Д О Н Е С Е Н И Е ________________ ( наименование подразделения ФГУ) о дорожно-транспортном происшествии на подведомственном автотранспорте

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Дорожно-транспортное происшествие возникло __________ (дата, время)

2. Данные о водителе, управлявшем транспортным средством _______ (должность, звание, ф.и.о., стаж работы, квалификация, разрешающие отметки в водительском удостоверении, состояние водителя)

3. Данные о транспортном средстве _______________ (тип, модель, гос. регистрац. знак, кому принадлежит, где и когда в последний раз проводилось техническое обслуживание N 2 автомобиля и его техническое состояние)

4. Закреплено ли транспортное средство за данным водителем (да, нет)_____________.

5. С какой целью следовал автомобиль __________ (на пожар, с пожара, учения, хоз.работы и т.п.)

6. Описание обстоятельств происшествия _____________________

7. Вид происшествия _______________ (столкновения, опрокидывание, наезд на пешехода и т.д.)

8. Причины происшествия ___________________ (неправильный выбор скорости движения, нарушения правил: проезда перекрестков, обгона, проезда жел.дорожных переездов и т.д.)

9. Последствия происшествия ____________ (погибло человек, всего, из них сотрудников пожарной охраны; ранено человек, всего, из них сотрудников пожарной охраны; повреждено автомобилей, всего, с общим материальным ущербом, из них пожарной охраны, с материальным ущербом)

10. Данные о пострадавших, их состояние, какая помощь им оказана _______________

11. Описание повреждений автомобиля и ориентировочный срок его ремонта _______________

12. Повлияло ли происшествие на выполнение задания _________

13. Кто ведет следствие _________________

14. Принятые конкретные меры в связи с данным происшествием (в том числе по наказанию виновных) ______________

исх. N____________

Примечание. Донесения составляются на все дорожно-транспортные происшествия и отказы в работе пожарных автомобилей.

______ (должность, звание) _________ (подпись) ________ (фамилия)

Исполнитель __________(фамилия)

_________ (номер служебного телефона исполнителя)

Приложение 41
к Наставлению по технической службе

МЧС Республики Казахстан

Кому представляется __________

Кем представляется ___________


Формы документов по ОКУД	организации- составителя документа по КПО	министерства по СООГУ	главка	подразделения	территории по СОАТО
К О Д Ы

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ Форма N 4122 -шос

О Т Ч Е Т о происшествиях с автомототранспортными средствами _________________

За 200__ год

1. Данные о всех происшествиях

1.1. Количество происшествий, а также количество повреж денных транспортных средств подразделений

	Код строки	Всего	В том числе по вине работников под разделения	Всего подлежит спис.	В т.ч. по вине работников подразд.
А	Б
Количество происшествий (включая и происшествия только с материальным ущербом)
Повреждено	автомобилей подразделения
	мототранспортных средств подразделения

1.2 Причиненный материальный ущерб от происшествий, установленный по состоянию на 31 декабря отчетного года

	Код строки	Всего млн.тенге	В том числе по вине работников подразд.
А	Б
Ущерб от повреждений транспортных средств, дорожных сооружений, грузов и иной материальный ущерб – всего
В том числе ущерб от повреждений транспортных средств, груза подразделений и иной причиненный материальный ущерб под разделению

1.3 Происшествия с пострадавшими

1.3.1 Виды происшествий

	Код строки	Всего	В том числе по вине работников подразделений.
А	Б
Всего
В том числе	Столкновения
	Опрокидывания
	наезд на стоящее транспортное средство, наезд на припятствие
	наезд на пешехода

1.3.2 Происшествия по типам транспортных средств

	Код строки	Всего	В том числе по вине работников подр.	Из них по вине водителя в состоянии алк. оп.
А	Б
Автомобили всего
Мототранспортные средства всего

1.3.3 Пострадавшие в происшествиях

	Код строки	Всего погибло человек	В том числе по вине работников подразделения	Всего ранено человек	В том числе по вине работников подр.
А	Б
Количество пострадавших
Из них работников ГПС

1.Причины происшествий

	Код строки	Количество происшествий
А	Б
Нарушение правил дорожного движения – всего
В том числе	неправильный выбор скорости движения, непринятие или несвоевременное принятие мер к снижению скорости или объезду препятствия
	нарушение правил обгона
	переутомление, сон за рулем, болезненное состояние
	эксплуатация технически неисправных транспортных средств

Примечание. Раздел 1 заполняется сведениями о всех ДТП с участием подведомственных транспортных средств независимо от места ДТП, тяжести его последствий, размера ущерба, вины водителей или других работников организаций.

Начальник ФГУ_________ (звание, фамилия, подпись)

Исполнитель ______________ (звание, фамилия)

N тел. ______________

"_____"________ 200__ г.

Приложение 42
к Наставлению по технической службе

МЧС Республики Казахстан

<37 38 39 404142 43 >

Дата добавления: 2015-12-11; просмотров: 1232;