ЖИА, миокард инфаркты

Миокард инфаркты (МИ) ишемия салдарынан пайда болатын жүрек бұлшық еттің өлі еттенуі. Бұл сырқаттың әлеуметтік маңызы арта түсуде, себебі ол адамды ең белсенді кезеңінде зақымдап, ерте мүгедек қылады. Соңғы жылдары МИ – мен ауырғандар саны жас адамдар арасында көбейіп келеді.

Этиологиясы мен патогенезі. Миокард инфарктысымен ауырғандардың 97 – 98 % - те жүрек тамырларының атеросклерозы табылады. Соның салдарынан жүрек тамырларының біртіндеп бітелуі, жүрек қан айналымын нашарлатып, миокардтың бір бөлігінің ишемиясына, кейінірек өлі еттенуіне әкеліп соқтырады. Кейбір жағдайларда жүрек артерияларының атеросклерозды тарылуына олардың тромбозы немесе түйілуі қосылуы мүмкін. Кейде жүрек артериялары өзгермеген жағдайда да миокардтағы некроз олардың түйілуі салдарынан болады. Кейде жоғарыда аталған барлық мәнбірлердің қабаттасуы байқалады. Миокард некрозы кезіңде пайда болған тотықпаған зат алмасу қалдықтары жүйке талшықтарын тітіркендіріп, жүректің өте қатты ауырсынуына әкеліп соқтырады.

Жіктемесі. Пайда болған жеріне қарай оң қарынша, сол қарынша инфарктысы; көлеміне қарай ұсақ, ірі, трасмуралдық; орналасқан жеріне байланысты алдыңғы, артқы, шекарадағы бетте; тереңдігіне байланысты беткей, терең түрлері кездеседі. Клиникалық бейнесіне байланысты кәдімгі – ауырсынулы, астматикалық, абдоминалдық, аритмиялық, ауырсынусыз, диспепсиялық, коллапстік, шеттік, церебралдық түрлері болады. Миокард инфарктысының даму кезеңдері: инфаркталды, аса өткір, өткір, өткірлеу, инфарктан кейін.

Клиникалық бейнесі.Миокард инфарктысының негізгі клиникалық белгісі ауырсыну болып табылады. Аурудың пайда болу орыны, таралымы стенокардияға ұқсас болып, көбіне төс немесе жүрек аймағында пайда болады. Кейде кеуденің бүкіл алдыңғы жағы ауыруы мүмкін. Миокард инфарктысының кәдімгі ағымында ауыру әдетте сол қол, иық, жауырын кейде екі қолға да, жақ сүйегіне таралады. Ауырсынудың түрлері әртүрлі: басып, сыздап, кесіп жатқандай, ашып ауырады. Ол нитроглицерин және басқа тамыр кеңейтетін дәрілердің әсерінен басылмайды, наркоз, наркотиктердің көмегін қажет етеді. Ауырудың ұзақтығы 1 – 2 сағаттан бірнеше тәулікке дейін жетуі мүмкін. Кейде оған әлсіздік, бас айналу, құсу, қатты бас ауыру, естен тану, сондай – ақ есенгіреу сияқты ми жұмысының бұзылу белгілері қосылады. Ал кейде диспепсиялық синдром белгілері: жүрек айну, құсу, іш кету, іштің кебуі қосарланады. Қараған кезде науқастың өңі сұрғылт, еріні көгерген, қатты терлеу байқалады. Сырқат ұстамасы кезіңде қан қысымы көтеріледі, бірақ кейінірек біртіндеп төмендей бастайды. Миокард инфарктысының бірінші тәулігі бойында әдетте тахикардия және әртүрлі ырғақ бұзылуылары байқалады. Бірінші және екінші тәулікте дене қызуының 37 –38⁰ С дейін көтерілуі, жүрек бұлшық етінде некрозды аймақтың қабынуына байланысты. Дене қызуының көтерілуі және ұзақтығы некроз аймағының аумағына, оның асқынуларына байланысты. МИ – аурулардың 30% -де қалыпсыз ағымда білінеді

Астматикалық (түншығу) түрі.Миокард инфарктысының бұл түрінде ауырсыну синдромын сол қарыншаның жедел шамасыздығының белгілері басып кетеді. Бұл түрі атеросклероздық кардиосклероз бар, гипертония ауруымен ұзақ ауыратын және егде жастағы адамдарда жиі кездеседі. Астматикалық түрі ауыр ағыммен өтіп, ауырғандардың 40 - 60% - і қайтыс болады. Науқас ентігеді, тынысы тарылады. Өкпесінде ылғалды сырылдар естіледі.

