Нефрологические заболевания почки

Они затрагивают, прежде всего, почечную паренхиму, бывают чаще двусторонними. Вызываются коллагенозами, системной красной волчанкой и др., а также гломерулонефритом.

Почки увеличены, уменьшены или их размеры не меняются. Так как многие из этих заболеваний радиологически сходны, роль дополнительных диагностических методов у пациентов с такими заболеваниями или/и вызванной ими недостаточностью почек состоит не в установлении морфологически точного диагноза, а в исключении урологической причины заболевания, а именно обструкции. Биопсия почки во многих случаях необходима для установления точного диагноза. Для большинства паренхиматозных заболеваний почек характерна следующая ультразвуковая картина: увеличение эхогенности коркового слоя с сохранением кортикомедулярной границы, которая может отсутствовать в тяжелых случаях. Каждого больного с почечной недостаточностью необходимо подвергнуть УЗИ.

Исследований с контрастными веществами (урография, КТ, ангиография) следует избегать у больных со сниженной функцией почек, так как контрастные препараты могут способствовать дальнейшему снижению функции почек.

Исключение – почечная ангиография при узелковом периартериите, показывающая микроаневризмы, атипичные артерии и зоны со сниженной перфузией, дистальнее окклюзированных сосудов. К ранним признакам гломерулонефрита можно отнести снижение клубочковой фильтрации, установленное с помощью ^99mТс-ДТПА.

Конкременты

Считается, что конкременты в почках возникают у 2-3% населения. Мужчины поражаются в 2 раза чаще, чем женщины. Примерно 10% конкрементов вызваны нарушением обмена веществ, например, гиперпаратиреозом, но большинство причин камнеобразования неизвестно.

Клиническая важность почечных камней состоит в связанных с ними симптомах и последствиях. Увеличение давления в мочевых путях вследствие наличия камня вызывает боль, может стать причиной разрыва свода чашечки и экстравазации мочи или контрастного вещества в почечный синус или околопочечные ткани.

Начальным методом может быть УЗИ почек и верхних мочевых путей. Чувствительность его 65-95%. Почечный камень выглядит при УЗИ как эхогенный фокус с резкой акустической “дорожкой”. Состав камней определить не удается: содержащие кальций камни и ураты неотличимы. Выявление камней затруднено:

1. При неблагоприятных условиях выполнения УЗИ.

2. При размерах камней меньше 4-5 мм и нерасширенной ЧЛС.

3. При формирующихся камнях, имеющих сходные с почечным синусом акустические свойства, независимо от их размеров.

4. При камнях мочеточников: обнаруживаются только на фоне их расширения (исключение – камни в предпузырном сегменте).

УЗИ недостаточно для того, чтобы определить лечебную тактику в случае выявления камней. Обнаруженные или заподозренные при УЗИ камни требуют дополнительно рентгенологического исследования.

При рентгенографии выявляется до 90% мочевых камней (оксалатные, фосфатные и смешанные размером не менее 2 мм, цистиновые — главным образом, больше 1 см). Рентгенонегативные (уратные, белковые, матричные) камни, располагающиеся в ЧЛС, легко обнаруживаются при УЗИ.

За камни можно принять обызвествления, проецирующиеся по ходу мочевых путей (камни желчного пузыря, копролиты, флеболиты, петрифицированные лимфатические узлы брыжейки и др.).

Для визуализации малоконтрастных камней может быть полезна обычная томография.

ЭУ показана:

1. Для подтверждения принадлежности подозрительных тенеобразований к мочевым путям и уточнения локализации камней.

2. Для распознавания рентгенонегативных камней, особенно мочеточников, при расширенной ЧЛС отображаются как дефекты контрастирования, которые необходимо дифференцировать от сгустков крови, опухолей и некротизированных сосочков.

3. с целью получения предварительной морфологической и функциональной информации о почках и мочевых путях.

ЭУ – обязательный этап визуализации при подозрении на камни и вместе с обзорной рентгенографией предпочтительнее УЗИ в качестве первичного метода визуализации. Но если при ЭУ не визуализируется ЧЛС, дополнительно показано УЗИ. Допустимо ограничиться УЗИ или дополнить его только рентгенограммой, не прибегая к ЭУ, в следующих случаях:

1. У больных с ранее установленным диагнозом мочекаменной болезни при очередном эпизоде камневыделения;

2. При неосложненной почечной колике и отсутствии расширения ЧЛС по данным УЗИ (однако ЭУ обязательна при повторной почечной колике, повышении температуры тела или макрогематурии).

