Справедливость как неравенство и частная медицина

Исторически первой формой организации медицинской помощи была система платной (частной) медицины, в режиме которой медицинская помощь является привилегией тех слоев общества, которые в состоянии оплатить медицинские услуги. Такая форма находится в соответствии с пониманием справедливости как воздаяния «лучшим» «лучшего». Уже в античной цивилизации было очевидно, что «всякая власть издает законы сообразно с ее пользой и объявляет их справедливыми» ²⁹⁶. Объективное основаниеподобной справедливости усматривалось в согласии с природой. В платоновском «Горгии» софист Каллкл говорит: «Сама природа... провозглашает, что это справедливо; когда лучший выше худшего, и сильный выше слабого. Что это так, видно во всем и повсюду и у животных, и у людей, — если взглянуть на города и народы в целом, — видно, что признак справедливости таков: сильный повелевает слабым, и стоит выше слабого» ²⁹⁷.

Такое понимание справедливости было близко и древним восточным культурам.

Интересно, что слово «справедливость» отсутствовало в санскрите, в древних китайских и корейских языках. А в Новое время в восточных этических системах понятие справедливость лишено смысла социального равенства и понимается не как способ уравнять шансы членов общества, а как «воздаяние должного». Современный индийский философ Дая Кришна считает ошибочным убеждение в том, что «равенство достигается сведением к минимуму неравенства людей». Более того, по его мнению, «сама попытка устранения неравенства обречена на провал не только потому, что многообразие является самой природой реальности, но и потому, что такая попытка сопряжена с насильственным уравниванием неравных, а это влечет за собой неравенство между теми, кто принуждает, и теми, кого принуждают» ²⁹⁸.

Оправдание справедливости как неравенства достаточно распространено. Оно сохраняет свое влияние и в современной медицине и используется для обоснования моральной приемлемости платной (частной) медицины. Современной разновидностью такой интерпретации проблемы справедливости является либертарианское направление (Роберт Ноцик), согласно которому «налогообложение, которое перераспределяет доходы в пользу социальных неудачников, является разновидностью воровства», а государственные программы всеобщего здравоохранения являются разновидностью социальной несправедливости, так как предполагает насильственное перераспределение честно заработанной собственности, от которого выигрывает главным образом государственная бюрократия. Это рыночно-ориентированное понимание справедливости отрицает какое-либо специальное право на здравоохранение и полагает, что государство, берущее на себя функцию перераспределения доходов в пользу тех, кто не может оплатить медицинские услуги, нарушает базовое цивилизационное право собственности и личной свободы. Такое понимание справедливости весьма укоренено в США. Духовно-практическим основанием этой укорененности является этика прагматизма и утилитаризма, которая уже более 100 лет формирует «менталитет» американской культуры. «Живой авторитет» современного прагматизма Р. Рорти утверждает: «Мы должны избавиться от понятия универсальных моральных обязательств» ²⁹⁹.

Согласно утилитаризму, говоря о справедливости, не следует исходить из первичности ее теоретического определения. Все решает действие, практика и ее результат, либо умножающий пользу, либо нет. Нельзя судить о справедливости или несправедливости равенства или неравенства как таковых. Можно констатировать возрастание благополучия и на этом основании определять справедливость. Судить, хороша или плоха система здравоохранения, мы можем только на основе оценки ее эффективности, которая проявляется в параметрах заболеваемости, смертности, продолжительности жизни, а не в теоретической противоречивости понимания справедливости как неравенства. Согласно же статистике, в конце 70-х годов население большинства экономически развитых стран, включая США, было удовлетворено уровнем оказания медицинской помощи.

Тем не менее, не секрет, что в последние годы в этой стране проблема справедливости в здравоохранении ставится с особой остротой и в настоящее время оценивается американскими специалистами в качестве основной проблемы американской биоэтики. Отвечая на вопрос, чем определяется эта острота, нельзя не вспомнить известный диалектический принцип: «Равенство существует лишь в рамках противоположности к неравенству, справедливость — лишь в рамках противоположности к несправедливости» ³⁰⁰.

В значительной степени роль проблемы справедливости в американской биоэтике определяется возрастающим осознанием различия между существующей в США системой и идеологией здравоохранения, с одной стороны, и основными тенденциями развития здравоохранения в мире, с другой. Эти тенденции соответствуют все более укрепляющемуся в мировом сообществе пониманию того, что нельзя считать справедливой систему здравоохранения, если она не обеспечивает доступной медицинской помощью всех, кто в ней нуждается.