Абдоминалдық (іш) түрі.Миокард инфарктысының бұл клиникалық түрінде ауырсыну эпигастрий маңайынан басталып, төстің астына тарайды. Оған қоса жүрек айну, құсу, іш кеуіп, кеңейіп бара жатқандай сезім, асқазан, ішек шала салы қосылады. Кейіннен гемодинамика бұзылыстар байқалады. Миокард инфарктысының абдоминалдық түрін тағамдық улы жұқпадан, асқазан жарасының тесілуінен, панкреатиттен ажырата білу керек. Кейде жедел миокард инфарктысы мен жедел панкреатиттің қабаттасуы кездеседі.

Аритмиялық түрі.Миокард инфарктысының бұл түріне өмірге қауіпті жүрек ырғағының жедел бұзылулары тән. Оларға ерте қарыншалық экстрасистолия, қарыншалық тахикардия, қарыншалар бұлшық ет жыпылықтауы, сонымен қоса жыбырлы аритмия және жүрек өткізгіштігінің бұзылуы жатады. Олардың ең қауіптісі қарынша бұлшық ет жыпылықтауы. Ұзаққа созылған аритмия сол қарыншаның жедел жеткіліксіздігімен немесе кардиогенді шокпен аяқталуы мүмкін.

Диспепсиялық түрі. Миокард инфарктысының бұл түрі улануға сәйкес диспепсиялық белгілерімен сипатталынады, яғни, пациент басында лоқсу, құсу, іштің өтуіне шағымданады. Гемодинамика бұзылыстар кейіннен байқалады.

Коллапстық түрі. Жедел тамыр шамасыздығынан қан қысым күрт төмендейді. Науқас бозарады, суық тер шығады, ентігеді, жүрегі жиі соғады. Тамыр соғысы әлсіз, жіп тәрізді.

Шеттік түрі. Инфарктың бұл түрінде ауырсыну иықта, жақта, мойында, бақайда сезіледі. Диагноз ЭКГ арқылы анықталынады.

Церебральдік (ми) түрі.Миокард инфарктысының жедел кезеңінде ми қан айналымының бұзылуына тікелей байланысты. Ол ми ишемиясы салдарына пайда болатын жүрек айну, бас айналу, естен тану сияқты жалпы белгілермен мидың ошақты зақымдалуы белгілерімен білінеді. Әдетте бұл уақытша өзгерістер. Миокард инфарктысының жедел кезеңі өткеннен кейін қалпына келеді.

Жасырын түрі.Миокард инфарктысының клиникасы білінбей, ойламаған жерде ЭКГ арқылы табылады. Бұл түрі науқас ем алмай, төсек тартпаған салдарынан кейде қолайсыз аяқталады.

Миокард инфарктының клиникасы өлі еттенудің көлеміне байланысты сипатталады. Трансмуральды инфаркте ауырсыну өте қатты; кардиогенді шок, жүрек ырғағының бұзылыстары, жүрек жеткіліксіздігі жиі кездеседі. Инфарктың ауыр кезеңінде лейкоцитоз айқын білінеді. Әдетте лейкоцитоздің ұзақтығы 3 – 5 тәулік. Лейкоцитоз төмендеген сайын, ЭТЖ жоғарылайды. Ол жоғары деңгейіне екі аптада жетіп, 1 – 1,5 ай сақталады. Бірақ лейкоцитоз және ЭТЖ жоғарылауы миокард инфарктімен ауырғандардың бәрінде кездесе бермейді. Қазіргі уақытта одан маңыздырақ әдіс қан сары су ферменттерінің белсенділігін анықтау қолданылады. Әдетті түрде АЛАТ, АСАТ көрсеткіштері көбейеді. Электрокардиография миокард инфарктісі дерт анықтамасының негізгі әдісі болып табылады. Оның көмегімен инфарктің орналасқан жерін, тереңдігін, көлемін, кезеңін анықтауға болады. Миокард инфарктының кезеңін SТ сегменті арқылы анықтайды - SТ сегменттінің көтерілуі сырқаттың жедел кезеңіне, ал төмен түсіп кетуі жеделдеу кезеңіне тән. Миокард инфарктысының электрокардиограммасын ажырату қиынға түскен жағдайда векторкардиограмманың маңызы зор.

