Выравнивание по оси
Направление передних зубов по отношению к центральной вертикальной средней линии было определено наблюдениями стоматологов и изучением множества моделей. В целом общепринято, что верхние передние зубы должны представлять при восприятии анфас режущий наклон, который становится все больше выраженным по направлению от центральных резцов к клыкам (рис. 8.22). Боковые зубы, начиная от первого премоляра до первого или второго моляра, также выражают общий
Рис. 8.21. Применение решетки золотого сечения для постановки фронтальных зубов.
медиальный наклон. При данной фронтальной проекции центральная вертикальная средняя линия служит опорой для равновесия линий, материализующихся при восприятии наклона зубов. Если мы обратимся к наблюдениям естественного расположения зубов, то заметим широкий диапазон отклонений от стандартного осевого режущего наклона. Небольшие осевые отклонения обычно подчеркивают своеобразие и усиливают индивидуальность, при условии, что достигнуто равновесие или баланс линий вокруг центральной точки опоры. Это правило является примером соотношения между привлекательным эффектом, который эти зубы могут произвести при обнажении во время улыбки, и равновесием или балансом линий наклона зубов. Например, при желании произвести естественную, в то же время эстетическую постановку зубов, дис-
Рис. 8.22. Выравнивание по оси фронтальных зубов.
Глава 8. Эстетические аспекты изготовления полных съемных протезов
тально наклоненный боковой резец должен быть компенсирован легким увеличением медиального наклона клыка или премоляра на противоположной стороне. По принципу баланса, «вес» элемента, удаленного от точки опоры, возрастает по важности. Отклонения от равновесия выше определенного уровня неизменно расцениваются как непривлекательные, должны быть замечены врачом на этапе проверки постановки зубов и соответствующе исправлены.
Расположение зубов
Выбор правильного расположения передних зубов для выполнения эстетических, фонетических и функциональных требований представляет некоторые сложности, которые повышаются с уровнем резорбции альвеолярного гребня, и создает некоторые проблемы даже для опытных клиницистов.
Расположение зубов обычно находится тремя различными методами: эмпирическим, фонетическим и в соответствии с анатомическими ориентирами. Эмпирический подход может быть отмечен как наиболее часто используемый. Большинство врачей просто передают наряд в лабораторию без какой-либо особенной информации, за исключением руководства по цвету, ожидая адекватного расположения искусственных зубов на существующем гребне в соответствии со стоматологическими прин-
ципами и игнорируя принципы естественные.
Другая группа специалистов при попытке определить исходное расположение передних зубов на альвеолярном гребне полагается на анатомические ориентиры. Они берут за основу положение резцового сосочка, допуская, что это может быть надежным ориентиром, потому что на его позицию, по наблюдениям многих ученых, мало влияет резорбция кости.
Было доказано, что линия, проведенная от кончика клыков, неизменно делит пополам середину резцового сосочка в 92% случаев и что расстояние от середины резцового сосочка до внешней губной поверхности центрального резца составляет is среднем 10,2 мм. Ортман (Ortman) и другие установили, что от задней границы резцового сосочка это расстояние составляет в среднем 12,4 мм со стандартным отклонением 3,8 мм (рис. 8.23).
Однако при использовании анатомических ориентиров для определения первоначального расположения зубов, врач-ортопед должен быть готов приспособиться к требованиям, наложенным эстетической переоценкой.
Индивидуальные различия в форме альвеолярной дуги усреднен но были классифицированы как квадратная, яйцевидная и коническая, включая множество комбинаций, созданных природой. Ста-
10,2 мм 1 /ЛА ю (г> Г \ j | |
~ f~jT~~СРС line (V) ГЦ | |
\^J | ч_Ь/ |
Рис. 8.23. Ориентировка постановки фронтальных зубов по резцовому сосочку.
Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов
тистические исследования моделей челюстей показали, что 2/3 из них могут быть расценены как квадратные, за ними следовали коническая и яйцевидная формы. В идеале каждый тип формы дуги предполагает определенный тип положения зубов. Это подразумевает, что передние зубы должны располагаться в соответствии с уровнем допустимого отклонения, допускаемым формой дуги, для обеспечения интеграции в стоматологическую лицевую композицию.
