Специальные методы исследования.

Больным с острой кишечной непроходимостью обязательно проводится обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении. Уже через 4-6 ч от начала заболевания отмечаются рентгенологические признаки непроходимости: чаши Клойбера, арки, поперечная исчерченность раздутой газами тонкой кишки. Время появления чаш Клойбера зависит от уровня непроходимости: чем выше препятствие, тем раньше они возникают. При тонкокишечной непроходимости обычно наблюдается большое количество горизонтальных уровней с изменением их расположения по времени и перемещением жидкости из одной петли в другую. При толстокишечной непроходимости чаши широкие и низкие, а при тонкокишечной узкие и высокие. Исследование после сифонных клизм может дать ложный симптом чаш Клойбера. Если в просвете кишечных петель газов больше, чем жидкости, то обнаруживаются арки (дуги выпуклостью кверху). Определенное значение имеет поперечная исчерченность тонкой кишки, возникающая в результате отека керкринговых складок и выявляющаяся на фоне повышенной пневматизации кишечника. Керкринговские складки лучше видны в лежачем положении. В тощей кишке они имеют вид круговой ребристости, напоминающей «скелет селедки» (симптом Кейси), в подвздошной кишке - более редкие, прямые и толстые. Значение имеет факт установления постстенотического спадения кишки, характеризующегося отсутствием газа или малым его содержимым в толстой кишке при наличии пневматоза тонкой кишки. В качестве косвенных рентгенологических признаков кишечной непроходимости в литературе отмечается деформация и смещение желудка и толстой кишки петлями тонкой кишки, а также наличие свободной жидкости, определяемое по затемнению боковых каналов.

В отличие от механической непроходимости при функциональной наблюдается преобладание газа над жидкостью в просвете кишечных петель и более равномерная пневматизация петель тонкой и толстой кишки на всем протяжении. В.И.Петров (1973) отмечал, что кишечные арки в этом случае или не имеют уровней жидкости, или эти уровни определяются нечетко, создавая эффект «закругленности» нижних границ арок.

Ценность контрастных методов неоднократно подчеркивалась многими хирургами. Однако по мере накопления опыта в применении рентгеноконтрастных методов диагностики проявились и некоторые стороны негативного их влияния на формирование хирургической тактики при острой кишечной непроходимости. Контрастное исследование тонкой кишки отвергается главным образом из-за излишней, иногда длительной затраты времени на исследование, что может неблагоприятно отразиться на исходе заболевания. Другим противопоказанием считается опасность перехода частичной непроходимости в полную вследствие закупорки суженного просвета кишки скопившимся вблизи препятствия барием. В связи с этим оценка информативности рентгеноконтрастных методов заслуживает специального обсуждения.

Основная идея использования рентгеноконтрастных методов в клинически сложных наблюдениях, где диагноз острой кишечной непроходимости представляется сложным, состоит в наблюдении за пассажем контрастной массы, установлением локализации, а иногда и характера механического препятствия. При этом оценивается и состояние контрастированных проксимальных отделов кишечника, степень их перерастяжения, выраженность отека стенки. Подобные данные могут составить ценную диагностическую информацию. Однако негативная сторона такого подхода нередко проявляется в неоправданной задержке оперативного пособия. Дело в том, что в условиях развивающегося пареза, который обязательно возникает при любой форме механической непроходимости по мере декомпенсации моторной функции кишечника, бариевая взвесь или другое контрастное вещество, введенное в желудок, длительно в нем задерживается. Повторная рентгенография, выполненная через 3 - 4 часа и даже позднее, может не выявить существенных изменений в динамике рентгенологических данных. Контрастное вещество удерживается в желудке, а у хирурга, сосредоточившего основное внимание на контроле за продвижением контрастной массы, создается иллюзия активной диагностической деятельности, оправдывающая в собственных глазах бездеятельность лечебную. В связи с этим, В.П. Петров и И.А. Ерюхин (1989), признавая в сомнительных случаях известную диагностическую ценность рентгеноконтрастных исследований, указывают на необходимость четко определить условия, допускающие их применение.