3. При почечной недостаточности.

Наиболее чувствительный метод визуализации мочевых камней – КТ:

1. Обнаруживается почти 100% камней размером от 2 мм независимо от химического состава; даже при отсутствии в них извести они все же отличаются повышенной плотностью.

2. Уточняется принадлежность выявленных образований к мочевым путям.

Хотя необходимость в КТ в клинической практике возникает редко, она может быть методом выбора в следующих случаях:

1. Уточнение подозреваемых камней у больных с риском применения йодсодержащих КС или с немой почкой.

2. Выявление рентгенонегативных камней мочеточника, недоступных УЗИ, и мелких, невидимых при УЗИ и на рентгенограммах камней почек.

3. Дифференцирование выявленных при ЭУ рентгенонегативных камней мочеточника от опухолей, сгустков крови и т.п.

КТ резко сокращает показания к ретроградной пиелографии, которая раньше была единственным методом подтверждения и дифференциальной диагностики заподозренных по рентгенограммам камней мочеточников у больных с противопоказаниями к ЭУ или в случае ее неинформативности.

Дополнительные методы визуализации камней почек и мочеточников:

1. Трансуретералъное УЗИ, осуществляемое с помощью нитевидного высокочастотного УЗ зонда, введенного в просвет мочеточника ретроградным путем.

2. Чрескожная антеградная пиелография.

Опухоли почек.

97% всех опухолей почек ― это почечно-клеточный рак (известен еще как гипернефрома).

УЗИ является первичным методом визуализации почечно-клеточного рака (ПКР). ПКР при УЗИ определяется как образование неправильной округлой или овальной формы с неровными контурами. Наружный контур может быть четким до тех пор, пока не разрушена жировая капсула почки, в то время как на границе со здоровой паренхимой он является размытым. В большинстве случаев рак почки имеет пониженную эхогенность и неоднородную структуру; в паренхиме появляются дополнительные эхоструктуры, обусловленные кистозными и некротическими участками, обызвествлениями, кровоизлияниями. Часто выявляется деформация почки и увеличение ее размеров. Нередко определяется сдавление, раздвоение, деформация, смещение или уменьшение ЧЛС.

УЗИ как первичный метод визуализации почек позволяет:

1. Обнаружить большинство раковых опухолей.

2. Отличить их, начиная с размеров 4-5 см, от доброкачественных опухолей по негомогенной структуре.

3. Оценить местную распространенность кортикальных опухолей диаметром до 5 см.

4. Выявить метастазы в лимфатические узлы и печень.

5. Исключить поражение второй почки.

6. Оценить с помощью ЦДК васкуляризацию опухоли.

В 20% случаев высокая эхогенность раковой опухоли затрудняет дифференцирование от ангиомиолипомы.

КТ с внутривенным контрастированием точнее, чем УЗИ (точность 95%). Возможности КТ, дополняющие УЗИ:

1. Негомогенное контрастное усиление вдобавок к негомогенности опухоли в нативном изображении.

2. В 60% случаев демонстрация характерного интенсивного контрастного усиления (больше, чем почечной ткани) в артериальной фазе болюсного контрастирования.

3. Более точная оценка прорастания капсулы почки, выхода опухоли в паранефральные ткани, инвазии почечных и нижней полой вен, метастазов в лимфатические узлы, что позволяет рассматривать КТ как «золотой стандарт» при определении стадии почечно-клеточного рака).

4. Более надежная диагностика рецидивов рака и их дифференцирование от организовавшейся гематомы и послеоперационных рубцов (прогрессирующий рост при рецидиве, уменьшение размеров при гематоме, застывшая картина при рубцовых изменениях).

Однако надо иметь в виду, что опухоли почки диаметром до 2 см УЗИ часто могут не диагностироваться.