В квадратной стоматологической дуге верхнечелюстные резцы занимают позицию почти на одной линии с клыками. Четыре резца верхней челюсти обычно располагаются без разворота или захождения друг на друга. Такое расположение зубов обеспечивает прекрасное отраже-
ние света, и стоматологическая дуга смотрится шире и светлее (рис. 8.24).
В дуге яйцевидного типа центральные резцы могут быть расположены вдоль или поперек изгиба дуги, в то время как боковые резцы и клыки чаще выровнены вдоль по ее изгибу, их поворот встречается редко (рис. 8.25).
Конический тип формы дуги характеризуется огромным разнообразием расположения зубов, от центральных резцов, которые в основном располагаются в V-образной форме, до других передних зубов, которые выражают визуально заметные повороты или заходят друг на друга (рис. 8.26).
При постановке фронтальных зубов на базисе съемного протеза следует всегда учитывать, что идеальное расположение
Рис. 8.25. Яйцевидная альвеолярная дуга.
Глава 8. Эстетические аспекты изготовления полных съемных протезов
Рис. 8.26. Коническая альвеолярная дуга.
зубов по дуге конической формы без захождения друг на друга или поворотов будет выглядеть неестественным, точно так же, как и неправильно расположенные зубы на дуге яйцевидного типа. Необходимо подчеркнуть, что красота сто-мато-лицевой композиции полностью независима от типа формы дуги. По данным социологического опроса, общество предпочитают дугу яйцевидного типа в качестве идеальной, особенно для женщин. Выравнивание по этому типу двух других дуг при полном съемном протезировании может применяться только в разумных пределах, учитывая механизмы стабильности протеза и нагружения протезного ложа.
Более разумно следовать принципам динамической симметрии, согласно которым фронтальные зубы должны сохранять некоторую неравномерность, которую можно наблюдать в природе. Эту рекомендацию легче соблюдать путем расположения зубов в соответствии с формой дуги, которая обеспечивает скорее естественное разнообразие, чем путем неподходящего поворота зуба или неправильного положения.
Эффект градации
Когда две подобные структуры расположены на разных расстояниях от наблюдателя, ближайшая будет казаться
большей. Необходимо ввести и выровнять другие подобные структуры между этими двумя, и будет наблюдаться прогрессирующее уменьшение в размере от ближнего к дальнему элементу. Этот феномен последовательности «спереди назад» называется градацией (см. рис. 8.27).
Чтобы при постановке зубов ввести оттенок индивидуального чувства и эмоциональности, которые передаются человеком во время улыбки, обычно анфас, требуется знание и управление принципом градации. Он включает в себя восприятие прогрессирующего уменьшения размера, начиная от центрального резца до наиболее удаленного моляра.
Предпосылкой последовательности «спереди назад» является выравнивание по контуру щечной поверхности, режущей трети, медиальной трети, десневой трети, точно так же, как и выравнивание режущего и мезиобуккального наклонов.
Наличие неправильно расположенных зубов, разницы в длине зубов, десневой дисгармонии создает проблемы по отношению к эффекту градации. Эти элементы воспринимаются и создают негативный эффект, в зависимости от уровня отклонения, который рассматривался бы как естественная последовательность «спереди назад».
Для контроля правильной эстетической моделировки зубных рядов на эта-
Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов
Рис. 8.27. Эффект градации.
пе постановки необходимо обратить внимание на наличие щечного коридора или негативного бокового пространства между щечной поверхностью боковых зубов и углами рта (рис. 8.28). Оно помогает достичь эффекта градации при прогрессирующе изменяющемся освещении зубов. В то время как щечный коридор уменьшает восприятие деталей, возрастает иллюзия расстояния и глубины. Необходимо также уделить внимание изменению теней, которое сопоставляется с прогрессирующим изменением освещения, чтобы они не создавали конфликт при эффекте градации (рис. 8.29).