Возможности рентгеноконтрастного исследования для диагностики острой кишечной непроходимости существенно расширяются при использовании методики энтерографии. Метод имеет ряд преимуществ. Во-первых, декомпрессия проксимальных отделов кишечника, предусмотренная методикой, не только улучшает условия исследования, но и является важным лечебным мероприятием при острой кишечной непроходимости, поскольку способствует восстановлению кровоснабжения кишечной стенки. Во-вторых, контрастная масса, введенная ниже пилорического жома, получает возможность значительно быстрее продвигаться до уровня механического препятствия (если оно существует) даже в условиях начинающегося пареза. При отсутствии механического препятствия время пассажа контраста до слепой кишки исчисляется не часами, как в случае приема бариевой взвеси через рот, а составляет обычно не более 30-40 минут. В-третьих, уже непосредственно после введения контрастной массы в кишку создается возможность оценки рельефа слизистой оболочки проксимальных отделов. При этом расширение просвета кишки, исчезновение перистого ее рисунка и утолщение складок слизистой оболочки за счет отека являются более достоверными признаками развития острой кишечной непроходимости, чем задержка продвижения контраста. В.П.Петров и И.А.Ерюхин (1989) имели наблюдения, когда механическое препятствие не создавало полной непроходимости кишечника и контрастная масса частично поступала в дистальные отделы. Однако нарушения кровообращения в перерастянутой приводящей петле, отек ее стенки были расценены как рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости и определили показания к операции, которая подтвердила правильность диагноза.

Анализ рентгеноконтрастного исследования проведенный Украинским институтом усовершенствования врачей позволил выявить ряд теневых сторон, снижающих ценность метода.

1. В 64% наблюдений барий, рассеиваясь по всем петлям тонкой кишки, создавал проекционные наслоения, что весьма затрудняло интерпретацию рентгенограмм, в том числе и констатацию попадания бария в ободочную кишку;

2. Метод требовал выполнения многократных снимков, обременяя больного и привлекая многих исполнителей;

3. Исследование с приемом жидкого бария нельзя считать рядовым или обычным, поскольку интерпретировать картину и давать заключение должен рентгенолог, что значительно снижает диагностическую ценность метода в ургентной хирургической практике;

4. В 15% исследований получены ложноотрицательные результаты (в связи с обнаружением бария в толстой кишке диагноз спаечной непроходимости был снят, хотя симптомы илеуса продолжали нарастать), и больные оперированы с опозданием.

5. Нельзя игнорировать и чисто хирургические неудобства - осевший барий очень плохо очищается со слизистой резецируемой кишки, вызывая затруднения в сопоставлении и сшивании ее тканей.

Ряд авторов рекомендуют применять водорастворимые контрастные вещества (верографин, кардиотраст, урографин и т.д.), положительными качествами которых являются быстрый пассаж по тонкой кишке, отсутствие всасываемости в желудочно-кишечном тракте и отсутствие токсического действия. Существенным недостатком водорастворимых контрастов является сильное разведение их в жидком содержимом кишечника, что значительно снижает концентрацию и контрастность.

Учитывая перечисленные недостатки «бариевого» метода, Ю.П. Шальков (1991) с соавторами разработали новый способ исследований «контрастной меткой», по мнению авторов, отличающийся простотой, высокой информативностью и в то же время доступный для применения и любом хирургическом стационаре без обязательного привлечения рентгенолога для интерпретации данных. Сущность методики контрастных меток заключается в следующем: принятые контрастные метки (круглые гранулы из фосфатцемента, диаметром от 2 до 6 мм) через рот поступательно перемещаются по тонкой кишке в аборальном направлении. При нормальной перистальтике тонкой кишки и отсутствии механического препятствия, несколько (2-3) меток, принятых с определённым интервалом, непрерывно передвигаются по петлям кишки, соответственно её моторной деятельности. Вторая и последующие метки не должны догнать первую, которая продолжает совершать поступательные движения вместе с ними. Метки проходят весь путь по тонкой кишке, сохраняя расстояние между собой, которое соответствует интервалу времени приёма меток. Таким образом, метки в норме могут встретиться лишь в толстой кишке, где происходит формирование каловых масс. Метод был применен авторами у 82 больных, в том числе у 60 с подозрением на острую спаечную кишечную непроходимость, из них у 25 (41,6%) диагноз механической кишечной непроходимости был подтверждён на операции.

А.А. Ашрафов и А.Н. Гамидов (1990), для надёжного контроля за продвижением шариков, рекомендуют изготавливать их разного диаметра, что позволяет разобраться во всех неправильностях расположения петель кишок при острой спаечной кишечной непроходимости, определить их хаотичность, ход и топическое расположения места препятствия. Однако метод контрастной метки не лишен недостатков, основным из которых является неоправданно длительное время исследования.

