Тема № 4. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Цель: Формирование знаний по патофизиологии сердечной недостаточности

План лекции:

1. Недостаточность кровообращения, понятие, виды, стадии.

2. Сердечная недостаточность, понятие, классификация.

3. Этиология и патогенез перегрузочной формы сердечной недостаточности.

4. Этиология и патогенез миокардиальной формы сердечной недостаточности.

5. Молекулярно-клеточные механизмы снижения сократительной функции сердца

6. Изменения показателей деятельности сердца и клинические проявления сердечной недостаточности

Тезисы лекции

Сердечная недостаточность- уменьшение сократительной способности миокарда, состояние, при котором сердце не обеспечивает потребности органов и тканей в кровоснабжении, адекватном их функции (П.В. Литвицкий)

По патогенезу

• Перегрузочная

• Миокардиальная

• Смешанная

По преимущественному поражению отделов сердца

• Левожелудочковая

• Правожелудочковая

• Тотальная

Жүрек жеткіліксіздігі– жүректің, ағзалар мен тіңдердің қызмет атқару деңгейіне сәйкес қан мөлшеріне мұқтаждығын қамтамасыз ете алмайтын жағдайы (миокардтың жиырылғыштық қабілетінің төмендеуі).

Жүрек қызметінің жеткіліксіздігі

· Зорығудан болатын;

· Миокардтың біріншілік бүліністерінен;

· Біріккен бұзылыстардан - дамиды.

Жүрек бөліктерінің басымырақ зақымдалуы бойынша:

1. Сол қарыншалылық
2. Оң қарыншалық
3. Тұтас

Heart failure (HF) is the state when impaired cardiac function is unable to maintain an adequate circulation for the metabolic needs of the tissues of the body. (Harsh Mochan). Malfunction of the heart itself, to pump enough blood to satisfy the needs of the body (Guyton)

Pathogenic classification

· HF due to increased workload

· Myocardial HF

· Miscellaneous HF

According to localization of damage

• Left-sided
• Right-sided
• Total

Перегрузочная форма сердечной недостаточности (в результате повышенной нагрузки на миокард)

Виды перегрузки

• Перегрузка объемом

• Перегрузка сопротивлением или давлением

Перегрузка объемом

• гиперволемия (эритремия, тяжелая физическая работа)

• недостаточность клапанов сердца

Перегрузка сопротивлением или давлением

• стеноз клапанов сердца

• коарктация аорты

• артериальная гипертензия малого и большого кругов кровообращения

Кардиальные механизмы компенсации при увеличении нагрузки на сердце

ü Увеличение силы сердечных сокращений

• гетерометрический механизм – закон Франка-Старлинга ( ­ длины миофибрилл во время диастолы усиливает систолу ® тоногенная дилатация)

• гомеометрический механизм (­ мощности напряжения миокарда без увеличения длины миофибрил)

ü Увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия)

ü Гипертрофия миокарда

Стадии патологической гиперфункции и гипертрофии сердца по Ф.З. Меерсону

• Аварийная ( компенсаторная гиперфункция негипертрофированного миокарда)

• Стадия завершившейся гипертрофии и относительно устойчивой гиперфункции

• Стадия прогрессирующего кардиосклероза и истощения функции миокарда

Аварийная стадия ( компенсаторная гиперфункция негипертрофированного миокарда)

• увеличение интенсивности функционирования структур клетки.

• ­ энергообразования

• активация генетического аппарата кардиомиоцитов

• ­ синтеза нуклеиновых кислот и белка

Стадия завершившейся гипертрофии и относительно устойчивой гиперфункции

• Нормализация функционирования структур клетки на единицу мышечной массы

• нормализация энергообразования и синтеза белка на единицу массы миокарда

• увеличение массы миокарда за счет увеличения объема каждого кардиомиоцита

Особенности гипертрофированных кардиомиоцитов

• Рост массы митохондрий отстает от роста мышечной массы ® энергетический дефицит

• Рост массы ядра отстает от роста саркоплазмы ®дефицит пластического обеспечения

• Рост поверхности клетки отстает от роста мышечной массы ® нарушение мембраносвязанных процессов

• Рост сосудов отстает от роста мышечной массы ® дефицит кровоснабжения.

• Рост нервных волокон отстает от роста мышечной массы ® ухудшение иннервации

• Стадия прогрессирующего кардиосклероза и истощения функции миокарда Постепенное уменьшение силы и скорости сокращения и расслабления миокарда, атрофия кардиомиоцитов и разрастание соединительной ткани ®

• миогенная дилатация

Миокардиальная форма сердечной недостаточности
(первичное повреждение миокарда)

• Коронарогенного происхождения (коронарная недостаточность)

• Некоронарогенного происхождения (повреждение миокарда химическими, физическими, биологическими факторами)

Коронарная недостаточность - несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и субстратах метаболизма и доставкой их по коронарным артериям

• Абсолютная

• Относительная

Абсолютная коронарная недостаточность - уменьшение просвета или полное закрытие коронарных артерий