КТ является отличным методом для установления диагноза и определения стадии процесса. КТ критерии злокачественной опухоли почки таковы:

1. Гетерогенность ткани с коэффициентом ослабления, сходным с почечной паренхимой, усиление контрастирования после введения контрастного вещества.

2. Неровная граница опухоли с окружающей тканью.

3. Вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов.

4. Прорастание в почечную вену.

5. Деформация почки.

6. Деформация пазухи.

7. Мелкие кальцинаты в толще опухоли.

Большинство диагностов используют КТ как первичный метод для определения стадии ПКР перед определением тактики лечения. КТ является лучшим методом для диагностики рецидивирующей опухоли в ложе удаленной почки.

Рекомендуется применять КТ с контрастированием в каждом случае обнаруживаемого при УЗИ солидного образования почек. Однако возможности УЗИ и КТ без контрастирования сближаются.

Современную МРТ считают самым точным и чувствительным методом диагностики рака почки: помимо уточненной оценки неопределенных кистозных образований, при МРТ с контрастированием нередко визуализируются маленькие опухоли, не выявляющиеся при КТ, что повышает точность распознавания ранних стадий почечно-клеточного рака до 93-98%. Таким образом, МРТ может стать методом выбора при визуализации почечно-клеточного рака. Но так как УЗИ и КТ также очень точны, МРТ используют, главным образом, при осложненных опухолях или при риске применения йодсодержащих КС.

Артериографию в современной практике применяют при опухолях почек редко: для картирования анатомии сосудов при планируемой резекции почки и как этап, предваряющий эмболизацию в случае угрожающей жизни гематурии или перед нефрэктомией. Признаки ПКР при артериографии почки в артериальную фазу: 1) обильное кровоснабжение опухоли может привести к расширению просвета соответствующей почечной артерии. Поэтому одностороннее увеличение диаметра приводящих сосудов, особенно самой почечной артерии, является патогмоничным признаком почечно-клеточного рака (ПКР). Однако этот симптом непостоянен; 2) опухоль смещает и сдавливает внутрипочечные артериальные разветвления (при опухоли более 2 см), но может встречаться и при других патологических процессах. Васкуляризация ПКР имеет широкий диапазон: от выраженной патологической васкуляризации (что служит прямым рентгенологическим признаком опухоли) до практически полной аваскуляризации; 3) при ПКР архитектоника сосудистого дерева почки полностью нарушена: сосудистая сеть в опухолевой ткани развита обильно, распределена бессистемно, сосуды анастомозируют между собой. ПКР может сопровождаться не только развитием новообразованных сосудов, но и разрушением старых с образованием в них тромбозов и последующим некрозом опухолевой ткани. В таких случаях удается обнаружить деформированные, истонченные сосуды неправильной формы и малого калибра. Фармакоангиография (адреналин) применяется для диагностики опухолей менее 2 cм (опухолевые сосуды не сокращаются).

Паренхиматозная фаза – скопление контрастного вещества в мельчайших артериолах и капиллярах опухоли и почки. В этой фазе можно лучше определить размер, форму, положение почки и опухоли. Граница между опухолью и почечной паренхимой выглядит неровной, форма ее неправильная. В этой фазе наиболее точно можно дифференцировать внутрипочечную локализацию опухоли от внепочечных образований. Для ПКР, особенно расположенного в субкортикальных отделах, характерно выбухание контуров почки с разрушением внутренней замыкательной поверхности кортикального слоя вплоть до его полного прорыва.

Экскреторная фаза соответствует данным ЭУ. Опухоль в зависимости от размера и локализации меняет конфигурацию почки и ее положение. Большие опухоли приводят к увеличению всей почки или одного из ее полюсов. Контуры почки расширены как в продольном, так и в поперечном направлениях, естественно, при больших опухолях. Возможно небольшое выпячивание наружного контура почки. ПКР часто не дает достаточно плотной тени на рентгенограмме, но в ряде случаев опухоль подвергается кальцификации. Однако кальцификация может наблюдаться и при других заболеваниях почки (солитарная киста, эхинококк, туберкулез и т.д.), а также при околопочечных опухолях. При анализе обзорной рентгенограммы необходимо обращать внимание на контуры поясничных мышц. Нечеткость, отсутствие контура поясничных мышц, с одной стороны, при ясных контурах, с другой, указывает на прорастание опухоли в окружающую клетчатку или на воспалительный процесс в околопочечной клетчатке.