Фронтальная эстетическая зона фиксируется в соответствии с наиболее выделяющимся зубом, который подчеркивает угол рта. Это может быть клык или первый премоляр. Такой зуб называется «ключевым» (рис. 8.30). Восприятие последовательности «спереди назад» опре-
деляется формой дуги и ключевым зубом, которые определяют ее естественный переход.
При искусственном, впрочем так же, как и при естественном, расположении зубов восприятие этого переходного элемента является важным фактором в гармонии стоматологической лицевой композиции. Если этого восприятия не происходит, что является обычной ошибкой в стоматологии, уничтожается эффект градации и неизменно создает тусклую или странную стоматологическую лицевую композицию (рис. 8.31).
Манипуляции с ключевым элементом, эффектом градации и щечным коридором являются важным фактором, позволяющим оптимизировать эстетическую реабилитацию пациента.
Форма зубов
В 1914 г. Уильямсом (Williams) разнообразие форм контуров зубов было клас-
Рис. 8.28. Щечный коридор.
Глава 8. Эстетические аспекты изготовления полных съемных протезов
Ним
I'm-. 8.29. Виды постановки зубов, влияющие на щечный коридор.
Рис. 8.30. Выделение «ключевого» зуба. |
Рис. 8.31. Странная лицевая композиция от неправильной постановки зубов.
146 Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов
сифицировано как квадратная, яйцеобразная, коническая и смешанная. Уильяме также установил соотношение, которое, предположительно, существует между контуром лица и контуром верхнечелюстного резца. В дальнейшем была развита теория о гармоничном взаимоотношении между формой лица, формой стоматологической дуги и формой зубов, или триада Нельсона (Nelson), которая поддерживается многими ортопедами. Это утверждение было принято большинством стоматологов, хотя до сих пор подвергается критике различными исследователями (рис. 8.32).
Некоторые ученые, вслед за Уильям-сом, попытались продемонстрировать существование числовых соотношений между следующими стоматологическими и лицевыми элементами:
• ширина скуловой кости и ширина центрального резца верхней челюсти;
• длина черепа и длина резца верхней челюсти;
• окружность черепа и ширина верхнечелюстных резцов;
• ширина носа и ширина верхнечелюстных резцов и др.
Не отрицая соотношений между некоторыми из вышеназванных факторов, которые заслуживают внимания, например соотношение нос—зубы, необходимо еще раз указать, что они вводят элемен-
ты числовой квантификации, которые не сочетаются с элементами эстетической интерпретации.
Топографическая интеграция эмбрио-генного процесса, которая лежит в основании конституции лица, может влиять и создавать аналогии в специфическом расположении и соотношении костей и зубов.
Исходя из этого, эстетическая постановка фронтальной группы зубов полного съемного протеза должна логически развивать гармонические взаимоотношения, как морфо-психологические, так и эстетические, между всеми элементами стоматологической, стомато-лицевой и лицевой композиций.
Рассматривая морфо-психологичес-кое равновесие и эстетическую гармонию, которые нижняя треть лица должна (стомато-лицевая композиция) отражать, установили, что они зависят не от контура зубов, а от особенностей их расположения, которое обеспечило бы гармоничные соотношения с различными формами губ.
Сохранение особенностей строения губ требует постоянного стимулирования со стороны зубов. Таким образом, постановка зубов верхней челюсти, на которую влияет форма дуги альвеолярного гребня, должна учитывать необходимую стимуляцию структуры губы-антагониста и точно подобранное выступание спе-
Шз
Шп
Рис. 8.32. Форма, размеры и пропорции резцов в зависимости от типа лица.
Глава 8. Эстетические аспекты изготовления полных съемных протезов
цифического зуба или всего переднего сегмента.
Существует тесная взаимосвязь между особенностями слизистого покрова губ, толщиной их соединительных тканей, частотой и характером контактов с режущим краем зубов. Повторяющиеся и локализованные контакты стимулируют подлежащие ткани, вызывая формирование губных округлых выступов, поскольку толстая и чувственная нижняя губа требует постоянной стимуляции режущими краями резцов с оральной стороны. Губы и поддерживающая их мимическая мускулатура, необходимые элементы эстетической оценки нижней трети лица, всегда являлись вопросом диспута о возможности применения определенного контура зубов. Эти особенности, определяемые анализом анатомических ориентиров, формой дуги альвеолярного
гребня и строением губ, будут предполагать характер постановки и втягивания или выдвижения вперед всего переднего сегмента и отдельных зубов.
