно вечером (в 20 ч) ранитидин

по 150 мг или фамотидин по 20 мг

Показаниями к непрерывной поддерживающей терапии являются:

• Неэффективность проведенной эрадикационной терапии

• Осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация)

• Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП

• Сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит

• Возраст > 60 лет в случае ежегодно рецидивирующего течения ЯБ, несмотря на адекватную терапию

Профилактическая терапия “по требованию”:

Назначается при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, и включает в себя прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 недель.

Не рекомендуем:

• Неселективные периферические М-холиноблокаторы

• «Стимуляторы» регенерации (метилурацил, витамины В₁, U, облепиховое масло, мумие и др.)

Осложнения язвенной болезни:

• Язвенное кровотечение

• Перфорация язвы

• Пенетрация

• Перивисцериты

• Стеноз привратника

• Вовлечение соседних органов

Кровотечение

• Рвота

– «кофейной гущей»

– с примесью алой крови к рвотным массам

• Мелена

• Симптомы острой кровопотери

Перфорация

• «Кинжальная» боль в эпигастральной области

• Симптомы пневмоперитонеума

• Симптомы перитонита

Пенетрация

• Изменения типичного «язвенного» ритма болей

• Резистентность к терапии

• Появление клинической картины, характерной для поражения вовлеченного органа

Стеноз привратника и ДПК

• Чувство переполнения после небольшого количества пищи

• Рвота, в том числе съеденной накануне пищей

• Отрыжка тухлым

• Снижение массы тела

• Шум плеска через 7-8 часов после еды

Общие показания к хирургическому лечению ЯБ:

• Продолжительные, массивные, рецидивирующие кровотечения

• Перфорация

• Стеноз привратника