Клиническая картина. Жалобы: постоянные острые боли пульсирующего характера

Жалобы: постоянные острые боли пульсирующего характера. При гнойных патологиях боль локализована, без зон иррадиации. Отёк, увеличение участка в размерах, температура, озноб, нарушение функции.

Anamnesis morbi: ранка, заноза на пальце, с какого дня началось, как прогрессировало.

Anamnesis vitae: перенесённые заболевания, указание на сопутствующий диабет, СПИД, частые гнойные патологии.

Осмотр:

· Состояние – от удовлетворительного при небольших поверхностных гнойниках (карбункул) до тяжёлого состояния при глубоких гнойных поражениях.

· Положение – вынужденное, ограниченная подвижность, гипо- или адинамия. Поражённая часть тела – в обездвиженном состоянии.

· Кожа – обычного цвета, бледность с сероватым оттенком, выраженная бледность с землистым оттенком.

· Дыхание – обычное либо одышка.

· ССС – лёгкая тахикардия, глухость сердечных тонов (лёгкие формы); выраженная тахикардия до 190 и > , АД нестабильное, возможно развитие коллапса, шока.

· Живот – мягкий, безболезненный. При тяжёлых глубоких гнойниках – увеличенная, безболезненная печень.

· МВС – болезненность почек, снижение диуреза. При шоке – анурия.

Status loсalis: Изменение и деформация в области поражённого участка, увеличение в размерах, выпуклость.

При поверхностной пальпации – болезненность, при глубокой – резкая болезненность. Определяют границы инфильтрата: если границы определяются à абсцесс, не определяются à флегмона (разлитой процесс). При пальпации можно ощутить горячие и тёплые участки на коже.

Диагностика:

· Определение степени токсического влияния на организм – ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови. При обычных гнойных заболеваниях отмечается умеренный лейкоцитоз (10 – 18 тыс.), умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, показатели красной крови в пределах нормы или несколько снижены. При наличии тяжёлых гнойников – лейкоцитоз > 25 тыс. (лейкемоидная реакция), резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижено количество эритроцитов, снижен гемоглобин. При БХ анализе крови в ней обнаруживаются билирубин, мочевина, креатинин, липиды, белки, глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, увеличены показатели молекул средней массы. Сахарный диабет утяжеляет состояние при тяжёлых гнойных заболеваниях.

· Определение стадии гнойного процесса (инфильтрации или абсцедирования). Осуществляется с помощью метода УЗИ. При УЗИ виден инфильтрат, полость с жидкостью, можно определить наличие и толщину капсулы.

· Диагностическая пункция. Обрабатывается операционное поле, вводится анестетик (эффект «лимонной корки»). Широкопросветной иглой диаметром 1,5 – 2 мм производится пункция. Гной по игле сам поступает в шприц – при наличии гноя (стадия абсцедирования). Если гноя нет – стадия инфильтрации.

Лечение:

Консервативное в 0 и 1 стадию, оперативное во 2 стадию гнойного процесса.

· В 0 стадию происходит стаз секрета железы (сиалостаз, холестаз). Задача лечения на этом этапе – устранить стаз, опорожнить железу, обеспечить механический покой.

· В 1 стадию – инфильтрации – происходит пропитывание патологического очага жидкостью, плазмой, клетками, увеличивается внутритканевое давление, поэтому задачей на этом этапе является снижение этого давления: 1) Обеспечить механический и функциональный покой поражённой области (опустошение железы, гипсовая иммобилизация конечности). 2) Компрессы – осмотически активные, мазевые. Используют спиртовые и полуспиртовые, димексодовые (14-15% гипертонический р-р) компрессы. Гипертонические растворы изымают жидкость из инфильтрата, приводят к осмолизису бактериальных клеток. Мазевые компрессы: левомеколь, левосин, мазь Вишневского. 3) Для улучшения микроциркуляции назначают дезагреганты (аспирин), антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины). 4) Антибиотики. 5) Физиолечение, физиопроцедуры.

· На 4 сутки во 2 стадию предпринимают оперативное вмешательство. Операцию выполняют в гнойной операционной или гнойной перевязочной. Местная анестезия используется при панарициях, фурункулах (поверхностная гнойная патология). Вокруг гнойника – ацидоз. В кислой среде новокаин рассасывается и его эффективность невелика. Операционное поле обрабатывается от периферии к центру. Скальпелем выполняют разрез:

- при небольших гнойниках (до 5 см) разрез совпадает с диаметром гнойника;

- средний гнойник (7-10 см) – разрез = 2/3 или 3/4 диаметра;

- большой гнойник (> 10 см) – достаточно ½ диаметра.

Форма разреза: линейная, полулунная, треугольная. Направление разреза – вдоль оси конечности (по линиям Лангера), учитывая ход крупных сосудов и нервов. После вскрытия гнойника гной эвакуируют электроотсосом, полость гнойника промывают перекисью, физ. р-ром, фурацилином. Осушивают и производят ревизию раны, удаляют остатки некротизированных тканей (некрэктомия пинцетом и ножницами). Затем производят дренирование полости гнойника (трубчатая дренажная система) – дренаж проводят по дну гнойника. Промывают гипертоническими рстворами. При появлении чистых грануляций переходят на редкие мазевые повязки, назначают стимулятор регенерации.

Фурункул –гнойно-некротическое воспаление сальной железы, открывающееся в волосяной фолликул. Длина стержня – 1-3 см, диаметр – 5-7 мм. Операцию выполняют под местной анестезией. Анестетик вводят проксимальнее инфильтрата в район стержня.

Карбункул –несколько фурункулов рядом, на общем инфильтрате. Выделяют зону некроза и зону инфильтрации.

выполняют крестообразный разрез,

некрэктомию, дренирование и рыхлую

тампонаду. Лечится как гнойная рана

(иммобилизация, антибиотики).

Зона некроза

Зона инфильтрации

Мастит – гнойно-некротическое воспаление молочной железы. При лактостазе (0 стадия) железа плотная. Молоко перегорает, начинает всасываться в кровоток. Увеличивается температура тела. В стадию инфильтрации применяют мазевые компрессы из димексида, компрессы из капустного листа. Сверху – ватно-марлевые повязки. Инфильтраты быстро рассасываются. В стадию абсцедирования выполняют операцию. Делают полулунные или линейные разрезы.

Маститы бывают подкожные, субареолярные, интрамаммарные (в толще железы), ретромаммарные (около большой грудной мышцы), субпекторальные (за большой грудной мышцей). Разрезы: полулунные, радиарные.

Лекция 20