Синдром длительного сдавления

Современное развитие транспорта, наличие потенци­ально опасных производств, угроза стихийных бедствий в любое время могут привести к человеческим жертвам. Примерами могут служить землетрясения в Ашхабаде (1948), Ташкенте (1966), Мехико (1984), аварияна Чер­нобыльской АЭС (1986), ряд крупных железнодорожных катастроф. 7 декабря 1988 г. при разрушительном земле­трясении в Армении пострадали свыше 25 тыс человек. Среди них большое количество оказалось с синдромом длительного сдавления.

При обвалах, землетрясениях, автомобильных и же­лезнодорожных авариях, бомбардировках обширные участки тела пострадавшего могут быть длительно при­давлены землей, углем, горными породами, обломками разрушенных зданий, металлическими конструкциями, бетонными плитами. При длительном сдавлении мягких тканей (чаще конечностей) развивается особый вид по­вреждения — синдром длительного сдавления (СДС), си­нонимы: краш-синдром, травматический токсикоз, син­дром длительного раздавливания (СДР), синдром «осво­бождения». СДС относится к числу тяжелых травм и проявляется после освобождения сдавленных частей те­ла. Чем обширнее и длительнее сдавление тканей, тем тяжелее состояние пострадавшего и хуже прогноз. При длительном пребывании в завале на организм допол­нительно воздействуют неблагоприятные факторы: пе­реохлаждение, голодание, психоэмоциональный стресс, которые способствуют развитию острой почечной недо­статочности. Различают клинические формы СДС в зави­симости от продолжительности сдавления конечности: легкая — сдавление до 4 ч; средняя — до 6 ч; тяжелая — до 8 ч; крайне тяжелая — сдавление обеих конечностей, особенно нижних, до 8 ч и более.

Механизм развития СДС и клиническая картина. Причиной развития токсикоза при СДС является попада­ние в кровяное русло продуктов распада поврежденных клеток, что стимулирует внутрисосудистое свертывание крови, происходит нарушение микроциркуляции. В про­свете микрососудов образуются микротромбы, которые при восстановлении кровообращения распространяются током крови в разные органы и ткани. Это приводит к нарушению работы мозга, легких, печени, почек. Кроме того, развивается сильный отек поврежденных конечнос­тей в результате плазмопотери (выхода жидкой части крови из сосудов), что ведет к сгущению крови. На коже образуются пузыри с прозрачным или кровянистым со­держимым. Длительное сдавление конечностей приво­дит к ишемии всей конечности или ее сегмента в соче­тании с венозным застоем. Травмируются и нервные стволы. Происходит механическое разрушение тканей с образованием большого количества токсических продук­тов распада клеток. Сочетание артериальной недостаточ­ности и венозного застоя усугубляет тяжесть ишемии ко­нечностей. Все это в дальнейшем нарушает фильтраци-онную способность почек и приводит к острой почечной недостаточности.

Вначале, непосредственно после освобождения по­страдавшего из-под обвала, нарушения со стороны обще­го состояния организма могут отсутствовать — период относительного благополучия. В это время преобладают местные изменения в конечностях: они холодные на ощупь, бледные, пальцы синюшные, пульс в перифери­ческих сосудах обычно не определяется, а если и удается найти пульс, то он сравнительно быстро исчезает вслед­ствие развивающегося отека конечности. Кожная чув­ствительность резко понижена, активные движения от­сутствуют, пассивные возможны, но болезненны. Неред­ко наблюдаются переломы костей.

