Транскортикальная моторная афазия. Динамическая афазия

У пациентов с транскортикальной моторной афазией (ТКМА) нарушения семантического уровня, проявляющиеся в обеднении и упрощении речи, и снижение речевой активации сочетаются с сохранным повторением слов. Понимание речи и называние предметов, а также чтение и письмо сохранны или легко нарушены. Описаны два типа ТКМА — классический вариант и динамическая афазия (см. обзор в Berthier, 1999). Эти типы различаются главным образом нарушениями экспрессивной речи.

Классический вариант характеризуется такими же особенностями спонтанной речи, что и афазия Брока. Он начинается с мутизма после инфаркта с последующим появлением запинающейся речи. Речь состоит из коротких предложений или простых слов с типичными для афазии Брока затрудненными, напряженными попытками подобрать правильное слово и составить короткие предложения. Это сочетается с персеверациями и эхолалическим повторением последних слов вопроса. У некоторых пациентов наблюдается утрата речевой инициативы. Речь отличается от афазии Брока минимальным количеством вербальной и литеральной парафазии.

Динамическая афазия по своему описанию практически идентична транскортикальной моторной афазии. Как отметил в своей недавней работе Александер, динамическая афазия «является ядром транскортикальной моторной афазии, очищенным от легкого аграмматизма и нарушений артикуляции» (Alexander, 2002, р. 162).

Нарушение активации речи является одним из главных признаков динамической афазии. Пациенту недостает начального импульса для инициирования речи. Он может не включаться в свободную беседу, ему требуется повторная стимуляция для ответа на вопрос. Когда его просят рассказать собственные биографические данные, пациент часто замолкает после одного-двух коротких предложений, и ему требуется повторная просьба не останавливаться и продолжать. Описывая серию картинок, рассказывающих о случае предотвращения крушения поезда, пациенту требуется стимуляция дополнительными вопросами, например: «Кто пре-

дотвратил крушение поезда?», «Как машинист узнал о повреждении рельсов впереди по ходу поезда?».

Нарушения активации речи при динамической афазии проявляются в частых остановках речи после одного или двух коротких предложений без типичных для афазии Брока и классической ТКМА напряженных попыток продолжать разговор. Речь обычно плавная, признаков моторной диспросодии не отмечается.

Нарушения составления сложных предложений наблюдаются при обоих типах ТКМА. Ответы на вопросы кратки, состоят из простых предложений или двух-трех коротких слов, обычно грамматически правильных. Речь обедняется отсутствием дополнительных и других, более сложных предложений. При описании серии картинок пациент предпочитает использовать короткие предложения или идиоматические выражения, например, когда его просят описать серию картинок, изображающих, как дети предотвратили железнодорожную катастрофу: «Поезд не разбился... вот, что я могу сказать». Пациент старается заменить активный развернутый рассказ коротким сокращенным ответом или даже пассивным эхолалическим повторением последнего слова вопроса. Очевидно, что способность составлять грамматически правильные простые предложения конвенционального типа, используемые в повседневной жизни, может быть сохранной, но способность разговаривать неконвенциональными сложными предложениями нарушается, и предложения такого типа в речи пациента отсутствуют. Моторный аграмматизм проявляется в некоторых случаях в частичной потере коротких функциональных слов и в тенденции не склонять существительные.

При классической ТКМА и динамической афазии повторение слов, фонологический анализ, артикуляция, понимание речи, называние предметов, а также чтение и письмо нарушены слегка или полностью сохранны.

В число сопутствующих неврологических признаков в некоторых случаях входит правосторонний гемипарез с преобладанием слабости в нижней конечности. Иногда отмечается правосторонняя гемигипоэстезия на укол, а восприятие места укола обычно сохранно. Зрительные поля остаются в пределах нормы.