При ЭУ могут быть выявлены характерные признаки опухоли:

1. Увеличение размеров почки, увеличение расстояния между полостями почки и ее общим контуром, смещением почки, ротацией вокруг продольной оси.

2. Деформация лоханки, дефект ее наполнения, узурация контуров лоханки; при тотальном прорастании лоханки контрастное вещество может совершенно не заполнять лоханку.

3. Изменения со стороны чашечек: частичное или полное исчезновение; сдавление чашечек с сужением или расширением, смещением, другие деформации (ножка паука).

4. Изменение положения мочеточника и сдавление его в верхнем отделе за счет большой опухоли нижнего полюса почки и метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Почечная ангиография чаще используется как этап комплексных лечебных мероприятий.

Противопоказания к артериографии:

1. Тяжелое состояние больного.

2. Выраженная сердечно-сосудистая, дыхательная и печеночно-почечная недостаточность.

3. Значительное нарушение свертывающей и антисвертывающей системы крови.

4. Повышенная чувствительность к йоду.

Ретроградная пиелография для диагностики почечно-клеточного рака в последние годы применяется крайне редко: лишь при отсутствии других современных методов обследования.

Распознавание опухолевой инвазии почечной и нижней полой вен:

1. Может выявляться при УЗИ.

2. Расширение почечной вены при нативной КТ (не всегда можно дифференцировать ее в опухолевом конгломерате), тогда как непосредственная визуализация опухолевого тромба невозможна без болюсного контрастирования.

3. Более надежна комбинация КТ с контрастированием.

4. Опухолевые тромбы визуализируются при нативной МРТ: за счет мультипланарности она точнее КТ с контрастированием в определении уровня краниального распространения опухоли по венам и отношения к печеночным венам; МРТ позволяет выбрать оптимальный объем хирургической операции при инвазии венозного русла.

5. Применение флебографии с этой целью оставлено.

Кисты

Простые кисты являются наиболее частыми объемными образованиями почки. Они выявляются более чем у 50% больных старше 50 лет. УЗ критерии кисты включают: отсутствие неравномерной структуры, гладкие и ровные стенки, плотность содержимого соответствует жидкости, непосредственно за кистами отмечается эффект усиления.

Фармако-УЗИ с лазиксом способствует дифференцированию дивертикулов чашечек и гидрокаликса (расширение после лазикса) от кист.

Критерии КТ при кистозном образовании почек: гомогенное содержание, близкое по плотности к воде; стенки кисты едва заметны; ровные границы; отсутствие усиления при внутривенном усилении. При наличии этих критериев диагноз точен в 93-98% случаев. Еще более чувствительна МРТ, так как может выявлять небольшие скрытые опухоли в стенках почечных кист. Ангионефросцинтиграфия показывает зону пониженного накопления препарата.

Травмы почки

Обследование начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии. К изолированным повреждениям почки относят: 1) ушиб с образованием субкапсулярной гематомы, 2) нарушение целости чашечно-лоханочной системы, разрыв почечной капсулы с забрюшинной гематомой и 3) разможжение или отрыв почки. Субкапсулярная гематома почки проявляется увеличением тени органа с сохранением ровности его контуров, что лучше определяется при КТ и УЗИ.

Разрыв почки с изменениями крови и почки в околопочечную клетчатку ведет к исчезновению тени почки на обзорной рентгенограмме и контура большой поясничной мышцы на стороне поражения.

Если УЗИ и КТ не дали достаточной информации, выполняют внутривенную урографию. На надрыве стенки лоханки или чашечки контрастное вещество скапливается вне их, наблюдается скопление в толще почечной ткани, деформация чашечно-лоханочного комплекса, слабое и позднее выделение контрастного вещества.

При ангиографии выявляются прямые признаки повреждения кровеносных сосудов и экстравазация контрастного вещества при их разрыве.

Травматические повреждения мочевого пузыря и уретры хорошо выявляются при помощи цистографии и уретерографии, показывающих затеки контрастного вещества. При множественных травмах первичным методом исследования должна стать КТ, т.к. она дает информацию о повреждении окружающих тканей и костей.