При подозрении на толстокишечную непроходимость выполняют ирригоскопию, которая позволяет определить уровень препятствия и полноту обструкции.

Наиболее достоверно уровень и характер толстокишечной непроходимости можно определить при помощи колоноскопии.

Мезентерикография (по методу Сельдингера-Эдмана) при острой кишечной непроходимости применяется в сложных диагностических случаях и в основном для исключения или подтверждения артериомезентериальной кишечной непроходимости. На рентгенограммах при этом отмечаются органические изменения сосудистой архитектоники: обрыв ствола или ветвей брыжеечной верхней артерии, аваскулярные зоны в отдельных петлях кишечника, хаотичность артериальных разветвлений (при спаечной непроходимости).

В последние годы при острой кишечной непроходимости в комплекс диагностических мероприятий стали включать ультразвуковое сканирование брюшной полости, позволяющее в совокупности с данными других методов исследований своевременно поставить диагноз.

Предпосылками возможного использования ультразвукового метода для диагностики острой кишечной непроходимости является избыточное скопление жидкого содержимого в просвете кишки, что позволяет при ультразвуковом сканировании ее визуализировать. Визуализация петель кишечника со стороны передних отделов брюшной стенки мало информативна. Это связано с тем, что в горизонтальном положении больного на спине воздух в просвете петель кишечника скапливается над уровнем жидкости и затрудняет детальную визуализацию последних. В связи с этим, осмотр петель кишечника осуществляется со стороны боковых отделов живота во фронтальных и косых срезах с использованием дозированной компрессии датчиком на брюшную стенку. При развитии острой кишечной непроходимости петли кишечника, заполненные жидким содержимым, могут определяться как в отдельных анатомических областях, так и занимать всю брюшную полость. В связи с этим осмотр петель кишечника проводится в 6 анатомических областях: в левом и правом эпи-, мезо- и гипогастрии.

Хорошо известно, что избыточное скопление жидкости в кишечнике обусловлено как нарушением эвакуации и всасывания кишечного содержимого, так и пропотеванием жидкости в просвет кишки при развитии ее микроциркуляторных нарушений. В связи с этим жидкое содержимое в просвете кишки, определяемое при ультразвуковом исследовании, называется “симптомом секвестрации жидкости в просвете кишечника”. Секвестрация жидкости в петлях кишечника позволяет при ультразвуковом исследовании не только легко визуализировать его, но и оценить состояние: измерить диаметр, толщину стенки, ширину складок слизистой и характер перистальтических движений.

При продольном сканировании петля кишки предстает в виде цилиндра с четким контуром стенок и неоднородным жидким содержимым в просвете. Складки слизистой определяются в виде линейных эхопозитивных структур, расположенных перпендикулярно к стенке на расстоянии 3 - 4 мм друг от друга. При поперечном сканировании петли кишечника представляют собой округлые образования с четкими контурами стенок и жидким содержимым в просвете, при этом складки слизистой обычно не определяются.

Наиболее важным признаком в оценке состояния кишки является ее диаметр, который у больных с тонкокишечной непроходимостью может находиться в интервале от 2,5 до 5,5 см.

Толщина стенки тонкой кишки у больных с кишечной непроходимостью составляет от 3 до 4 мм у большинства больных и не превышает 5 мм. При нарастании явлений кишечной непроходимости и увеличении диаметра кишки утолщения стенки не происходит. Исключением являются только случаи развития деструктивных изменений петель кишечника. Тогда толщина стенки может достигать 7 - 10 мм, а ее структура становится неоднородной с наличием включений в виде тонких эхонегативных полосок.

О характере перистальтических движений судят по перемещению жидкого содержимого в просвете кишки. Ускоренные перистальтические движения, которые, как правило, совпадают с усилением болей, чаще выявляются у больных с обтурационной кишечной непроходимостью. Гораздо реже ускоренная перистальтика отмечается у больных со странгуляционной кишечной непроходимостью. Замедление или полное отсутствие перистальтических движений характерно для динамической кишечной непроходимости. Спаечная кишечная непроходимость характеризуется несмещаемостью петель, снижением перистальтики в месте фиксации.

Важным является вопрос об уровне препятствия. При высокой тонкокишечной непроходимости расширенные петли кишечника с четко выраженными складками слизистой визуализируются преимущественно в левой половине живота, занимая 3 - 4 анатомические области. При низкой тонкокишечной непроходимости эти петли определяются во всех отделах живота.

