Афазия Брока. Обширные корково-подкорковые поражения.В большинстве случаев афазии Брока, вызванной инфарктом, обширный участок поражения обычно обнаруживается в нижнезадней

Обширные корково-подкорковые поражения.В большинстве случаев афазии Брока, вызванной инфарктом, обширный участок поражения обычно обнаруживается в нижнезадней части лобной доли левого полушария у праворуких пациентов, в основном в области задней F3, оперкулярной части центральных извилин и островка. Поражение обычно распространяется на внутреннюю капсулу и полосатое тело (Mohr et al., 1978; Kertesz, 1979; Mazzocchi, Vignolo, 1979; Tonkonogy, 1986).

Та же локализация обширных поражений имелась в мозге Леборн — первого из двух известных случаев афазии, описанных Брока (Вгоса, 1864). Брока не рассекал мозг Леборна и обратил внимание только на поражение задней части третьей лобной извилины левого полушария, позже названной зоной Брока. Но на самом деле поражение распространялось от задней F3 через нижнюю часть центральной извилины до передней части первой височной извилины. Брока заспиртовал мозг Леборна, и с тех пор тот в удовлетворительном состоянии хранится в музее Дю-пюитрена в Париже. Костен и др. (Castaigne et al., 1980) и Синьоре и др. (Signoret et al., 1984) обследовали этот мозг с помощью томографа и обнаружили, что поражение задней F3, нижних участков центральной извилины и передней Т1, описанное Брока, распространяется через островок до чечевицеобразных ядер и сообщается с вентрикулярной системой левого полушария.

Поражение задней области F3 (поле 44 Бродмана).Обширное корково-подкорковое поражение может обусловливать развитие различных нарушений на разных уровнях переработки речи — семантическом, фонологическом, ритмиче-ско-мелодическом и артикуляторном. Но первые исследователи афазии считали, что различные ее типы развиваются в результате изолированного поражения особой зоны коры головного мозга. Брока предположил, что поражение задней области F3, оперкулярной части третьей лобной извилины, приводит к развитию афазии путем нарушения «моторной памяти на слова». Однако дальнейшие исследования показали, что изолированное поражение задней части F3 доминантного для речи полушария может вызвать только преходящую афазию или не вызвать ее вовсе, к тому же, об афазии по типу Брока сообщалось и в случаях с сохранной задней областью F3 (Marie, 1906; Moutier, 1908; Niessl von Mayendorf, 1926; Victoria, 1937; Tonkonogy, Goodglass, 1981; см. обзор в Tonkonogy, 1986). Постоянная афазия не возникала даже при билатеральных поражениях задней области F3 (Moutier, 1908; Levin, Mohr, 1979; Tonkonogy, Goodglass, 1981).

Однако при электростимуляции левой задней области F3 наблюдались изменения речи (Penfield, Robertson, 1959). Кроме того, согласно нашим данным и литературным источникам, изолированные поражения левой задней области F3 часто вызывают легкую перемежающуюся афазию Брока, для которой в основном характерны нарушения подбора слов и производства слов при сохранности артикуляционных способностей.

Подкорковое поражение.В качестве критичных для развития афазии Брока были предложены поражения других областей обширной корково-подкорковой зоны. При этом особое внимание в развитии афазии Брока уделялось роли поражений подкорковых структур. Первоначально подкорковые поражения, отделяющие кору задней области F3 от ствола мозга, связывались с развитием «подкорковой моторной афазии», характеризующейся нарушениями экспрессивной речи, как при «корковой моторной афазии», но отличающейся от нее сохранностью понимания речи, чтения и письма (Wernicke, 1874).

Важную роль подкорковых поражений в развитии афазии позже подчеркнул Мари (Marie, 1906). Он и его коллега Мутье собрали большую часть опубликованных в литературе того времени случаев афазии, которые были изучены анатомически, в том числе два известных случая Брока, и добавили несколько своих случаев, чтобы продемонстрировать роль подкоркового поражения в развитии конкретного синдрома афазии (Moutier, 1908). Этот синдром был назван Мари «анартрия» и своими клиническими проявлениями напоминал «подкорковую моторную афазию» Вернике. Мари объяснял развитие «анартрии» поражением «лентикулярной зоны», в которую, согласно его мнению, входили хвостатое ядро, скорлупа, бледный шар, внешняя и внутренняя капсула, островок, оперкулярная часть центральных извилин и надкраевая извилина с внутренней стороны силь-виевой борозды (рис. 5.1.3). Мари считает, что «настоящая» афазия включает в себя нарушение понимания речи, которое при моторной афазии сопровождается «анартрией». Это нарушение понимания может обнаруживаться только при наличии дополнительного поражения зоны Вернике. Однако во многих случаях афазии Брока с нарушениями понимания речи зона Вернике оказалась сохранной (см. обзор в Tonkonogy, 1986), и среди собранных Мари и Мутье случаев афазии с анатомическим подтверждением не было ни одного случая чистого подкоркового инфаркта и «анартрии».

