Обязательства по медицинскому страхованию

В систему видов личного страхования Законом о медицинском страховании было введено добровольное медицинское страхование (как уже отмечалось, обязательное медицинское страхование относится к праву социального обеспечения).

Будучи формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья как конституционно гарантированного права каждого гражданина (п. 1 ст. 41 Конституции РФ), медицинское страхование выполняет две важные взаимосвязанные функции:

— гарантированное получение медицинской помощи в целях восстановления здоровья при его повреждении (обеспечительная);

— финансирование профилактических мероприятий для предупреждения заболеваний (превентивная).

Договор медицинского страхования — соглашение, в соответствии с которым страховщик (страховая медицинская организация) обязуется организовать предоставление медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг и финансировать (оплатить) оказываемые страхователю (застрахованному лицу) медицинские услуги при наступлении страхового случая (повреждение здоровья, болезнь и т.п.), а страхователь обязуется уплатить в установленные сроки страховые взносы.

В качестве страхователей могут выступать как отдельные граждане, самостоятельно заключившие данные договор, так и другие лица, представляющие интересы граждан (обычно — работодатели), которые заключают такие договоры в пользу третьих лиц. Однако независимо от характера договора — индивидуального или коллективного — он всегда заключается в пользу самого застрахованного, который и является единственно возможным выгодоприобретателем. В силу этого для заключения такого договора не требуется получения письменного согласия застрахованного лица (ср. п. 2 ст. 934 ГК).

С момента заключения договора застрахованное лицо становится держателем страхового медицинского полиса, и ему принадлежит право на получение соответствующих условиям договора медицинских услуг независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса, а также право предъявлять по своему усмотрению исковое требование непосредственно как страховщику, так и медицинскому учреждению при нарушении ими своих обязательств.

Страховщик — страховая медицинская организация — юридическое лицо, лицензированное на право осуществлять медицинское страхование, которое не входит в систему здравоохранения. Для исполнения своих обязанностей по договору страховщик заключает с медицинским учреждением, реализующим по лицензиям программы добровольного медицинского страхования, договоры о возмездном оказании соответствующих услуг (по правилам гл. 39 ГК) непосредственно застрахованным лицам. При этом страховщик обязан защищать интересы застрахованных лиц и осуществлять контроль за соответствием объема, сроков и качества медицинской помощи условиям договора.

Страховщику принадлежит право требовать от лиц, ответственных за причиненный здоровью гражданина вред, возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением причинения вреда страхователем. Однако данный случай не является суброгацией (ст. 965 ГК), так как никакого перехода к страховщику права потерпевшего вред застрахованного лица на соответствующее возмещение от причинителя вреда не происходит: оно остается за потерпевшим. Это — обычное право обратного требования — регрессное обязательство, возникающее из факта несения расходов страховщиком, размер которого определяется исключительно размером выплаченных застрахованному сумм (п. 1 ст. 1081 ГК).

Страховая сумма определяется стоимостью медицинских и иных услуг (оздоровительных, социальных), предоставленных застрахованному лицу медицинским учреждением.