Действительно, известно, что система частного (коммерческого) страхования делает недоступной медицинскую помощь для 37 миллионов американцев, которые не могут купить страховой полис по причине его высокой стоимости. Еще 20 миллионов человек имеют ограниченное страхование (только на госпитализацию). Число незастрахованных в 80-х годах возросло на 20% по сравнению с 70-ми годами. Среди незастрахованных много молодежи. В 1987 году около половины — лица моложе 25 лет, более 28% — лица моложе 18 лет. Согласно данным из заключительного доклада двухпартийной комиссии Конгресса США о состоянии страховой медицины, опубликованного в сентябре 1990 года, большинство незастрахованных прямо или частично заняты в производстве. Три четверти незастрахованных составляют работающие и члены их семей.

Незастрахованных рабочих имеют фирмы всех размеров, но этот недостаток характерен особенно для малых фирм. В 1987 году почти третья часть работающих на малых предприятиях (численностью менее 25 человек) не были застрахованы. Учитывая высокую занятость населения на работе в малых фирмах (33,4 млн.человек), проблемы страхования этой группы работающих составляют предмет озабоченности общества 301. Программа государственного страхования Медикер, пытаясь обеспечить медицинской помощью миллионы пожилых людей, покрывает лишь 40% их затрат, резко ограничивая возможность и своевременность ее получения. Обеспечение страхования здоровья бедных в масштабе всей страны составляет содержание программы Медикейд, осуществляемой на средства как государства, так и штатов. Но она может обеспечить лишь часть бедных слоев населения Америки. В 1987 году программа оказывала помощь лишь 44% тех, чьи доходы ниже черты бедности. Даже среди очень бедных (семейный бюджет которых ниже 25% уровня бедности) каждый четвертый не получал медицинской помощи ни от Медикейд, ни от какой-либо другой программы.

Оценивая эту ситуацию как несправедливую, некоторые исследователи (например, Норман Даниэль) основываются на теории справедливости Джона Роулса, ставшей в последние годы весьма популярной в США. Согласно Роулсу, справедливость, т. е. согласование притязаний и конкурирующих интересов членов общества, может быть достигнут о при последовательном соблюдении трех принципов: принципа равной свободы каждой личности, принципа равных возможностей и принципа различия (дифференциации).

Принципы равной свободы и равенства возможностей допускают справедливость неравенства в доступности и качестве медицинских услуг, что является естественным следствием честной конкуренции равносвободных и обладающих равными возможностями граждан. Принцип различия лежит в основе обоснования равенства в праве получения доли ресурсов общества, в нашем случае, праве каждого на минимум медицинской помощи для каждого человека.

Необходимость сбалансировать различные интересы и притязания граждан требует выверить эгоизм властвующей элиты, создающей законы, которые, как было известно уже Платону, «имеют целью пользу уже установившегося правления». Средства ми этой выверки становятся беспристрастность и честность «позиции первоначального состояния». Выйти на уровень этой позиции, с точки зрения Роулса, может помочь специальная процедура — проведение интеллектуального эксперимента последовательного освобождения себя от занимаемой должности, материального положения, и т. п. до «естественного состояния равенства». Эта своеобразная социальная редукция приводит к состоянию признания принципа максимизации минимума благ, которые должны получать все граждане. К этим благам, с точки зрения Н.Даниэля, относится и здравоохранение, так как оно обеспечивает условия равных возможностей и, следовательно, гарантирует реализацию идеи справедливости в культуре.

Концепция Роулса отличается от утилитаризма тем, что определяющим в оценке конкретной ситуации становится не практическое основание, а рациональные принципы, имеющие ценность сами по себе. Их ценность заключается в том, что они могут быть поняты, оправданы и приняты любым рациональным существом. Метод социальной редукции, к которому прибегает Роулс, обнаруживает, что его позиция, исходящая в итоге из личных интересов индивида, воспроизводит индивидуалистический тип морального сознания, столь характерный и для современной культуры, и для культур прошедших времен. Но уже в древности возникает и другое понимание справедливости, также сохраняющее работоспособность и в современной культуре.