Клиническая фармакология органических нитратов и нитритов
(венозных вазодилататоров)
В основе фармакодинамики нитратов лежит их взаимодействие с сульфгидрильными (SH -) группами (молекулами аминокислоты цистеина) «нитратных» рецепторов, расположенных в эндотелиальных клетках сосудов. В ходе этого взаимодействия выделяется оксид азота (NO), называемый эндотелия релаксирующим (расслабляющим) фактором (EDRF). Он проникает внутрь ГМК сосудов, где активирует гуалинатциклазу, принимающую участие в синтезе циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Накопление в ГМК сосудов цГМФ влечёт за собой уменьшение внутриклеточного содержания ионов кальция и, как следствие этого, расслабление ГМК сосудов.
Кроме того, в эндотелии под влиянием нитратов увеличивается выработка высокоактивного эндогенного местного медиатора короткого действия - простагландина I2 (ПГI2), участвующего в ауторегуляции тонуса ГМК, и снижается синтез тромбоксана А2, что тормозит агрегацию тромбоцитов и их адгезию (их прилипание к сосудистой стенке). В итоге улучшается реология крови. У нитратов кроме периферического действия, есть ещё центральное действие: они подавляют адренергическую импульсацию к сердцу и сосудам, что также способствует расширению артериальных сосудов (см. стр. 23).
Нитросодержащие соединения в терапевтических дозах расслабляют гладкую мускулатуру вен, т. е. являются венозными вазодилататорами. В результате кровь перемещается в ёмкостные сосуды (вены), уменьшается приток крови к сердцу, и снижается преднагрузка на миокард (сила, растягивающая сердечную мышцу перед её сокращением). При этом снимается напряжение стенок желудочков во время систолы и снижается АД, в результате чего уменьшается и постнагрузка на миокард (давление в магистральных сосудах, против которого происходит изгнание крови из желудочков сердца в систолу). Уменьшение преднагрузки на сердце ведёт и к разгрузке малого круга кровообращения, что позволяет использовать нитросодержащие препараты при лечении острой левожелудочковой недостаточности (отёка лёгких).
Нитраты снижают и тонус ГМК бронхов, ЖКТ, мочеточников, матки. Поэтому они могут использоваться для снятия кишечной, почечной или печёночной колики.
Классификация органических нитратов и нитритов:
1. Группа нитроглицерина:
а) короткого действия ЛС (нитроглицерин, нитролингвал спрей, нитроминт);
б) пролонгированного действия (нитронг, сустак, нитродерм ТТС, тринитролонг);
в) препараты нитроглицерина для внутривенного введения (нитростат, нитропол, перлинганит).
2. Группаизосорбида динитрата (ИСДН):
а) короткого действия (изодинит, изо мак спрей, аэрозоль изокет, нитросорбид);
б) пролонгированного действия (динитросорбилонг, изокет ретард, кардикет);
в) препараты для внутривенного введения (изосорбид динитрат для инфузии, ампулы изокет).
3. Группаизосорбида-5-мононитрата (ИС5МН): моночинкве, изомонат, монизид, элантан, эфокс лонг, оликард ретард, моно мак депо (все они длительного действия).
ЛС группы ИС5МН имеют следующие преимущества по сравнению с ЛС группы нитроглицерина и ИСДН: у них отсутствует эффект первичного прохождения через печень (у них почти 100% биодоступность) и отсутствует синдром отмены.
Для купирования ангинозного приступа при ИБС назначают нитросодержащие ЛС короткого действия (капли, сублингвальные таблетки, аэрозоли). Препараты пролонгированного действия назначаются для профилактики ангинозных приступов. Действие нитроглицерина после сублингвального приёма начинается через 1 – 3 мин, максимально - через 5 мин и продолжается в течение 15 – 20 мин.
В случае ангинозного статуса для снижения нагрузки на миокард и максимального ограничения зоны некроза используют препараты для внутривенного введения, содержащие специальные стабилизаторы, например пропиленгликоль. Готовят раствор в стеклянных флаконах, т. к. пластиковые флаконы адсорбируют на своих стенках до 80% нитроглицерина. Флакон и систему для внутривенной инфузии необходимо защитить от света обёртыванием их чёрной бумагой или фольгой. Раствор вводят внутривенно капельно в течение 10 – 15 минут со скоростью не более 5 – 10 мкг нитроглицерина (1 – 2 капель) в минуту под контролем АД. Снижение систолического АД при этом не должно быть более чем на 10 – 20% и не ниже 90 мм рт. ст. При снижении АД ниже этого уровня скорость инфузии уменьшают или её временно прекращают. В случае отсутствия эффекта (купирования ангинозной боли) скорость инфузии постепенно увеличивают на 5 – 10 мкг в минуту до получения желаемого эффекта или снижения уровня систолического АД до допустимого уровня. Оптимальная скорость инфузии обычно колеблется в пределах 40 – 60 мкг в минуту. Длительность инфузии от несколько часов до несколько суток. По окончании инфузии переходят на приём нитратов per os.