Причины

· атеросклероз стенок коронарных артерий

· агрегация форменных элементов крови и тромбоз коронарных артерий

· Длительный спазм коронарных артерий (катехоламины, простагландины F2 a , тромбоксан А2)

Коронарная недостаточность ® ишемия миокарда ® гипоксическое повреждение кардиомиоцитов

Относительная коронарная недостаточность - повышение потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма

Причины:

• Повышение в крови и миокарде катехоламинов

¯

ü ­ расхода кислорода и субстратов метаболизма в связи с положительными хроно- и инотропным эффектами

ü ¯ коэффициента полезного действия энергообразования (­ ПОЛ, разобщение окисления и фосфорилирования)

• Значительное возрастание работы сердца

ü чрезмерная физическая нагрузка

ü длительная тахикардия

ü гиперволемия

Некоронарогенные поражения миокарда

• Идиопатические, первичные кардиомиопатии

• Приобретенные, вторичные кардиомиопатии

Идиопатические, первичные кардиомиопатии

• Дилатационная кардиомиопатия

• Гипертрофическая кардиомиопатия

• Рестриктивная кардиомиопатия

Приобретенные, вторичные кардиомиопатии (миокардиты, миокардиодистрофии)

• Воспалительные

• Токсические

• Эндокринные

• При нарушении питания

• При хронической гипоксии

• Стрессорные

• Электролитно-стероидные

Молекулярно-клеточные механизмы декомпенсации сердечной деятельности

• Повреждение мембран и ферментных систем кардиомиоцитов

• Нарушение энергообеспечения кардиомиоцитов

• Дисбаланс ионов и жидкости в кардиомиоцитах

• Нарушение регуляции функции кардиомиоцитов

Повреждение мембран и ферментных систем

• Активация ПОЛ

• (­ прооксидантов, ¯ антиоксидантов)

• Активация мембранных фосфолипаз и др.гидролаз (­ кальция, катехоламинов, СЖК, Н+)

• Осмотическое повреждение

• Повреждение крупномолекулярными комплексами (СЖК, холестерин) и иммунное повреждение

Нарушение энергообеспечения кардиомиоцитов

Нарушение ресинтеза АТФ

• повреждение мембран митохондрий

• нарушение окисления СЖК ® ¯ биологического окисления

Нарушение транспорта энергии АТФ

• ¯ активности аденилнуклеотидтрансферазы, креатинфосфокиназы, АДФ-АТФ транслоказы ® ¯ креатинфосфата

Нарушение использования энергии АТФ

• понижение активности мембранных АТФ-аз и АТФ-азы миозина

Дисбаланс ионов и жидкости в кардиомиоцитах

• ­ концентрации натрия, ¯ концентрации калия (¯ активности калий-натриевой АТФ-азы наружной мембраны

• ­ концентрации кальция (¯ активности кальциевой АТФ-азы наружной мембраны и мембраны саркоплазматического ретикулума; конкуренция с натрием за общий «переносчик»; ­ проницаемости мембран)

• ­ воды и набухание кардиомиоцитов (из-за ­ натрия и кальция)

Нарушение регуляции функции кардиомиоцитов

ü Дефицит норадреналина в миокарде (¯ активности тирозингидроксилазы, ¯ обратного захвата медиатора из синаптической щели)

ü Нарушение взаимодействия адреналина и норадреналина с рецепторами

ü Нарушение соотношения ц-АМФ и ц-ГМФ (¯ активности аденилатциклазы и ­ активности фосфодиэстеразы

Изменения гемодинамики при сердечной недостаточности

• ¯ МОК (минутного объема крови), ¯УОК (ударного объема крови), ­ остаточного объема крови в полостях сердца,

• ­ частоты сердечных сокращений,

• ­ венозного давления, ¯ АД (артериального давления),

• ¯ скорости кровотока

Иллюстративный материал:

1.Электронный вариант мультимедийных лекций (студент получает на кафедре),

2. Курс лекций: Патофизиология в схемах и таблицах: – Алматы: Кітап, 2004. – в библиотеке КазНМУ и электронный вариант на кафедре

Литература:

Основная

1. Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга О.И. Уразовой- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2010, том 2, с. 179-246

2. Патологическая физиология: Учебник п/р Н.Н.Зайко и Ю.В.Быця. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – С. 388-418

3. Патофизиология в схемах и таблицах: Курс лекций: Учебное пособие. Под ред. А.Н.Нурмухамбетова. – Алматы: Кітап, 2004. – С. 142-154.

Дополнительная

4. Патофизиология: Учебник под/ред Литвицкого П.Ф.–М.: ГЭОТАР-Медия. -2008.-С. 356-362Патофизиология: Учебник под/ред Литвицкого П.Ф.– в дух томах.М.: Гэотар-Медия. -2004.- т. 2С. – С. 106-121, 140-158

5. Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга.-Томск: Том.ун-та, 2006, С. 466-490.

Контрольные вопросы (обратная связь)

1. Виды сердечной недостаточности

2. Стадии патологической гиперфункции сердца по Ф.З.Меерсону

3. Клинические проявления сердечной недостаточности