В12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Сущность В₁₂ дефицитной анемии заключается в нарушении процесса созревания красного ростка костного мозга вследствие дефицита витамина В₁₂ или фолиевой кислоты.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ

Ø Анемии вследствие острой кровопотери

Ø Анемии вследствие нарушения синтеза гемоглобина

ü Железодефицитные (нарушением синтеза гема)

ü Синероахрестические (нарушение синтеза порфиринов)

ü Анемии хронических заболеваний

Ø Анемии вследствие нарушения образования и созревания эритроцитов (дисэритропоэтические)

v Анемии вследствие нарушения синтеза ДНК

ü В₁₂ – дефицитная анемия

ü Фолиево – дефицитная анемия

v Апластические (гипопластические) анемии

ü Идиопатическая апластическая анемия

ü Вторичная апластическая анемия (лекарства, инфекции, интоксикации, радиация)

ü Метапластические анемии (гемобластозы, метастическое поражение костного мозга)

Ø Анемии вследствие дефицита эритропоэтина

ü Почечная анемия

ü Аутоантитела к эритропоэтину

Ø Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические)

ü Врожденные

ü Приобретенные

ЭТИОЛОГИЯ В₁₂ ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

1. Нарушения всасываемости витамина В₁₂

Ø Приобретенные формы дефицита витамина В₁₂

v Нарушение секреции гатромукопртеина (внутреннего фактора) в желудке

v Атрофия париетальных клеток слизистой оболочкой желудка

v Антитела к париетальным клеткам слизистой оболочкой желудка

v Антитела к гастромукопротеину или к комплексу гастромукопротеин +вит. В₁₂

v Органические поражения желудка (гастрэктомия, опухоли желудка, распространенный полипоз желудка)

v Органические заболевания тонкого кишечника (резекция кишечника, илеит, болезнь Крона, спру)

Ø Наследственные формы дефицита витамина В₁₂

v Наследственный дефицит «внутреннего фактора» (гастромукопротеина)

v Генетически обусловленные нарушения всасываемости комплекса гастромукопротеин+вит. В₁₂ в энтероците (болезнь Имерслунд – Гресбека)

v Наследственный дефицит и функциональные аномалии транскобаламина II

II. Повышенный расход витамина В₁₂

v беременность

v кишечная флора при дивертикулезе кишечника

v инвазия широкого лентеца

III. Уменьшенное потребление витамина В₁₂

v Плохое питание

v Отсутствие продуктов животного происхождения

v Строгое вегетарианство

ПАТОГЕНЕЗ В₁₂ ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Вит. В₁₂ является кофактором 2-х ферментов: метионин синтетазы

и L-метилмалоновой коэнзим А мутазы

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В₁₂ ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Ø В течение жизни В₁₂ дефицитной анемией страдает 1% населения

Ø Дефицит витамина В₁₂ в крови отмечается у 10% людей старше 70 лет

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ В₁₂ ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Ø Циркуляторно- гипоксический синдром

Ø Гастроэнтерологический синдром

Ø Синдром нейропсихических расстройств

Ø Гематологический синдром

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ В₁₂ ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

ЦИРКУЛЯТОРНО-ГИПОКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Является компенсаторной реакцией организма на гипоксию тканей, обусловленную нарушением «дыхательной» функции крови (доставка кислорода к тканям)

• бледность кожных покровов и слизистых оболочек (иногда с иктеричным оттенком)

• слабость, повышенная утомляемость

• головокружения

• одышка при физической нагрузке

• тахикардия (гиперкинетическое состояние кровообращения)

• систолические шумы («анемические») над поверхностью сердца

• при длительном течении анемии – развитие миокардиодистрофии (появление негативных зубцов Т на ЭКГ)

Ø Гастро - энтерологический синдром

• субъективные расстройства (отсутствие аппетита, боли в языке, диспептические расстройства, неустойчивый стул)

• изменения слизистой оболочки желудочно – кишечного тракта (атрофия слизистой оболочки пищевода, желудка, кишечника; снижение секреторной функции желудка (гистамин устойчивая ахилия), Гюнтеровский глоссит (редко)

