Определение понятий умирание и смерть. Терминальные состояния.
Умирание - процесс перехода от жизни к смерти, при котором происходит накопление изменений в структурах организма и переход тела человека в качественно новое состояние - превращение в труп. В процессе умирания выделяют ряд фаз:
- предагонию- характеризуется значительным снижением активности жизненно-важных функций. В ЦНС преобладают процессы торможения: сознание отсутствует либо значительно затемнено, человек слабо реагирует на сильные раздражители; мышечный тонус и периферические рефлексы ослаблены. Дыхание поверхностное, с паузами, нередко периодическое. Сердечный выброс крови уменьшен, пульс слабый, артериальное давление снижено. Предагония может длиться достаточно долго - до суток и более, а при внешней поддержке жизненных функций - месяцами. С состоянием предагонии связано понятие мнимой смерти- состояния организма, при котором жизненные функции выражены крайне слабо и незаметны для окружающих, при этом живой человек ошибочно признается мертвым.
- терминальную паузу- крайнее проявление предагонии. В нервной системе максимально выражены процессы торможения. Сознание отсутствует. Периферические рефлексы значительно снижены или полностью отсутствуют, мышечный тонус минимальный. Дыхательные движения не определяются. Сердечный выброс крови уменьшен вплоть до отсутствия пульса, давление снижено до нуля, возможно полное прекращение сердечной деятельности. Терминальная пауза является коротким периодом умирания и длится не более нескольких минут, вслед за ней наступает агония либо терминальная пауза сразу может переходить в клиническую смерть.
- агонию- происходит максимальная активация ресурсов организма для поддержания жизни (греч. agonia - борьба). На фоне разлитого выраженного торможения коры головного мозга происходит сильное возбуждение бульварных центров. Сознание обычно отсутствует, хотя возможны его проблески и может появиться реакция на внешние раздражители. Мышечный тонус повышен, отмечаются судороги. Периферические рефлексы гиперактивны. Дыхание становится частым и глубоким (агональное дыхание). Частота сердечных сокращений и сердечный выброс крови увеличивается, артериальное давление поднимается. Нередко в агонии наблюдаются рвота, отхождение кала и мочи. Агония не бывает длительным процессом и продолжается до нескольких минут. В ее конце исчезают проявления нервно-рефлекторной деятельности, дыхательныедвижения становятся редкими и исчезают совсем. Прогрессивно уменьшается сердечный выброс, снижается артериальное давление, в конечном итоге происходит остановка сердца. Обычно остановка дыхания предшествует остановке сердца, хотя может быть и наоборот.
- клиническую смерть- характеризуется отсутствием жизненно-важных функций - деятельности ЦНС, дыхания и сердечных сокращений. Однако при этом еще не происходит гибель жизненно важных структур. Продолжительность клинической смерти в среднем около 5-6 мин. За это время происходит достаточно быстрое накопление изменений в жизненно важных структурах, разрушительные процессы становятся необратимыми и клиническая смерть переходит в биологическую. Период клинической смерти может быть более длительным в некоторых условиях, в первую очередь, при гипотермии тела.
Все указанные этапы умирания (предагония, терминальная пауза, агония, клиническая смерть) объединяются понятием терминальные состояния. К ним, крайне опасным для жизни и приводящим к смерти, также следует относить наиболее тяжелые формы шока и асфиксию(острое кислородное голодание головного мозга). Исходом терминальных состояний является закономерное наступление биологической смерти.
Все терминальные состояния являются обратимыми, т.е. при внешней помощи (реанимационных мероприятиях) либо иногда спонтанно за счет собственных ресурсов организма происходит возврат человека к жизни. Выраженность и длительность этапов умирания может быть различной, во многом они определяются условиями и причиной наступления смерти. Умирание может длится долго, с многократным повторением отдельных терминальных состояний. Однако в некоторых случаях (например, при выраженных несовместимых с жизнью повреждениях тела, остановке сердца в результате фибрилляции желудочков и др.), умирание как процесс наступления смерти фактически отсутствует. В любом случае в тканях организма, в первую очередь и веществе головного мозга, происходит нарастание кислородной недостаточности (гипоксии), накопление недоокисленных продуктов обмена веществ и развитие ацидоза. В зависимости от скорости и особенностей развития гипоксии, а также от длительности периода, в течение которого происходит наступление радикальных изменений от жизни к смерти, возможно выделить варианты танатогенеза, каждый из которых характеризуется собственными морфологическими проявлениями:
а) асфиктический вариант - быстрое наступление смерти с развитием асфиксии: кровь остается жидкой с пониженной вязкостью, стенки сосудов имеют повышенную проницаемость, значительно увеличивается давление крови по малому кругу кровообращения, происходит накопление и застой крови в венозных сосудах.Это приводит к появлению в ранние сроки после смерти интенсивных, разлитых трупных пятен, возникновению точечных кровоизлияний (экхимозов) в слизистых и серозных оболочках, развитию венозного полнокровия и отека в тканях,синюшности лица и шеи, переполнению кровью правых отделов сердца.
