I. Внеаудиторная самостоятельная работа студентов.

1. Цель самоподготовки.После самостоятельного изучения материала студент должен знать: основные функции биохимических исследований, иметь представление о чувствительности и специфичности лабораторных тестов, значение их для клиники, уметь оценивать показатели лабораторных исследований в динамике, проверять достоверность полученных результатов.

2. Рекомендуемая литература:

А) обязательная: Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы).

1. Клиническая биохимия /Под редакцией В.А. Ткачука. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 512с.

2. Биохимия: Учебник /Под ред. Е.С. Северина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 784с.

3. Справочник / под редакцией А.И. Карпищенко, С.-Петербург, Интермедика, 2001, 544 с.

Б) дополнительная:

1. Бышевский А.Ш., Галян С.Л., Терсенов О.А. Биохимические сдвиги и их оценка в диагностике патологических состояний. – М.: «Медицинская книга», 2002. – 320с.

2. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия / пер. с англ. – М.-СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский диалект», 1999. –368 с.

3. Цыганенко А.Я., Жуков В.И., Мясоедов В.В., Завгородний И.В. Клиническая биохимия (Учебное пособие для студентов медицинских вузов). – Москва. «Триада-Х». – 2002. – 504 с.

3. Задание для самоподготовки:

А) знать о роли определения биохимических показателей при обследовании больного в условиях клиники.

Б) знать факторы, влияющие на результаты исследований, проводимых в лабораторных условиях.

В) изучить материалы лекционного курса, основной и дополнительной литературы, уделив особое внимание следующим основным вопросам темы:

1. значение скрининговых лабораторных исследований;

2. цель проведения мониторинга патобиохимических изменений при лечении заболеваний;

3. место и значение лабораторных исследований в диагностике заболеваний в клинике;

4. иметь понятие о «чувствительности» и «специфичности» лабораторных исследований;

5. знать определение «аналитической вариабельности» и «биологической вариабельности», их значение для клиники;

6. уметь решать вопрос о наличии различий в биохимических показателях, получаемых в ходе обследования и/или лечения человека.

4. Содержание практического занятия:

Главная задача лаборатории клинической биохимии состоит в том, чтобы обеспечивать врача биохимической информацией, необходимой для лечения больного. Такая информация представляет ценность, только если она точна, соответствует клинической ситуации и правильно используется врачом в процессе принятия решений.

Биохимические анализы широко используются в медицине в тех случаях, когда болезнь имеет очевидную метаболическую основу (например, сахарный диабет, гипотиреоз) или когда биохимические изменения являются следствием заболевания (например, почечная недостаточность, мальабсорбция).

Биохимические тесты используются для диагностики, прогноза, мониторинга и скрининга (табл.1.1).

Таблица 1.1. Основные функции биохимических исследований для клиники.

Мониторинг проводится в клинике, так как важной сферой применения биохимических анализов является контроль развития и течения заболевания, оценка эффективности лечения. Для этого должен быть найден соответствующий показатель, например при сахарном диабете – концентрация глюкозы в крови. Биохимические тесты выявляют осложнения, к которым может приводить лечение (например, гипокалиемия вследствие применения диуретиков), и широко используются для скрининга возможной токсичности лекарственных препаратов, особенно при испытаниях новых лекарств.

Скрининг все шире используется в медицине, так как биохимические анализы широко используются для выявления субклинической стадии болезни. Наиболее известным примером является массовое обследование всех новорожденных на фенилкетонурию (ФКУ) и врожденный гипотиреоз, проводимые во многих странах, включая Россию, Великобританию, США. Определение "биохимического профиля" с помощью наборов биохимических тестов (часто именуемых "батареями"), которое выполняется с помощью многоканальных автоматических анализаторов.

Примеры заболеваний, для которых проводятся лабораторные скрининговые исследования:

1) Фенилкетонурия. Биохимическая основа фенилкетонурии (ФКУ) — нарушение нормального гидроксилирования фенилаланина с образованием тирозина, связанное с дефектом фенилаланингидроксилазы. В этих условиях фенилаланин, поступающий с пищей и образующийся при распаде тканевых белков, не превращается в тирозин и накапливается в крови. Блокада основного пути превращения приводит к активации альтернативных путей — образованию фенилпировиноградной, фенилмолочной, фенилуксусной кислот и усиленной экскреции их солей с мочой, а также фенилэтиламина, миндальной и гиппуровой кислот. Одновременно из-за недостаточности фермента снижается содержание тирозина в плазме. Задержка умственного развития детей при ФКУ, по-видимому, связана с тем, что накапливающийся фенилаланин тормозит транспорт тирозина через биологические мембраны, с одной стороны, другой, дефицит тирозина. В итоге, сокращается образование нейроактивных производных тирозина (тирамин, октопамин, катехоламины) и меняется нейромедиаторная активность мозга. Избыток фенилаланина тормозит транспорт в мозг не только тирозина, но и других аминокислот, что вызывает на рушение баланса аминокислот, синтеза белка и нейромедиаторов в нервной ткани.