Относительно недавние работы возродили интерес к роли изолированных подкорковых поражений в развитии афазии. Некоторые авторы на основе томографических данных разработали концепцию «путаменальной афазии». Нейсер и др. описали 8 клинических случаев афазии, где томографическое обследование указало на преимущественно подкорковое поражение (Naeser et al., 1982). Авторы приписывали развитие синдрома афазии, похожего на афазию Брока, инфаркту более передней области капсулы и скорлупы (putamen), а афазия Вернике считалась результатом инфаркта более задней области капсулы и скорлупы (putamen). Дамазио и др. опубликовали 11 случаев с различными типами того, что они считали атипичной афазией, и результаты томографического обследования относительно небольших и глубоких подкорковых инфарктов без заметных признаков поражения коры левого полушария (Damasio et al., 1982). Левин и Свит представили случай тяжелой афазии Брока, развившейся после инфаркта, ограниченного, согласно данным томографии, глубоким поражением лентикулярной зоны, распространяющимся кверху на лучистый венец (corona radiata) (Levin, Sweet, 1983).

Однако в таких случаях нельзя исключить поражения зон коры, поскольку на томограмме их можно и не увидеть. Де Уитт и др. сообщили об обнаружении с по-

мощью магнитно-резонансного исследования поражений коры в таких случаях афазии, где томограмма показала наличие исключительно подкорковых поражений (DeWitt et al., 1984). Также можно предположить роль преходящей корковой дисфункции, поскольку во многих случаях «подкорковой афазии» речевая функция хорошо восстанавливается. Кроме того, может быть важна роль дополнительной патологии, связанной с подкорковыми инфарктами мозга. Меттер и др. (Metter et al., 1987) обследовали трех пациентов с подкорковыми поражениями и афазией методом позитронно-эмиссионной томографии и обнаружили, кроме подкоркового гипометаболизма, изменения метаболизма в коре. Вовлеченность коры в таких случаях может также вызывать «ишемическую полутень» (penumbra), распространяющуюся от пораженных областей подкорки до коры. Skyho Olsen (1986) наблюдал уменьшение мозгового кровотока в коре, покрывающей место левостороннего подкоркового поражения у 8 пациентов с афазией, притом что у 10 пациентов с подкорковыми поражениями без признаков афазии кровоток в покрывающей их зоне коры был нормальным.

Между тем, о распространении поражений с участков коры на подкорковые структуры сообщается во многих случаях афазии Брока, впоследствии проверенных при вскрытии или с помощью томографии (Foix, Levy, 1927; Mohr et al., 1978; Kertesz, 1979; Tonkonogy, 1986). Отсутствие такого распространения является скорее исключением и наблюдается редко, в основном у пациентов с легкой или перемежающейся афазией Брока (Tonkonogy, 1986). Однако, несмотря на имеющиеся данные о поражениях подкорковых структур у пациентов с афазией Брока, исследователи продолжают описывать локализацию поражений при различных типах афазии как преимущественно корковую.

Поражения островка (поля 13 и 14 Бродмана).Поражения островка наблюдаются во многих случаях афазии (Moutier, 1908; Henschen, 1920-1922; Niessl von Mayendorf, 1930; Mohr et al., 1978; Levin, Mohr, 1979, Brown, 1979). Островок был разрушен и в четырех наших случаях выраженной афазии Брока, проверенных на вскрытии (Tonkonogy, 1986). Некоторые авторы считают передний участок островка частью зоны Брока (Niessl von Mayendorf, 1930) или частью более широкой речевой зоны, которая окружает заднюю область F3 (Dejerine, 1914; Mazzocchi, Vignolo, 1979). Однако, насколько нам известно, надежных, анатомически подтвержденных случаев постоянной или преходящей афазии, вызванной изолированным поражением островка, не имеется. Электростимуляция островка не вызывает изменений или остановок речи (Penfield, Roberts, 1959), но Ожеман и Витакер сообщают о развитии дисфазии во время стимуляции левой передней области островка (Ojeman, Whitaker, 1978).

Оперкулюм Роланда (поле 43 Бродмана).Эта область занимает нижние участки прецентральной и постцентральной извилины. Она часто бывает поражена у пациентов с афазией Брока. Эта область является верхней частью лентикулярной зоны Мари (квадрилатеральное пространство). Мари считал поражения этой зоны критическими для развития «анартрии» (Marie, 1906a, b). Мари утверждал, что его «анартрия» соответствует «подкорковой моторной афазии» Вернике-Лихтгейма.

Поражения, включающие, среди прочего, оперкулюм Роланда, описываются во многих случаях афазии Брока (Henschen, 1920-1922; Foix, Levy, 1927; Nielsen, 1946; Mohr et al., 1978; Hecaen, Consoli, 1973). Трояновски и др. описали случай выраженной афазии Брока, где вскрытие показало наличие инфаркта, ограниченного корой и подкорковым белым веществом прецентральной извилины (Troja-nowski et al., 1980). Электростимуляция прецентральной извилины может вызывать вокализацию (Penfield, Roberts, 1959). Однако в некоторых случаях афазии Брока эта область может быть сохранна. Поражения этой области были зафиксированы только в двух из наших четырех случаев тяжелой афазии Брока, подтвержденных на вскрытии (Tonkonogy, 1986). Видимо, изолированные поражения этой области могут, скорее, отвечать за развитие артикуляционной афазии (см. подраздел «Артикуляционная афазия»).

Итак, при продолжительной афазии Брока обычно наблюдаются обширные поражения, включающие несколько областей большой передней речевой зоны. Поражения обычно занимают нижний конец моторной и сенсорной полос, оперкулюм Роланда и прилегающие области, в том числе заднюю область F3, островок и подкорковые структуры — скорлупу и бледный шар (рис. 5.1.3).