б) шоковый вариант - при достаточно длительном умирании с этапным развитием терминальных состояний нейроциркуляторные нарушения приводят к сладжированию ("склеиванию") форменных элементов крови, образованию тромбов в артериальном и капиллярном русле, возникновению белых и смешанных свертков в полостях сердца, развитию дистрофических и некротических изменений в тканях. Компенсаторная централизация кровообращения приводит к отеку и полнокровию органов жизненно важных систем: головного мозга, сердца, легких. Указанные изменения являются морфологическими проявлениями шока.
в) быстрое массивное разрушение тела - процесс умирания фактически отсутствует при моментально быстром массивном разрушении тела (при быстром механическом расчленении, быстром действии крайне высокой температуры и др.), когда ткани перестают существовать как целый организм до возникновения в них каких-либо морфологических изменений, характерных для асфиктического или шокового вариантов танатогенеза.
г) быстрое охлаждение тела - в случае значительного, несовместимого с жизнью быстрого охлаждения; при этом происходит прекращение обменных процессов без кислородного голодания и, по сути, своеобразная холодовая консервация тканей.
Биологическая смерть- необратимое прекращение деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Для человека смерть наступает в результате необратимого прекращения деятельности интергрирующей нервной системы, вследствие чего закономерно исчезает возможность спонтанного дыхания и кровообращения.
Для человека существует социально-правовое понятие "смерть мозга"- необратимое прекращение деятельности высших отделов ЦНС (коры головного мозга). Правовое введение понятия "смерть мозга" было продиктовано в первую очередь задачами трансплантологии - науки о пересадке тканей или органов.
При смерти мозга функции дыхания и сердечной деятельности могут поддерживаться искусственно извне или быть сохраненными. Смерть мозга человека закономерно и необратимо в итоге приводит к биологической смерти. Однако и до наступления биологической смерти, при гибели высших отделов центральной нервной системы человек полностью прекращает существование как социальный индивидуум.
Необходимость констатации смерти мозга до наступления биологической смерти определяется тем, что ряд органов и тканей пригодны для целей трансплантологии лишь при достаточно сохраненной собственной жизнеспособности (например, почки, печень, комплекс сердце-легкие и др.). В ближайшее время после наступления биологической смерти такие органы и ткани для трансплантации становятся непригодыми. Доказательствами смерти мозга и необратимости процесса гибели человека следует считать следующие признаки: полное и устойчивое отсутствие сознания; устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания при отключении аппарата ИВЛ; атония всех мышц; исчезновение любых реакций на внешнее раздражение и любых видов рефлексов, замыкающихся выше уровня спинного мозга; устойчивое расширение и ареактивность зрачков и их фиксация в среднем положении; тенденция к гипотензии (80 мм ртутного столба и ниже); спонтанная гипертермия. Приведенные признаки дают основания для констатации смерти мозга, если они сохраняются в течение 12 ч и более, а по истечении этого времени на ЭЭГрегистрируется отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности головного мозга. При невозможности использовать ЭЭГ срок наблюдения за состоянием тела продлевают до 24 ч. Кроме того, способом констатации смерти мозга является объективное установление прекращения кровообращения во всех магистральных артериях, обеспечивающих кровоснабжение головы: двух общих сонных и двух позвоночных. Факт прекращения циркуляции крови по всем магистральным сосудам мозга определяется дважды с интервалом 30 мин, при этом также устанавливают другие вышеуказанные доказательства смерти мозга, возможно без проведения ЭЭГ.
Решение о наступлении смерти мозга принимает консилиум врачей в условиях учреждения Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
Дата добавления: 2015-09-29; просмотров: 2335;