Подходы к терапии ремоделирования миокарда

Исходя из патофизиологических механизмов ремоделирования, подходы к лечению этого сложного, многокомпонентного процесса могут быть разделены на ранние и поздние (отсроченные). В остром периоде наиболее эффективным методом является реперфузия ишемизированного миокарда (тромболизис, коронарная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование). Своевременная реперфузия снижает размер инфаркта и ограничивает его экспансию (рис. 20).

Если в остром периоде инфаркта реперфузии миокарда достичь не удалось, в распоряжении практикующего врача остается целый ряд возможностей, позволяющих ослабить постинфарктное ремоделирование миокарда. Для решения этой задачи необходимо оптимизировать нагрузку на миокард, предотвратить нейрогуморальную активацию и высвобождение локальных ростовых факторов. Cледует еще раз подчеркнуть, что ремоделирование лежит в основе прогрессирования сердечной недостаточности и в связи с этим подходы к лечению этих двух состояний во многом едины.

Доказано, что восстановление проходимости коронарной артерии у больных инфарктом миокарда, даже если оно проведено по истечении оптимальных сроков, обеспечивает лучшие долгосрочные показатели выживаемости. В этой ситуации реперфузия уже не может существенным образом уменьшить размер инфаркта – важнейшую детерминанту ремоделирования, - однако восстановление кровотока способствует сохранению жизнеспособности миокарда в пограничной зоне и в субэндокардиальных отделах.

Ниже кратко освещены основные группы препаратов, использование которых при ХСН так или иначе затрагивает механизмы ремоделирования миокарда, препятствуя их реализации либо ослабляя их последствия.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ).Результаты крупных многоцентровых клинических исследований (SAVE (Survival And Ventricular Enlargement), AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy), TRACE (TRAndolapril Cardiac Evaluation) и др.) убедительно свидетельствуют о том, что лечение препаратами из группы иАПФ, начатое вскоре после ИМ, существенно снижает смертность в отдаленном периоде. У пациентов с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса < 45%) каптоприл, назначенный спустя неделю после ИМ (с патологическим зубцом Q), снижал конечно-диастолический и конечно-систолический объемные индексы и увеличивал фракцию выброса и ударный объем. Исследование SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction) продемонстрировало, что, в сравнении с плацебо, эналаприл замедлял или предотвращал дилатацию ЛЖ у пациентов с различными степенями постинфарктной сократительной дисфункции.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов.Использование в клинической практике селективных блокаторов 1 типа рецепторов ангиотензина II (AT₁Rс) обеспечило более направленный фармакологический подход к ингибированию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Однако, исследование ELITE-2 (Evaluation of Losartan In The Elderly) не показало, что блокатор (AT₁Rс) лозартан более эффективен в снижении смертности у пожилых пациентов с ХСН, чем иАПФ каптоприл.

Антагонисты альдостерона.При длительной терапии иАПФ их благоприятные эффекты могут частично нивелироваться избыточной продукцией альдостерона. Последний может способствовать задержке в организме натрия и воды, а также потере организмом калия и магния, вызывать нарушение барорефлекса и стимулировать фиброз миокарда. Дополнение традиционной терапии ХСН антагонистом альдостерона спиронолактоном уменьшает выраженность симптомов, снижает необходимость в госпитализации и увеличивает продолжительность жизни (исследование RALES (Randomized ALdactone Evaluation Study).

Ингибиторы нейтральной эндопептидазы. Одна из стратегий лечения ремоделирования миокарда заключается в активации образования (замедлении инактивации) гуморальных факторов с положительными (протективными) свойствами. Примером может служить использование ингибиторов фермента нейтральной эндопептидазы, разрушающего натрийуретические пепетиды А и В.

Комбинированные ингибиторы нейтральной эндопептидазы/иАПФ.Использование препаратов этой группы преследует двойную цель – угнетение РААСи усиление эффектов натрийуретических пептидов. Сравнительная оценка влияния на смертность при ХСН такого препарата с сочетанным эффектом (омапатрилата) и эналаприла осуществлена в исследовании OVERTURE (Omapatrilat Versus Enalapril Randomized Trail of Utility in Reducing Events). Достоверной разницы не получено. По-видимому, разработки в этом направлении должны быть продолжены.

Бета-блокаторы. Добавление бета-блокаторов к стандартной терапии больных сердечной недостаточностью (диуретики, иАПФ, сердечные гликозиды) приводит к снижению смертности и количества осложнений, требующих госпитализации (CAPRICORN (CArvedilol Post-infaRct survIval COntRolled evaluatioN); MERIT-HF (MEtoprolol Randomized Intervention Trial in Heart Failure); CIBIS II (Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study). В частности, исследование CIBIS II показало, что бисопролол (в дополнение к стандартной терапии) снижал общую смертность больных с постинфарктной СН на 34% в сравнении с плацебо. Данные исследования ANZ (Australia/New Zeland) свидетельствуют, что карведилол существенно снижает конечнодиастолический и конечносистолический объемные индексы и увеличивает фракцию изгнания в сравнении с плацебо (иАПФ). Это улучшение становилось явным через 6 месяцев после начала терапии и сохранялось на 12 месяце. Исследование COMET (Carvedilol Or Metоprolol European Trial) посвящено сравнению эффективности двух представительней бета-блокаторов – кардиоселективного метопролола и неселективного карведилола. Оба препарата обладают значительным антиоксидантным эффектом и улучшают фракцию выброса при использовании в течение 6 месяцев.

Антиэндотелиновые препараты.В исследовании ENCOR (Enrasentan CO-operative Randomized evaluation) антагонист рецепторов к эндотелину-1 энразентан вызывал большую частоту осложнений у больных с ХСН в сравнении с плацебо. Исследование REACH-1 (Research on Endothelin Antagonism in Chronic Heart failure) было приостановлено из-за большей частоты возникновения повышенного уровня трансаминаз в плазме крови у больных, получавших терапию бозентаном. К моменту написания этой работы мы не располагаем результатами еще одного исследования, посвященного изучению влияния бозентана на смертность у пациентов с ХСН – ENABLE (ENdothelin Antagonist Bosentan for Lowering cardiac Events).

Антицитокиновая и иммуномодулирующая терапия.Повышенный уровень провоспалительных цитокинов (a-ТНФ, ИЛ-1, ИЛ-6) в плазме крови больных ХНС ассоциирован с худшим прогнозом. Клинические исследования, посвященные изучению препаратов-ингибиторов a-ТНФ этанерцепта (RENEWAL, Randomized Etanercept Worldwide evALuation) и инфликсимаба, по различным причинам не были доведены до конца. В связи с этим использование препаратов данной группы для предотвращения ремоделирования остается главным образом в рамках эксперимента.

Ингибиторы матриксных металлопротеиназ.В эксперименте ингибирование ММП-1 ограничивает дилатацию ЛЖ после ИМ. Клинические данные в настоящее время отсутствуют.