• увеличение печени

Ø Нейропсихические расстройства

• фуникулярный миелоз (демиелинизация задних и боковых столбов спинного мозга с последующим их склерозом)

• парестезии

• нарушения тактильной, болевой, вибрационной чувствительности

• атаксия

• снижение мышечной силы

• усиление рефлексов

• симптом Бабинского

• симптом Ромберга

• недержание мочи и кала

• депрессия

• паранойя

• галлюцинации

• бессонница

• психозы

Ø Гематологический синдром

· В₁₂ дефицитная анемия (макроцитоз, гиперхромия)

Картина костного мозга при В₁₂ дефицитной анемии (мегалобласты и гигантские метамиелоциты)

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ В₁₂ ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Ø Снижение уровня Hb < 135 г/л для мужчин и < 120 г/л для женщин

Ø Снижение уровня гематокрита < 40% у мужчин и < 36% у женщин

Ø Снижение количество эритроцитов ниже 4,0 млн. в 1 мм³ для мужчин и ниже 3,7 млн. в 1 мм³ для женщин

Ø Увеличение среднего объема эритроцитов (MCV) > 100 µ³ (fL).

Ø Увеличение среднего содержания Hb в эритроцитах (MCH) > 35 пг

Ø Увеличение цветового показателя > 1,1

Ø Увеличение количества макроцитов (больших, овальных эритроцитов диаметром > 100 µ³ (fL) в периферической крови и появление мегалоцитов – эритроцитов диаметром более 120 µ³ (fL). Сдвиг кривой Прайс – Джонса вправо

Ø Изменение морфологии эритроцитов (пойкилоцитоз, ядерные формы, остатки ядра – тельца Жолли и кольца Кебота)

Ø Гиперсегментация нейтрофилов

Ø Лейкопения, тромбоцитопения, ретикулоцитопения

Ø Наличие мегалобластов в костном мозге (иногда – в периферической крови)

Ø В период обострения – повышение уровня сывороточного железа (более 170 мкг%)

Ø В период обострения – повышение уровня непрямого билирубина (более 1,3 мг%)

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ В₁₂ ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Лечение анемии (основные принципы)

1. Не начинать терапию до установления диагноза анемии
2. Назначать строго пато-генетическую терапию
3. Не проводить терапию бесконтрольно

Лечение В₁₂ дефицитной анемии

Ø Воздействие на этиологический фактор

ü Дегельминтизация

ü При органических поражениях кишечника – ферменты, закрепляющие средства

ü Нормализация кишечной флоры – ферменты, диета

ü Сбалансированное питание с достаточным количеством белка, витаминов, запрещение алкоголя

• Патогенетическая терапия (парентеральное введение витамина В₁₂, при необходимости – нейтрализация антител к гастромукопротеину, комплексу «гастромукопротеин-витамин В₁₂»)

Ø Патогенетическая терапия – парентеральное введение цианкобаламина (вит. В₁₂)

• Цианкобаламин вводится внутримышечно по 1000 мкг 1 раз в неделю в течение 8 недель

• При тяжелой анемии цианкобаламин вводится внутримышечно по 200-500 мкг/сут в течение 4-6 нед до наступления гематологической ремиссии

ü Критерий ремиссии – ретикулоцитарный криз на 5-6 день лечения, трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое

• После нормализации гематологических показателей в периферической крови и костном мозге цианкоболамин профилактически пожизненно вводится внутримышечно 1 раз в месяц по 1000 мкг

• При фуникулярном миелозе цианкобаламин вводится внутримышечно по 500-1000 мкг/сут в течение 10 дней, далее – по 1-3 раза в нед. до исчезновения неврологической симптоматики

• Переливание эритроцитарной массы (200-300 мл) – только при анемической коме

• При аутоиммунной природе болезни – преднизолон 20-30 мг/сут

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Апластическая анемия заболевание, проявляющееся панцитопенией, гиполазией или аплазией костного мозга с подавлением в нем процессов кроветворения, при этом признаки гемобластоза отсутствуют

Сущность апластической анемии заключается в угнетении костномозгового кроветворения в результате повреждения под влиянием различных патологических факторов стволовых клеток костного мозга либо в одновременном поражении клеток-предшественниц эритропоэза, миелопоэза и лимфопоэза; изолированное поражение эритроцитарного ростка наблюдается редко.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

Ø В Европе апластической анемией болеют 2 человека на 1000 населения; в Азии – 4 человека на 1000 населения

Ø Приобретенными формами апластической анемией болеют преимущественно подростки и молодые люди. Средний возраст начала заболевания = 25 лет.

