Лечение. Основная цель неотложной терапии — повышение АД и экстренная гос­питализация.

Основная цель неотложной терапии — повышение АД и экстренная гос­питализация.

• Положение больного: лежа на спине с приподнятым ножным концом.

• Кислородотерапия.

• Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаку застоя: в/в быстро 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 10 мин с повторным введением в суммарной дозе до 400 мл.

• Для повышения АД применяют вазопрессоры (катехоламины, предпочтительно через инфузомат).

o Допамин вводят в/в со скоростью инфузии 2-10 мкг/(кг х мин) с увеличением её каждые 5 мин до 20-50 мкг/(кг х мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении в течение 5 мин, про­должительность — 10 мин. Приготовление раствора: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). При отсутствии инфузомата вводить со скоростью 4—8 капель в минуту. Капельную инфузию нельзя прекращать резко; требуется постепенное снижение скорости введения. Гемодинамический эффект зависит от скорости введения препарата: в дозе 5-10 мкг/(кг х мин) — положительный инотропный эффект, в дозах, превышающих 10 мкг/(кг х мин), по­вышает общее периферическое сосудистое сопротивление. Введе­ние препарата в той или иной степени сопровождается увеличением потребления миокардом кислорода и может усугублять его ишемию. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков. До­памин не следует смешивать с раствором натрия бикарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как воз­можна инактивация вещества. Применяют в первую очередь при шоке и сердечно-лёгочной реанимации.

o Добутамин вводят в/в со скоростью инфузии 2,5-10 мкг/(кг х мин) с уве­личением её каждые 15—30 мин на 2,5 мкг/(кг х мин) до 20 мкг/(кг х мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении через 1 -2 мин, но может потребоваться 10 мин при медленной скорости ин­фузии, продолжительность — 5 мин. Для инфузомата используют раствор для инфузий 5 мг/мл или разводят 250 мг лиофилизата в 10-20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида до полного растворения, а затем до 50 мл. При отсутствии инфузомата полученный раствор разводят в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводят со скоростью 8—16 капель в минуту. Особенности добутамина — обладая выраженным поло­жительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием, снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, на общее периферическое сопротивление сосудов влияет незначительно. Добутамин применяют в первую очередь при кардиогенном шоке с отёком лёгких (в частности при осложнённом инфаркте миокарда) и невыраженном снижении АД.

o Появление тошноты или рвоты свидетельствует о большой дозе вазопрессоров, необходимо уменьшить число капель в минуту, потому что при резком повышении АД может произойти истинный разрыв сердца.

o При неэффективности допамина и/или добутамина, снижении АД ме­нее 80 мм рт.ст, допустимо внутривенное введение эпинефрина в дозе 2-4 мкг/мин.

• При наличии отёка лёгких после стабилизации АД выше 100 мм рт.ст. Добавить нитраты и морфин.

• Купирование болевого синдрома (морфин).

• Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалицило­вой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция (фраксипарина*).

• Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза.

показания к госпитализации

Госпитализация по возможности в кардиохирургическое отделение, потому что может потребоваться проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации или чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Больного транспортируют в горизонтальном положении на носилках.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Введение прессорных аминов без предварительной попытки компенси­ровать гиповолемию.

• Назначение сердечных гликозидов (связано с увеличением риска нару­шений ритма в условиях гипоксии; достигаемый инотропный эффект отсрочен и относится к обоим желудочкам, что может вызвать увели­чение лёгочного застоя).

• Применение глюкокортикоидов (нет доказательств клинической эф­фективности).

• Использование мезатона* (не увеличивает сердечный выброс, но уси­ливает периферическую вазоконстрикцию).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).

o Дети: в/в в дозе 4—6 (максимально 10) мкг/(кг х мин). Применять с осторожностью.

o Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкг/(кг х мин).

• Добутамин, ампулы по 50 мл (5 мг/мл).

o Дети: в/в в дозе 5-20 мкг/(кг х мин). Минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза для детей ниже, чем для взрослых.

o Взрослые: в/в в дозе 2,5—10 мкг/(кг х мин).

Алгоритм оказания неотложной помощипри кардиогенном шоке (рис. 3-11).

Рис. 3-11. Алгоритм оказания неотложной помощипри кардиогенном шоке. БИТ – блок интенсивной терапии.