Клинические аспекты. Балинт в 1909 году описал больного с «психическим параличом визуальной фиксации»

Балинт в 1909 году описал больного с «психическим параличом визуальной фиксации». Позже Экаэн и Ажуриагерра в 1954 году подчеркнули три основных элемента этого синдрома.

Первый элемент проявляется в следующем: сохраняются движения глазного яблока, но нарушения проявляются как расстройства в произвольном движении взгляда, так как больной Балинта страдал конжугированным отклонением глаз направо и был в состоянии только двигать глазами налево, когда ему заранее говорили, что его глаза скошены направо.

Второй элемент — оптическая атаксия. Больной испытывал затруднения при следовании взглядом за предметом. Больной мог следовать за предметом своей правой рукой, но его рука обычно располагалась направо от предмета, и он был не в состоянии дотронуться до предмета и схватить его.

Третий элемент — особенные нарушения внимания, проявляющиеся в трудностях фиксации на более чем одном предмете в его поле зрения; в то же время, больной был способен распознавать предмет в точке фиксации (Несаеп, Ajuriagerra,1954).

Впоследствии сходные случаи быди описаны Holmes, 1918; Holmes, Ноггах, 1919; Kleist, 1934; Несаеп, Ajuriaguerra, 1954; Luria, 1959; Luria et al, 1963; Godwin-Austen, 1965; Tyler, 1968; Williams, 1970; Kase et al., 1977; Girotti et al., 1982. Большинство авторов использовали термин «синдром Балинта».

Синдром Балинта и нарушения процесса переработки информации мозгом.В основе развития синдрома Балинта лежат нарушения удержания и смещения фокуса к месту обработки визуальной информации. Первоначально описанные три элемента синдрома Балинта наблюдались отдельно при «минимальном» проявлении синдрома Балинта. Было признано, что синдром может появляться в незаконченных, «малых формах» (Несаеп и Ajuriagerra, 1954; Лурия, 1959; Лурия и др., 1963; Tyler, 1968; Карпов и др., 1979).

Первый элемент, состоящий из нарушений отключения, освобождения фокуса в процессе переработки визуальной информации, с использованием движения глаза, был отмечен Холмсом в 1918 году в случаях спазматической фиксации взгляда (Holms, 1918).

Второй элемент, или оптическая атаксия, был описан как затруднения при поддержании фиксации точки взгляда на предмет, что приводит в результате к потере предмета из поля зрения глаза и неспособности захватить предмет рукой; в то же время, в таких случаях полностью сохраняются движения глазного яблока. Лурия и др. описали два случая «малого» синдрома оптической атаксии, обнаруженной при окулографической регистрации атаксических движений глаза в тесте Ярбуса (Лурия и др., 1963). Используя тест Ярбуса для окулографической регистрации, мы обнаружили затруднения в фиксации взгляда, блуждающие движения глаза вокруг точки фиксации взгляда у пяти больных с поражениями затылочной области (Карпов и др., 1979); другие элементы синдрома Балинта отсутствовали в этих случаях (рис. 7.1.1).

В некоторых из таких случаев предмет может быть увиден и распознан, но спонтанно исчезает (Лурия, 1959; Tyler, 1968; Карпов и др., 1979). Это также может наблюдаться, когда больной вынужден следить за движущимся предметом (Godwin-Austin, 1965; Карпов и др., 1979; Girotti et al, 1982; см. также Farah, 1990).

Третий элемент проявляется в неспособности увидеть одновременно более одного предмета. Согласно утверждениям Фара, эта неспособность переклю-

чать точку внимания может быть связана с нарушениями «верх-низ» в способности определять «объект» визуальной системой (Farah, 1990). Когда больному, описанному Лурия и соавт., показали одновременно два объекта на экране тахи-стоскопа, один из объектов был увиден и распознан, тогда как второй объект не был замечен (Лурия и др., 1963).

Рис. 7.1.1. Запись движения глаза больных с синдромом Балинта во время фиксации стационарной цели (горизонтальный компонент)

А - схема нормальной фиксации; 5 - схема фиксации в случае 2 с высокой частотой и амплитудой взмаха; в - схема непоследовательной, «атаксической» фиксации в случае 1; 1 - отдельный сдвиг между двумя взмахами; 2 - отдельный взмах, непроизвольное фиксирование микро-сакад; 3 - движения мигания

(Карпов и др., 1979)

Роль этих затруднений в определении «объекта» была также продемонстрирована в случае, когда больному показали два перекрывающих друг друга треугольника, составляющих Звезду Давида. Больной увидел и распознал в предмете звезду, но не мог распознать треугольники. В следующем тесте треугольники были нарисованы разными цветами, и больной увидел только треугольники, фиксируя свое внимание на цветных линиях, которые очерчивали предметы, в данном случае треугольники. Больной показал неспособность преодолеть идентификацию предмета, основанную на их цвете, и переключить внутренне фокус своего внимания на звезду, как объект в целом. Подобным же образом этот же больной был способен узнавать лицо, только если оно было нарисовано одним цветом. Способность видеть все лицо целиком нарушалась, когда части лица были нарисованы разными цветами. Также больной был способен видеть и распознавать целый прямоугольник, составленный из точек, и узнавать эти точки как стимулы, но он не был способен посчитать точки, так как видел одновременно только одну точку.

