Лечение. При любом клиническом варианте острой сердечной недостаточности показана неотложная коррекция состояния
При любом клиническом варианте острой сердечной недостаточности показана неотложная коррекция состояния, явившегося её причиной, и госпитализация больного в стационар (табл. 3-6).
Таблица 3-6. Коррекция причин острой сердечной недостаточности
Лечение | Причина |
Нарушения сердечного ритма | Направлено на восстановление нормосистолической ЧСС |
• Пароксизмы тахикардии • Тахиаритмия | Электроимпульсная, антиаритмическая терапия |
• Мерцательная аритмия | Дигоксин и/или бетта-адреноблокаторы |
• Выраженная брадикардия | Атропин, электрокардиостимуляция |
Инфаркт миокарда | Нитраты, обезболивание, по показаниям — системный тромболизис |
Усугубление хронической сердечной недостаточности | Фуросемид |
Травмы | Обезболивание, экстренная госпитализация |
• Положение больного: при невыраженной картине застоя — приподнятый головной конец, при развернутом отёке лёгких — сидячее положение со спущенными ногами (не выполнять при выраженной артериальной гипотензии!)
• Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.
•При необходимости борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта.
• Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: морфин 1 мл 1% р-ра развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Морфин способствует терапевтически значимой разгрузке малого круга кровообращения. Подавляя дыхательный центр, снижает работу дыхательных мышц через 5-10 мин после введения, что обеспечивает дополнительное уменьшение нагрузки на сердце. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна—Стокса), угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, отравление веществами, угнетающими дыхание, судорожный синдром. Чем более выражены тахипноэ и психомоторное возбуждение, тем более показано быстрое введение морфина.
•Снижение пред- и постнагрузки на сердце нитратами, особенно при инфаркте миокарда: нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5—1 мг), аэрозоле или спрее (0,4—0,8 мг или 1—2 дозы); при стабильном АД могут использоваться более высокие дозы или повторный приём через 10 мин. При отёке лёгких на фоне инфаркта миокарда допустим переход на инфузию нитратов. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, инсульта, шока, гиповолемии, токсического отёка лёгких, тяжёлой анемии, выраженного аортального и митрального стенозах, инфаркта правого желудочка, в течение 24 ч после приёма силденафила (виагры*).
•Снижение преднагрузки на сердце диуретиками, особенно в случае острого ухудшения течения хронической сердечной недостаточности: фуросемид 20—80 мг в/в (начало действия через 5 мин) оказывает диуретический и гипотензивный эффекты. Противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии. Осторожно: введение чрезмерных доз диуретиков может привести к гиповолемии, тахикардии и падению сердечного выброса.
• При бронхообструкции (свистящее дыхание) проводят ингаляцию сальбутамола 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин или аэрозоля 200 мг.
• Целесообразно воздержаться от внутривенного введения аминофиллина (эуфиллина*) из-за его проаритмогенного действия, узкого терапевтического окна и частых побочных эффектов (тахикардия, рвота, возбуждение).
• Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция [фраксипарина*]).
• При артериальной гипотонии начать инотропную/вазопрессорную терапию катехоламинами (см. статью «Кардиогенный шок»).
• Постоянный контроль АД и ЧСС, готовность к ИВЛ.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Острая сердечная недостаточность — прямое показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. При выраженном отёке лёгких перед госпитализацией проводят его купирование. Больного транспортируют в сидячем положении.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
• Назначение сердечных гликозидов при всех клинических вариантах острой сердечной недостаточности. В условиях гипоксемии, метаболического ацидоза и электролитных расстройств гликозиды увеличивают риск развития серьёзных нарушений ритма, а достигаемый инотропный эффект отсрочен и относится к обоим желудочкам, что может вызвать увеличение лёгочного застоя.
• Попытки купирования пароксизмальных нарушений ритма ЛС, а не путём электрической кардиоверсии (антиаритмики оказывают отрицательный инотропный эффект). Фармакологическое лечение показано только при желудочковой пароксизмальной тахикардии (лидокаин) и при желудочковой пароксизмальной тахикардии типа «пируэт» (магния сульфат).
• Применение пентамина* (может вызвать неуправляемую артериальную гипотензию).
• Применение аминофиллина (эуфиллина*) для снижения давления в системе лёгочной артерии, стимуляции диуреза и разгрузки миокарда (может вызвать аритмию, а также повышает потребление миокардом кислорода).
• Применение ненаркотических анальгетиков.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
• Нитроглицерин(например, нитрокор*) таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе.
o Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.
o Взрослые: под язык по 0,5—1 мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4-0,8 мг (1-2 дозы). При АД >110 мм рт.ст, повторить через 10 мин.
• Фуросемид(лазикс*) 1% р-р в ампулах по 2 мл (10 мг/мл).
o Дети: начальная разовая доза у детей составляет 2 мг/кг, максимальная — 6 мг/кг.
o Взрослые: в/в 20—80 мг в течение 1—2 мин.
• Морфин(морфина гидрохлорид*) 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).
o Дети: до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр.
o Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
• Допамин,4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).
o Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10) мкг/(кг х мин). Применять с осторожностью.
o Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкг/(кг х мин).
• Добутамин,ампулы по 50 мл (5 мг/мл).
o Дети: в/в в дозе 5-20 мкг/(кг х мин). Минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза для детей ниже, чем для взрослых.
o Взрослые: в/в в дозе 2,5—10 мкг/(кг х мин).
Алгоритм неотложной помощипри острой сердечной недостаточности (рис. 3-10).
Рис. 3-10. Алгоритм неотложной помощи при острой сердечной недостаточности
Дата добавления: 2015-09-28; просмотров: 655;