Рядом авторов разработана методика ультразвукового исследования с использованием дуплексного сканирования и цветного допплеровского картирования, которая позволяет определить наличие или отсутствие кровотока в стенке кишки у больных с острой тонкокишечной непроходимостью и определить наличие некротизированного участка тонкой кишки, а на основании проведенного триплексного исследования и определения гемодинамических показателей внутристеночного кровотока выделены значения, характерные для обтурационной и странуляционной форм острой тонкокишечной непроходимости.

Ультразвуковое исследование позволяет в короткие сроки оценить эффективность консервативной терапии и прогнозировать дальнейшее течение заболевания. Ультразвуковыми признаками, свидетельствующими о положительной динамике кишечной непроходимости, являются:

• изменение характера жидкого содержимого в просвете кишки, что проявляется выраженной неоднородностью;

• уменьшение количества анатомических областей, в которых визуализируются петли кишечника;

• уменьшение диаметра кишки;

• исчезновение видимых ранее складок слизистой;

• нормализация характера перистальтических движений;

• исчезновение выпота в брюшной полости (если он определялся ранее);

• исчезновение застойных явлений в желудке и желчном пузыре.

К ультразвуковым признакам, свидетельствующим об отрицательной динамике кишечной непроходимости, относятся:

• изменение характера жидкого содержимого в просвете кишки, которое становится более однородным;

• увеличение количества анатомических областей, в которых визуализируются петли кишечника;

• увеличение диаметра кишки;

• появление и расширение складок слизистой;

• выявление маятникообразных перистальтических движений, замедление и полное их отсутствие;

• появление и увеличение количества выпота в брюшной полости;

• визуализация заполненного жидким содержимым желудка и застойного желчного пузыря, которые ранее не определялись.

Таким образом, ультразвуковое исследование позволяет установить наличие острой кишечной непроходимости, проводить дифференциальную диагностику различных ее видов, определять уровень препятствия, следить за динамикой и прогнозировать течение.

Ряд авторов сообщают об определенных перспективах применения лапароскопии в целях ранней диагностики острой кишечной непроходимости, особенно в трудных случаях и при сомнительной клинической картине заболевания. По мнению этих авторов, лапароскопия позволяет значительно сократить продолжительность клинико-рентгенологического обследования, является не только диагностическим методом, но и может служить в качестве лечебного пособия - у 2/3 больных можно ликвидировать острую спаечную кишечную непроходимость путем лапароскопических операций (разделение спаек) и тем самым избежать лапаротомии.

Не отрицая диагностической ценности лапароскопии, многие авторы несколько критически относятся к ее применению, особенно в стадии острого приступа заболевания, поскольку создаваемый для проведения этого исследования пневмоперитонеум небезразличен, особенно для больных старше 60 лет с резким вздутием живота и без того высоким внутрибрюшным давлением, что, на их взгляд, отрицательно сказывается на функции дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Вместе с тем резкое вздутие живота является противопоказанием к лапароскопическому исследованию вследствие опасности повреждения внутренних органов и невозможности наложения пневмоперитонеума для создания соответствующего пространства в брюшной полости, достаточного для введения лапароскопа и проведения качественного осмотра. Здесь уместно учитывать замечание В. С. Савельева и соавт. о том, что риск лапароскопии не должен превышать ее диагностической ценности при клинической картине непроходимости. Кроме того, диагностическая возможность лапароскопии при выраженном спаечном процессе уменьшается в связи с ограничением визуальной и инструментальной «ревизии».

Дифференциальную диагностикукишечной непроходимости следует проводить с некоторыми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости: острым аппендицитом, прободной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой, перитонитом, алиментарной интоксикацией.

Особые трудности иногда представляет дифференциальная диагностика в раннем послеоперационном периоде функциональной кишечной непроходимости с вялотекущим перитонитом. При последнем обычно отсутствует положительная динамика. У больных нарастает слабость, отмечаются постоянные тупые боли в животе, сохраняется тахикардия, субфебрильная температура, увеличивается напряжение мышц живота, повышается количество лейкоцитов с появлением незрелых форм нейтрофилов.

Мезентериальную спаечную непроходимость следует дифференцировать с энтероколитами и токсической формой дизентерии. При энтероколитах и токсической форме дизентерии схваткообразные боли усиливаются перед актом дефекации, наблюдаются усиленная перистальтика кишечника, частый необильный стул, живот при пальпации мягкий.