Другое объяснение этих данных может быть связано с нарушениями при отключении и смещении фокуса внимания внутренне, без движений глаза. Больной

видит одновременно один предмет, при этом он не способен переключить внимание на другой предмет, подобно спазматической фиксации взгляда и оптической атаксии движений глаза. В таких случаях затруднения при идентификации предмета могут быть вторичными. Фокус внимания может быть выбран в ходе его смещения на привычные, более часто используемые характеристики, как цвет или конфигурация последовательности точек. Этот фокус жестко зафиксирован, что делает трудным или невозможным переключать его на менее привычную задачу, такую как счет точек, формирующих прямоугольник, или довести до минимума роль цветных линий в распознавании Звезды Давида.

Действительно, при синдроме Балинта цветные линии могут усилить фиксацию взгляда, затрудняя передвижение внимания на другой предмет, то есть у описанного Лурия пациента фокус внимания на цветные треугольники, составляющие Звезду Давида, не мог переключиться внутренне на звезду, как на целый предмет. Такая возможность также подтверждается наблюдениями, показывающими, что дополнительные предметы могут быть увидены и распознаны, когда стимулы представлены в компактных пространствах, таких как центральное зрение или под небольшим видимым углом в 2 или 4°. Больные, испытывающие затруднения, заключающиеся в том, что они не могут видеть одновременно более одного предмета, могут распознавать более чем один предмет сразу, если предметы расположены близко друг к другу (Hecaen, Ajuriagerra, 1954; Tyler, 1968; Girot-ti et al., 1982; Farah, 1990). Идентификация визуальных стимулов, таких как одиночный предмет, остается сохранной, но может быть увиден и распознан не более, чем один предмет, так как эта задача не требует смещения фокуса внимания внутренне в компактных пространствах. Это объяснение помогает описать синдром Балинта, как синдром нарушений при установлении, отключении и смещении фокуса визуального внимания внутренне, так же как и внешне посредством использования движения глаз.

Нарушение, при котором больной не может видеть больше одного предмета за один раз, рассматривается Лурия, как неспособность видеть предметы одновременно, и им был предложен в 1963 году термин «симультанная агнозия» для таких случаев. Этот термин прежде был использован Вольпертом (Wolpert, 1924), который описывал под названием симультанная агнозия нарушения способности оценивать значение в целом комплекса картинок, в то время как частично сохранялось распознавание деталей (см. раздел «Агнозия действий» в главе 2). Фара согласилась с этим предположением и выделила «вентральную симультанную агнозию» и «дорзальную симультанную агнозию» (Farah, 1990). Эти термины отражают «вентральную» локализацию поражений в затылочно-височной области и «дорсальную» локализацию в затылочно-теменной области, соответственно. Согласно мнению Фара, оба синдрома представляют собой схожие нарушения, характеризуемые распознаванием «по частям» комплексных зрительных стимулов. Больные с вентральной и дорсальной симультанной агнозией способны, в общем, распознать один предмет, но проявляют нарушения в распознавании более одного предмета и сложных картинок.

При вентральной симультанной агнозией больной может видеть множественные объекты, тогда как больные с дорсальной симультанной агнозией могут ви-

деть одновременно только один предмет. Фара провела подробные исследования больных с вентральной и дорсальной симультанной агнозией (Farah, 1990). Однако мы полагаем, что дорсальная симультанная агнозия является вторичной по отношению к типичным для синдрома Балинта нарушениям отключения и смещения фокуса зрительного внимания, приводящим к неспособности видеть более одного предмета одновременно в этих случаях. В случаях с вентральной симультанной агнозией, схожей с описаниями Вольперта, восприятие «по частям» некоторых предметов и сложных сцен как будто усиливается неспособностью распознавать сложные признаки этих сцен. Это похоже на случаи предметной агнозии, при которой основные нарушения усиливаются затруднениями распознавания сложных признаков одиночного предмета. В этом смысле термин симультанная агнозия скорее описывает нарушение при использовании сложных признаков, «gestalts», в процессе распознавания не только сцен, но и предметов, написанных слов, так же как и в других задачах распознавания, не отражающих прямо клинически отдельных синдромов, таких как зрительная предметная агнозия, агнозия на лица, агнозия действий или чистая алексия.