Тяжелые общие нарушения развиваются у пострадав­шего через несколько часов после освобождения его от сдавления. В этот период у пострадавшего на фоне вы­раженного болевого синдрома и психоэмоционального стресса преобладают проявления травматического шока: пострадавший заторможен, у него частый нитевидный пульс, снижено артериальное давление, уменьшается выделение мочи, в ней появляется белок. При энергичном терапевтическом и хирургическом лечении состояние больного стабилизируется и наступает короткий светлый промежуток, после которого состояние больного ухуд­шается. Второй период — период острой почечной недо­статочности — наступает на 3—4-е сутки и длится 8— 12 дней. Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже появляются пузыри и кровоизлияния. Прогрессирует анемия, резко снижается количество выделенной мочи, вплоть до полного ее от­сутствия (анурия). В крови накапливаются азотистые шлаки. Появляются боли в пояснице, жажда, рвота, кож­ные покровы желтушны. Отмечается вялость, апатич­ность, бред. Общее состояние пострадавшего крайне тя­желое. Несмотря на интенсивное лечение, смертность в этом периоде достигает 35 %. Одновременно с ухудшени­ем общего состояния нарастают и местные явления: кож­ные покровы в местах интенсивного сдавления приобре­тают бледную и синюшную окраску. Нередко образуются пузыри с серозно-кровянистым содержимым и очаги не­кроза с изъязвлением. Иногда некроз захватывает целые сегменты конечности, резко увеличивается отек. Мягкие ткани становятся плотными на ощупь. Пульс в перифе­рических сосудах исчезает. Чувствительность полностью отсутствует. В некротический процесс вовлекаются и нервные стволы, вызывая жгучие боли. Очень высок риск развития сепсиса.

Первая медицинская помощь при сдавлении. Прежде чем приступить к оказанию медицинской помощи, необ­ходимо освободить пострадавшего от сдавления. С целью предупреждения отека конечности и попадания продук­тов распада собственных тканей в кровь (токсемия) на поврежденные участки накладывают спиральные бинто­вые повязки. Бинтуют от периферии к центру (от стопы к бедру), тем самым сдавливают поверхностные вены и значительно уменьшают отток крови от поврежденной конечности. Затем необходимо произвести иммобилиза­цию (наложить шину) стандартными или подручными средствами. Ввести обезболивающие, седативные и сер­дечно-сосудистые препараты. Поврежденные части тела обложить пузырями со льдом и полиэтиленовыми меш­ками со снегом. Пострадавшему следует давать обильное питье с целью раннего выведения попавших токсических продуктов из организма через почки. Транспортировать пострадавших в лечебное учреждение следует в горизон­тальном положении.

Лечение осуществляется в стационаре. Для выведе­ния из тяжелого состояния проводят комплексную инфузионную терапию, направленную на снижение интокси­кации организма, возникшую в результате печеночно-почечной недостаточности. Учитывая, что температура тела пострадавшего снижена, ему переливают подогре­тые до 38—40°С растворы. Туловище растирают ватно-марлевыми тампонами, смоченными этиловым спиртом, пострадавшего укутывают, обкладывают грелками. Для предупреждения развития острой почечной недостаточ­ности применяют наркотики, обезболивающие средства, антибиотики: 4 % раствор бикарбоната натрия, плазму, альбумин, реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы, 0,9 % раствор хлорида натрия, сердечные гликозиды, преднизолон. Объем перелитых растворов в 1-е сутки состав­ляет 2,5—3 л, объем выпитой жидкости — 2—2,5 л. Для уменьшения интоксикации от всасывания продуктов раздавливания собственных тканей необходимо произво­дить гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка». Подключение ее к больному осуществляется через предварительно наложенный артериовенозный шунт. Гемодиализ проводится через день по 4 ч с ультра­фильтрацией растворов по 750—4000 мл за один сеанс. В зависимости от надобности проводят от 3 до 10 сеансов.

Интенсивную терапию проводят в комплексе с оператив­ным вмешательством на поврежденных конечностях, что является эффективным способом профилактики острой почечной недостаточности. Хирургическое лечение при СДС определяется тяжестью состояния пострадавшего, характером сдавления, объемом поврежденных тканей и глубиной некробиотических изменений в них. Повреж­денные и разрушенные ткани подлежат удалению, так как они являются источником прогрессирующей токсе­мии, плазмопотери и эмболии венозными тромбами. При необходимости производят фасциотомию, некрэктомию, миоэктомию или ампутацию.

Шок

Шок — удар, потрясение. Это состояние между жиз­нью и смертью, и только правильная своевременная ме­дицинская помощь и целенаправленное интенсивное ле­чение могут спасти больного. В зависимости от причин различают несколько видов шока: операционный шок, связанный с операционной травмой; ожоговый шок — при обширных ожогах; гемотрансфузионный шок — при переливании несовместимой по группе и по резус-факто­ру крови; анафилактический шок — при непереносимос­ти лекарственных препаратов; кардиогенный шок — при инфаркте миокарда; септический шок — при сепсисе; травматический шок — при обширных повреждениях мягких тканей, крупных нервных стволов, переломах крупных костей.