Ø Среди больных с идиопатической формой апластической анемии 80% составляют люди старше 50 лет.

ФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ АПЛАСТИЧЕСКУЮ АНЕМИЮ

Ø ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ

ü Ионизирующая радиация

ü Химические вещества

ü Лекарственные препараты

Ø ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

ü Интерферон - g

ü Фактор некроза опухолей

Ø ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

ü Дефицит факторов стимулирующих кроветворения (эритропоэтин)

КЛАССИФИКАЦИЯ И ЭТИОЛОГИЯ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

В 50% случаев апластическая анемия является «идиопатической», когда причину заболевания установить не удается

Ø ПРИОБРЕТЕННАЯ

ü Ионизирующее излучение

ü Лекарственные препараты

•антибиотики (пенициллин, эритромицин, стрептомицин)

•сульфаниламиды

•нестероидные противоспалительные препараты (аспирин, индометацин, ибуброфен)

•диуретики (гипотиазид)

•иммунодепрессанты (азатиoприн, циклоспорин)

ü Химические вещества (бензин)

ü Вирусные заболевания

• Инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейн – Барра)

• Гепатит ни А- ни В – ни С

• Иммунодефицит человека (ВИЧ)

ü Иммунные заболевания

• Тимома

• Гипоиммуноглобулинемия

Ø НАСЛЕДСТВЕННЫЕ

ü Анемия Фанкони (панцитопения + гипоплазия костного мозга + аномалии скелета + аномалии мочевыводящей системы)

ü Синдром Даймонда – Блакфана (врожденная изолированная эритроцитарная аплазия)

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

Ø Циркуляторно - гипоксический синдром

Ø Геморрагический синдром (кровоподтеки, петехии, кровоизлияния в сетчатку глаза, носовые кровотечения, меноррагии)

Ø Инфекционно – воспалительный синдром (пневмонии, отиты, пиелиты и др.)

Ø Гематологический синдром

ü Обязательное исследование костного мозга (стернальная пункция, трепанобиопсия)

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

Ø ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ

ü Панцитопения (снижение числа эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов и гранулоцитов)

ü Анемия нормохромная

ü Макроцитоз

Ø КОСТНЫЙ МОЗГ

ü Гемопоэтические клетки занимают менее 25% площади костного мозга

ü Абсолютное число нейтрофилов < 500/mm³

ü Число тромбоцитов < 20,000/mm³

ü Абсолютное число ретикулоцитов < 40,000/mm³ или < 1%

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

Ø Гематологический синдром

Картина костного мозга при апластической анемии

(исчезновение костномозговых элементов, замещение их жировой тканью, небольшие очаги кроветворения, мегалобласты)

ЛЕЧЕНИЕ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

Ø ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА

ü Метод выбора у пациентов моложе 20 лет. При полной гистосовместимости выживаемость составляет 65 – 90%. Не рекомендуется больным старше 45-50 лет

Ø ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ

ü Антитимоцитарный глобулин (АТГ) в/в 40 мг/кг/день в течение 4 дней. Эффективность 50%. Сочетается с кортикостероидами для профилактики аллергических реакций на введение чужеродного белка (метилпреднизолон 1 мг/кг/день в течение 14 дней).

ü Циклоспорин 12-15 мг/кг/день или циклоспорин + антитимоцитарный глобулин. Эффективность 50 – 70%.

Ø АНДРОГЕНЫ

ü Нандролон в/м по 5мг/кг/неделю в течение 3 месяцев

ü Даназол внутрь в дозе 800 мг/день

Ø ПЕРЕЛИВАНИЕ ЭРИТРОМАССЫ

ü При снижении гемоглобина ниже 7 г/дл