В настоящее время информации, касающейся определения индивидуального контура зубов, не существует. Следовательно, в отсутствие такой документации, как ранее изготовленные и сохраненные модели или фотографии, форма зубов, в особенности верхнечелюстных центральных резцов, не подчиняется строгим правилам, а должна выбираться, оцениваться и корректироваться в соответствии с ее интеграцией в лицевую композицию.
Четыре лица, изображенные на рисунке 8.33, можно различить только по особенностям строения губ, которые создают разницу в их морфо-психологической интерпретации. В соответствии с концеп-
Рис. 8.33. Лица, различающиеся по строению губ.
Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов
циями, разработанными в стоматологии, каждый из этих индивидуумов должен получить при протезировании один и тот же контур зубов. Хотя тщательное исследование подчеркивает факт, что адекватное расположение зубов может быть ключевым моментом для создания гармоничной стомато-лицевой композиции.
Размер зубов
Проблеме определения исходной длины коронковой части центрального резца, на которую можно было бы ориентироваться при выборе размера общего гарнитура зубов, было посвящено довольно много исследований. W.F.Tur-byfill, J.Dourdakis указывают, что существует постоянное расстояние между границей переходной складки и режущим краем центрального резца верхней челюсти, составляющее 22 мм. Это наблюдение позволяет также определить правильное его расположение в вертикальной плоскости (рис. 8.34).
Т.Манштайн предлагает расстояние от центра резцового сосочка до перпендикуляра, опущенного к отрезку, соединяющему слепые ямки, делить на 3 и таким образом вычислять исходную длину верхнего центрального резца. С нашей точки зрения, это не всегда так.
Различные исследования медиодис-тальных размеров верхних резцов показали похожие результаты. Было обнару-
жено, что средний диаметр центрального верхнего резца был больше у мужчин, чем у женщин, точно так же, как у чернокожих больше, чем у белых.
Естественно, что уменьшение ширины зубов является еще одним фактором восприятия старения лица. Тем не менее многие специалисты и значительная часть фирм-производителей гарнитуров искусственных зубов поддерживают жесткие правила, не расположенные к изменениям, и игнорируют постоянную эволюцию стандартов жизни и уровень медицинской помощи. Что более важно, индивидуальное желание пациента поддерживать моложавую внешность, ища здоровья психологического и повышения качества жизни, не принимается ими во внимание.
Цвет зубов
Цветовая гамма искусственных зубов полного съемного протеза также является одним из определяющих критериев эстетичности. Однако несмотря на то, что фирмами-производителями предлагается достаточное многообразие цветовых оттенков гарнитуров зубов, небольшие отличия в оттенках внутри одного гарнитура или воспроизведение на некоторых зубах мело-видного пятна или трещины вообще представляется большой редкостью (рис. 8.35).
В связи с таким положением, некоторыми практиками была предложена
22,
L резца=Г\1:4
Рис. 8.34. Соотношение расстояния между переходной складкой и режущим краем центрального резца верхней челюсти.
Глава 8. Эстетические аспекты изготовления полных съемных протезов
Рис. 8.35. Цвет зубов.
К
Рис. 8.36. «Макияж» зубов.
и достаточно успешно апробирована технология, названная «макияж гарнитурных зубов». Если проблему тонального отличия клыков можно решить, взяв аналогичные от другого, более желтого по тону гарнитура, то дополнительно индивидуализировать остальные зубы для их более гармоничной интеграции в полость рта в случае полной адентии только одной из челюстей или по ряду других эстетических показаний возможно только с помощью дополнительной технологии. Выпускающиеся многими фирмами красители для керамических и композитных материалов позволяют с успехом применять их для индивидуализации стандартных гарнитуров зубов и повышения эстетического эффекта протезирования полными съемными протезами (рис. 8.36).
Дата добавления: 2015-12-29; просмотров: 3435;