Нежелательные эффекты от действия нитратов:
1. Артериальная гипотензия (снижение диастолического давления более чем на 10 – 15 мм рт. ст. от исходного). При этом ухудшается перфузия (кровоснабжение) органов, в том числе сердца, и нарастает компенсаторная рефлекторная тахикардия (более чем на 10 – 12 ударов в минуту по сравнению с исходным ритмом) из-за рефлекторного активирования симпатической нервной системы, что усиливает ишемию миокарда.
2.У особо чувствительных к нитроглицерину больных и при передозировке нитратов возможно резкое падение АД из-за не только венозной, но и артериальной вазодилатации с развитием нитратного шока(коллапса).
3. Головная боль из-за расширения в большей мере поверхностных, нежели глубоких сосудов головного мозга, что ведёт к перераспределению крови и развитию синдрома «обкрадывания» с гипоксией мозга. Обычно после 3 – 5 дней постоянного приёма нитратов этот побочный эффект перестаёт проявляться. С целью профилактики головных болей совместно с нитросодержащим ЛС назначают препараты с ментолом, повышающим тонус вен головного мозга (например, валидол), а лечение пролонгированными формами нитратов начинают с малых доз.
4. Чувство жара и гиперемия лица.
5. Повышение внутричерепного и ВГД из-за расширения и переполнения кровью внутричерепных вен.
6. Тошнота и изжога из-за расслабления кардиального сфинктера пищевода и попадания в пищевод кислого желудочного содержимого.
7.Толерантность к препаратам, обусловленная снижением чувствительности «нитратных» рецепторов из-за истощения SH-групп, обычно проявляющаяся через 1,5 – 2 месяца непрерывного приёма нитроглицерина. Для восстановления чувствительности рецепторов следует:
●комбинировать приём препарата с донаторами SH-групп (унитиолом, ацетилцистеином, метионином, тиосульфатом натрия), АСК, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, БКК, диуретиками;
● использовать, если позволяет состояние больного, прерывистую схему приёма ЛС, т. е. делать 8 – 12 часовые перерывы в их приёме в течение суток или однодневные перерывы в их приёме каждые 7 дней;
●отменить органические нитраты на 2 – 4 недели, заменив их другими антиангинальными ЛС.
8.Синдром отмены, возникающий через 1 – 2 дня после прекращения длительного приёма нитратов (кроме ЛС группы ИС5МН). Поэтому, при прекращении курса лечения дозу нитроглицерина следует понижать медленно (на 1 – 2 таблетки каждые 7 дней).
Кроме группы органических нитратов и нитритов к венозным вазодилататорам или вазодилататорам смешанного типа относят нитратоподобные соединения: молсидомин и нитропруссид натрия.
Действие молсидомина также как и нитратов реализуется через EDRF, но образование самого EDRF в данном случае не зависит от наличия SH-групп цистеина, т. к. сам препарат в организме трансформируется в EDRF, т. е. молсидомин является пролекарством. Препарат назначают сублигвально и внутрь. От нитратов он отличается более редким развитием побочных эффектов и абсолютно редким развитием к нему толерантности.
Нитропруссид натрия, как и нитраты, подавляет адренергическую импульсацию к сердцу и сосудам и оказывает прямое миотропное действие на артерии и вены. Препарат вводят только внутривенно капельно, растворив предварительно в 5 - 10 мл 5% раствора глюкозы. Эффект возникает в течение 5 минут и сохраняется 10 – 15 минут после прекращения инфузии. Растворы препарата крайне не стойки на свету и нуждаются после их приготовления в защите от света чёрной бумагой или металлической фольгой. Свежий раствор имеет слегка коричневатый оттенок, его можно использовать в течение не более 4 часов. Растворы, имеющие голубой, зелёный или тёмно-красный цвет, применять нельзя (!).
Дата добавления: 2015-11-26; просмотров: 3101;