Асқынулары.Миокард инфарктының ағымында кездесетін асқынулар көбіне алғашқы 7 – 10 күнде пайда болады. Олардың ең қауіптісі кардиогенді шок, өкпе ісінуі, жүректің аневризмасы, жүректің жыртылысы және жүрек жұмысының ырғақтығының бұзылуы.

Кардиогенді шок. Кардиогенді шок негізіңде сол қарыншаның жиырылғыштық қызметінің бұзылуы жатады. Жүректің минуттық көлемі азаяды, қан қысымы төмендейді. Бұның салдарынан қан айналымы нашарлап, ағзалармен тіндердің гипоксиясына себепкер болады, шок дамиды. Шоктың негізгі белгілері: шеткергі белгілерге жатады – терінің бозаруы, көгеру, жабысқақ суық тер, аяқ – қолдың мұздауы, әлсіреу; басты белгілеріне – қан қысымының күрт төмендеуі, тамыр соғуының әлсізденіп, білінбеуі жатады. Сонымен қатар кардиогенді шоктың көпшілігінде ауырсыну синдромы және бүйрек жеткілісіздігі салдарынан олигурия, азотемия байқалуы мүмкін.

Өкпе ісінуі. Миокард инфарктісінің жедел кезеңінде кездесетін асқыну. Жүрек бұлшық етінің әлсізденуінен қан айналымы бұзылып, өкпе капиллярларында қан тоқырап, сары судың альвеоларда іркілуі, сол қарыншаның жиырылу қабілетінің күрт төмендеп, оң қарыншаның бұл қызметінің өзгермеуіне байланысты.Көгеру, өкпеде әртүрлі көпіршікті ылғалды сырыл пайда болып, науқастың тынысы тарылып, жиі – жиі бұрқылдата дем алады. Ауызынан қызғылт көбікті көпіршік ағады. Бұл жағдайды жүрек демікпесі деп атайды.

19 сурет.Миокард инфарктісінде ЭКГ- дегі өзгерістер

А - ишемиялық (гипоксия ) кезең: ST- сегменті күрт көтерілген Б - өткір кезең:

Q - тісі кең және терең; В - жеделдеу кезең: Т- тісінің қалыпсыз және терең байқалуы

Г – қатаю кезең: паталогиялық Q - тісі сақталынған, Т- тісі кішірейген

Жүрек ырғағының бұзылуы. Миокард инфарктісінде жиі кездесетін асқыну болып табылады. Ол көбнесе миокард инфарктісінің алғашқы сағаттарында кездеседі. Бұлардың ең қауіптілері қарыншалық экстрасистолалар және қарыншалық ұстамалы (пароксизмді) тахикардия.

Миокард инфарктының ең қауіпті асқынуы – жүрек бүлшық етінің жарылуы. Жүректен атқылаған қан перикард қуысын толтырып, науқас жүрек тампонадасынан қайтыс болады.

Миокард инфарктысынан кейінгі синдром. (Дресслер синдромы). Бұл синдром перикардит, плеврит, пневмонит үштігімен сипатталынады. Науқастың дене қызуы көтеріліп, жүрек маңайы ауырсынып, дем алуы қиындайды. Перикардтың қабынуынан үйкеліс шуылы пайда болады. Осы белгілерге қосымша полиартрит, иық периартриті қосылуы мүмкін.

