Послеоперационное ведение.

Учитывая выраженные изменения в гомеостазе, всем больным, в послеоперационном периоде проводят корригирующую инфузионно-дезинтоксикационную терапию, направленную на нормализацию кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитных нарушений.

Для раннего восстановления моторики кишечника в послеоперационном периоде, а у части больных и перед оперативным вмешательством, производят катетеризацию эпидурального пространства полихлорвиниловым катетером, через который вводят лидокаин или тримекаин. Длительность катетеризации составляет от 4 до 6 суток после операции. Назначают и вазелиновое масло по 40-50 мл 4-6 раз в день, церукал и прозерин по 2,0 мл 3-4 раза в день. Восстановлению функции кишечника способствуют также гипертонические клизмы. Особое место в комплексе послеоперационных мероприятий занимают лечебная физкультура и электростимуляция кишечника, к которым обычно приступают в 1-е сутки после операции.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений, а также для улучшения микроциркуляции крови, через 10-12 часов после операции назначают антикоагулянты прямого и непрямого действия и препараты, улучшающие реологические свойства крови.

Больным с интубированным тонким кишечником проводится лаваж, с использованием энтеросорбентов, электролитных и солевых растворов. Энтеральное введение жидкости и пищи осуществляется на 1-2 сутки, предпочтение отдается специальным смесям для энтерального питания. На первом этапе применяются электролитные, электролитно-мономерные и полисубстратные питательные смеси, аналогичные по составу химусу. Такой подход оправдан тем, что наряду с частичным удовлетворением пластических и энергетических потребностей организма внутрикишечное введение химусоподобных растворов и питательных смесей приводит к стимуляции двигательной активности желудочно-кишечного тракта и способствовует улучшению состояния переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки по отношению к питательным смесям повышенного колоража.

Сроки удаления назоинтестинального зонда определяются индивидуально в зависимости от восстановления моторной функции кишечника и характера кишечного отделяемого. Критериями для удаления зонда служат: появление стойкой перистальтической активности кишечника; уменьшение вздутия живота, отхождение стула и газов; изменение качественных характеристик кишечного отделяемого - оно приобретает светло-желтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах. Кроме того, длительность назоинтестинального дренирования, определяется и сроками адгезии соприкасающихся в определенном порядке петель кишечника. Длительность назоинтестинальной интубации составляет от 3 до 7 суток, в среднем 5 суток. Сроки нахождения интестинального зонда у больных интубированных через илеостому определяются степенью восстановления моторной функции кишечника. При восстановлении которой, и после обзорной рентгенографии брюшной полости, швы, фиксирующие зонд снимаются, и с перистальтическими движениями кишечника зонд удаляется.

Важным компонентом лечения ОКН является предотвращение и лечение инфекционных осложнений. Эта задача особенно актуальна при низкой непроходимости, поскольку в кишке в условиях ишемии и пареза создаются благоприятные условия для вегетации патогенной анаэробной микрофлоры. При выборе антибактериальной терапии необходимо учитывать резорбционный характер первичных механизмов развития эндогенной интоксикации. Тонкая кишка при этом играет роль источника интоксикации в связи с развитием синдрома избыточной колонизации микрофлорой дистальных отделов кишечника и бактериальной транслокации в стенку кишки и кровь.

После операций, выполненных на ранней стадии развития ОКН, антибактериальная терапия должна носить профилактический характер. Спектр антибиотиков составляют препараты, воздействующие на аэробную микрофлору, являющуюся возбудителем практически всех гнойно-септических осложнений у абдоминальных больных. Приемлемыми оказываются стандартные схемы антибактериальной терапии с использованием антибиотиков широкого спектра действия.

Послеоперационная антибиотикотерапия у больных с синдромом избыточной колонизации тонкой кишки требует включения препаратов, воздействующих на анаэробные микроорганизмы. Учитывая сведения о энтеротропности и фармакокинетике антибиотиков, необходимо использовать различные их комбинации с противомикробными препаратами. Наряду с аминогликозидами в схему лечения включается метронидазол (метрогил, клион), а при генерализации инфекции — цефалоспорины третьего — четвертого поколений (цефобид), карбопенемы (тиэнам, меронем). Альтернативой препаратам из группы амнногликозидов являются фторхинолоны (цифран, заноцин), карбоксипенициллины и защищенные уреидопенициллины (амоксициллин, тазобактам). К традиционным путям введения антибиотиков у больных данной группы добавляется эндолимфатический. Катетеризируются лимфатические узлы (ЛУ) брыжейки тонкой кишки или паховые ЛУ.

Мощную антибиотикотерапию у тяжелых больных необходимо дополнять применением препаратов иммунной терапии: иммуноглобулинов, антистафилококкового гамма-глобулина, лейкоцитной массы, антистафилококковой плазмы, левамизола, тималина.

Профилактика и реабилитация. Основное место в профилактике развития спаек должны занимать борьба с обшей и местной инфекцией, бережное отношение к тканям во время операции, тщательная перитонизация десерозированных участков висцеральной и париетальной брюшины, исключение введения в брюшную полость концентрированных растворов антибиотиков и других препаратов, ограничение дренирования брюшной полости и раннее восстановление моторики кишечника в послеоперационном периоде.

После перенесенной непроходимости больные должны находиться на диспансерном учете, периодически обследоваться в стационаре. Восстановление трудоспособности в каждом отдельном случае проводится индивидуально. Больным, страдающим болевым синдромом, противопоказаны работы у движущихся механизмов, связанные с поднятием тяжести, длительные командировки. При хронической непроходимости часто наблюдается стойкое снижение трудоспособности.

Показаниями к направлению на ВТЭК для перевода на инвалидность служат частые болевые приступы с явлениями непроходимости, по поводу которых больные обычно доставляются в экстренном порядке в хирургические стационары. При комплексном обследовании, включая рентгенологические методы, у этих больных выявляется выраженное нарушение функций желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, задержка стула, нарушение скорости эвакуации контрастного вещества).

У больных, перенесших непроходимость кишечника, обычно сниженная секреция желудочного сока, повышенная моторика или атония кишечника. Полная адаптация желудочно-кишечного тракта наступает через год.