Скрининговые тесты: проба с треххлористым железом (в присутствии кетокислот) моча окрашивается в зеленый цвет, проба с 2,4-динитрофенилгидразином (если проба положительна, окраска от желтой до оранжево-коричневой). Чувствительность этих проб не высока — они становятся положительными, если уровень фенилпировиноградной кислоты превысит 0,2 мг/мл (что для новорожденного уже опасно). Наиболее чувствительный метод диагностики — микробиологический тест Гатри, но и этот тест может быть отрицательным (хотя он обнаруживает фенилаланин в концентра­ции 4 мг/100 мл) на протяжении первых трех дней жизни ребенка, что при наличии отягощенного анамнеза требует повторения пробы. Тест Гатри может быть положительным у недоношенных детей и детей, родившихся с низкой массой тела (но не больных ФКУ). Причина — транзиторная задержка развития системы окисления тирозина. В этой ситуации повышение со­держания фенилаланина вторично по отношению к блоку в обмене тирозина. Повышение уровня фенилаланина в крови наблюдается, также при дефиците биоптерина и дигидроптеридинредуктазы (биоптерин — предшественник тетрагидробиоптерина, являющегося коферментом фенилаланингидроксилазы).

2) Врожденный гипотиреоз является достаточно тяжелой и распространенной патологией. Без необходимого лечения у больных детей развивается кретинизм — состояние, характеризующееся очень низким уровнем развития интеллекта, нарушением роста и моторных функций. Лечение (заместительная терапия Т₄) просто и эффективно, но оно должно быть начато как можно раньше после рождения, как только поставлен достоверный диагноз. Скрининговый метод заключается в опреде­лении концентрации ТТГ в капиллярной крови, взятой на карту на 6-8-й день жизни. В это же время проводится скрининг на фенилкетонурию. Тироксин матери проходит через плаценту и может оказывать влияние на гипофизарно-тиреоидную систему ребенка в течение короткого промежутка времени после рождения.

Гипо- и гипертиреоз (особенно первый) являются распространенными заболеваниями у лиц старшего возраста, их общая распространенность составляет примерно 5 %. Поскольку оба заболевания могут развиваться у пожилых людей незаметно и атипично, предпринимаются попытки проводить скрининг этих состояний в популяции. На практике, однако, влияние других заболеваний на результаты тестов делает эту задачу довольно трудной. Более того, в то время как имеются данные, что слегка повышенная концентрация ТТГ в сочетании с тиреоидными аутоантителами указывает на увеличение риска развития клинически выраженного гипотиреоза в будущем, наличие одного из этих отклонений может не являться фактором риска.

Вопрос о различиях получаемых показателей лабораторных исследований. При наличии результата предыдущего анализа клиницист может сравнить результаты и решить, являются ли различия между ними значимыми. Решение будет зависеть от точности метода как такового (его воспроизводимости) и от естественной биологической вариабельности.

Аналитическая вариабельность – типичные значения стандартных отклонений для повторных измерений, выполняемых с помощью многоканального автоматического анализатора на одной пробе сыворотки с концентрациями в пределах нормальной области.

Биологическая вариабельность – средние значения стандартных отклонений для повторных измерений, выполняемых через недельные интервалы в группе здоровых индивидов в течение 10 недель.

Вероятность того, что различие между двумя результатами аналитически значимо при уровне р < 0,05, равна аналитическому стандартному отклонению, помноженному на 2,8. Однако чтобы решить, является ли аналитическое изменение клинически значимым, необходимо учесть естественную биологическую вариабельность. Влияние аналитической и биологической вариабельности можно оценить, если рассчитать общее стандартное отклонение (SD):

SD = sqrt (SD_a² + SD_b²)

где SD_a и SD_b — стандартные отклонения для, со­ответственно, аналитической и биологической вариабельности. Если разница между двумя резуль­татами теста более чем в 2,8 раза превосходит SD для данного анализа, можно считать это различие клинически значимым; sqrt – корень квадратный.