Емі. Біріншіден науқасқа жедел көмек көрсету, оның құрамына жансыздандыру шараларын өткізу, ауырсыну синдромын басу, өмірге қауіпті жүрек ырғағының бұзылыстарын тоқтату және науқасты дұрыс тасымалдау, тез ауруханаға жеткізу болып табылады. Науқасты ауруханаға жеткізгенше дейінгі көрсетілетін көмекке жатады: толық физикалық, психикалық тыныштықты сақтау, науқас қимыл қозғалыс жағдайында болмауы тиіс. Тіл астына жедел 1 – 2 таблетка нитроглицеринді салу. Науқасты жансыздандыру маңызды болып табылады. Арнайы жабдықталған жедел көмек топтары азот тотығы мен оттегі қоспасы мен наркоз беріп жүрек ауырсынуын басуға болады. Осы мақсатты ұстана отырып көк тамырға немесе бұлшық етке фентанил 0,005% - 2 мл + дроперидол 2 мл енгізеді. Жансыздандыру мақсатымен наркотиктерді қолдануға болады. Қан қысымы төмендеп кетсе, мезатон 1% - 1мл немесе 0,5 – 0,1% адреналин ерітіндісін 0,5% глюкоза ерітіндісімен араластырып көк тамырға жібереді. Жүрек шамасыздығы пайда болған жағдайда гемодинамиканың көрсеткіштеріне сүйене отырып, жүрек гликозидтерін қолданған абзал. Гипоксия жағдайында алмастыру мақсатымен оттегін қолданады. Қажетті жағдайда жандандыру шараларын өткізу керек ( жабық жүрек массажы және жасанды дем алдыру).

Миокард инфарктысында науқастарды кардиология бөлімшесіне жатқызып емдейді. Науқастарды ауруханаға зембілмен тасымалдау керек. Жолда науқастың жағдайын бақылап, қадағалап отыру керек. Қан қысымын өлшеп, тамыр соғуын анықтап, демін санап, аузындағы сілекейін сүртіп отыру керек. Оттегін береді. Ауруханада науқастың жалпы жағдайына байланысты реанимация бөлімшесіне жатқызылады. Емдәмнің бұл аурудағы маңыздылығы тұзбен сұйықтықтың мөлшерін шектеу, жүрекке күш түспеуіне кепілдік туғызады. Қатаң төсек тәртібінде сақтауды естен шығармау керек. Емнің негізі - ол нитрат дәрілерін үздіксіз қолдану болып табылады. Сонымен қатар ауырсынуды басу мақсатымен жансыздандыру дәрілерін тағайындау (наркотиктер, Кушелев қоспасы, наркотикалық емес аналгетиктер) керек. Миокард инфарктысының бірінші сағатынан бастап, қанның ұюына қарсы алғашқы үш – төрт күнінде гепарин ерітіндісін қолданады, содан соң гепариннен фибринолизинге ауысады. Жүректің ырғағының бұзылуын алдын алу ретінде калий дәрілерін қолданады (лидокаин, панангин, калий хлорид ерітінділері). Сонымен қоса симптомдық ем жүргізіледі. Миокард инфарктысы ұзақ мерзімді емді қажет етеді.

Алдын алуы. Алдын алудың маңыздылығы аталған ауруға әкелетін мәнбірлерге бағытталған: күнделікті реттелген күн тәртібін сақтау, уақытысында тынығып жеткілікті түрде ұйықтау, шылым шегуге тыйым салу, тағамдағы тұздың мөлшерін тәулігіне 4,5 гр дейін шектеу маңызды шаралар болып табылады.Науқастар тұрғын мекеніндегі емханада диспансерлік тіркеуге алынады. Пациенттер функционалдық жағдайына байланысты диспансерлік нұсқау бойынша қаралады. Бастапқы кезеңінде кардиологпен апта сайын 1 рет қаралып отырады, содан кейін жарты жыл бойы айына 1 рет, ал соңында – жағдайына байланысты қаралады. Тұмауға қарсы иммунизация жүргізіп, пациенттің физиологиялық жағдайын күшейтіп, депрессиямен қозуға шек қойып, жүрек-тамыр асқынуларын алдын алған дұрыс.