Потеря функционирующих кардиомиоцитов

Один из ключевых компонентов ремоделирования – прогрессирующая потеря кардиомиоцитов по двум путям клеточной гибели – некротическому и апоптотическому (рис. 16). Апоптоз характеризуется сморщиванием клетки; для некроза типично набухание клетки. Фрагментация ДНК при апоптозе осуществляется в специфических сайтах; в случае некроза ДНК расщепляется случайным образом. Для апоптоза характерно образование т. н. апоптотических телец, представляющий собой покрытые плазмалеммой фрагменты кардиомиоцитов; некротизированные кардиомиоциты освобождают содержимое цитоплазмы в интерстиций. Апоптотические тельца уничтожаются местными фагоцитирующими клетками без формирования воспалительной реакции; фрагменты некротизированных клеток удаляются в ходе воспаления.

Гибель кардиомиоцитов в условиях СН путем некроза может происходить при продолжающемся ишемическом повреждении миокарда, а также при избыточной адренергической стимуляции. Апоптоз представляет собой мембранозависимый энергоемкий процесс программируемой клеточной смерти, ассоциированный с экспрессией на поверхности клетки специфических рецепторов Fas/APО-1. Данные рецепторы, называемые также «рецепторами смерти», обладают повышенным сродством к циркулирующим провоспалительным цитокинам, например, α-ФНО, ИЛ-1 и ИЛ-6. Помимо этого, апоптоз стимулируется следующими факторами:

· гипоксией;

· повышенной активностью G-связанных белков через активацию a- и b-адренорецепторов;

· повреждением митохондрий;

· перегрузкой миоцитов Ca²⁺;

·

Эффекторные механизмы апоптоза включают активацию группы специфических протеаз, называемых каспазами. Каспазы разрушают белки-мишени в ядре, цитоскелете и митохондриях. Потеря кардиомиоцитов является одним из отрицательных компонентов ремоделирования, который приводит к прогрессированию сердечной недостаточности.

Рост соединительной ткани (фиброз)

Помимо изменений количества и ультраструктуры кардиомиоцитов, при ремоделировании миокарда возникает ряд важных изменений во внеклеточном матриксе. Различают периваскулярный и заместительный фиброз миокарда. Первый проявляется усиленным коллагенообразованием вокруг внутримиокардиальных сосудов, второй возникает на месте утраченных кардиомиоцитов. Важно, что периваскулярный фиброз миокарда при ремоделировании возникает не только в очаге первичного повреждения, например, инфаркта миокарда, но и в топографически удаленных отделах сердца, например, в межжелудочковой перегородке и правом желудочке.

Усиленный рост соединительной ткани стимулируется целым рядом факторов, которые поступают в ткань из крови, а также вырабатываются и в самом миокарде (рис. 17).

В последнее время пристальное внимание исследователей привлечено к таким факторам, как ангиотензин II, эндотелин-1 и альдостерон. Источниками этих факторов являются эндотелиальные клетки (ангиотензин-II и эндотелин-1), а также кардиомиоциты (ангиотензин-II и альдостерон). При повреждении, увеличении функциональной нагрузки, а также при изменении нейрогуморальной регуляции сердца, их образование в миокарде резко увеличивается. Предполагается, что ведущее значение в ремоделировании миокарда, и, в частности, в регуляции роста соединительной ткани, имеют именно местно образующиеся вещества

Периваскулярный фиброз приводит к диастолической дисфункции миокарда, становящегося менее растяжимым и более «жестким». При этом нарушается растяжимость коронарных артерий, снижается коронарный резерв, что может сопровождаться нагрузочной ишемией миокарда. Клетки фиброзной ткани (фибробласты, макрофаги и др.) потребляют кислород и питательные вещества, что обостряет дефицит этих факторов для кардиомиоцитов. Кроме того, фиброз делает миокард электрически негомогенным и провоцирует развитие желудочковых аритмий.