Кровопотеря

Признаки острой кровопотери характерны не только для ранений серд­ца Поэтому целесообразнее говорить не об острой кровопотере, а о прогрессирующем нарушении гемодинамики, несмотря на отсутствие иногда признаков внутриплеврального кровотечения. Оценка кровопотери — до­статочно значимый фактор для определения тактики и прогноза. Для врача «Скорой помощи» можно рекомендовать ориентировочную классифика­цию степени кровопотери по клинической симптоматике (табл. 13-11).

Таблица 13-11. Классификация кровопотери по степени тяжести

Смертельной в настоящее время признаётся кровопотеря в 70% ОЦК, в то время как ещё 10—15 лет назад эта цифра составляла 50%, а в 50-е годы — 30%. Как правило, в результате кровопотери при ранениях сердца развивается различной степени нормоцитемическая гиповолемия,ведущая к нарушениям гемодинамики, ишемии органов и тканей. Даже в случае отсутствия тампона­ды при серьёзных повреждениях сердца кровопотеря может быть столь значи­тельной, что изменяет клинические показатели как центральной, так и внут­рисердечной гемодинамики, определяя клинические проявления шока.

Шок

При ранениях сердца шок смешанного типа (комбинация болевого, ги­поволемического, геморрагического, кардиогенного, травматического). В зависимости от превалирования того или иного механизма шока возни­кают и различные вариации его клинических проявлений.

Из объективных методов врачу «Скорой помощи» вполне доступна электрокардиография.Данные ЭКГ в сопоставлении с клинической картиной дают представление о локализации повреждения миокарда. Чаще выявля­ют изменения по типу инфаркта миокарда:

• снижение вольтажа зубцов;

• конкордатное смещение интервала S— Т (вверх или вниз от изоэлектрической линии);

• сглаженность или инверсия зубца Т.

Изменения, подобные наблюдаемым в острой стадии инфаркта миокарда, определяются при ранении венечных артерий. Реже можно видеть из­менения, указывающие на нарушения внутрижелудочковой проводимости - глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS. Иногда регистрируют групповые желудочковые или предсердные экстрасистолы трепетание предсердий. При ранении в зонах проводящих путей определя­ют признаки блокады, при отрыве сосочковых мышц — соответствующие изменения.

Другие объективные методы диагностики (рентгендиагностика, ультра­звуковое обследование, радионуклидный анализ, торакоскопия, ангиогра­фия и пр.) применяют уже в стационаре.

ТАКТИКА ВРАЧА ИЛИ ФЕЛЬДШЕРА «СКОРОЙ ПОМОЩИ» ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА РАНЕНИЕ СЕРДЦА

Как правило, пострадавших доставляет «Скорая медицинская помощь» (СМП). Служба «Скорой помощи» по рации предупреждает дежурных хи­рургов о скором поступлении пострадавшего с возможным ранением серд­ца. Задача бригад СМП — как можно быстрее доставить пациента с подоз­рением на ранение сердца в хирургический стационар.

Однако уже в пути следует начинать реанимационные мероприятия.

1. При острой кровопотере, шоке I-II степени — венепункция, инфузи­онная терапия: коллоиды 400 мл, кристаллоиды 400 мл. Обезболивание наркотическими анальгетиками, седативная терапия.

2. Острая кровопотеря, шок III-IV степени: венепункция, переливание кровезаменителей и кристаллоидов, обезболивание наркотическими анальгетиками, седативная терапия.

3. При острой кровопотере, тампонаде сердца: в критических ситуаци­ях — реанимационная пункция перикарда, возвышенное положение, венепункция, умеренное переливание кровезаменителей и кристаллои­дов, обезболивание наркотическими анальгетиками.

Наиболее известны и применяемы в настоящее время следующие способы пунктирования полости перикарда.

• Способ Куршмана — прокол в пятом или шестом межреберье слева, отступя на 4—6 см от края грудины; иглу продвигают косо внутрь почти параллельно внутренней поверхности грудной клетки.

• Способ Пирогова, Делорма — пункция у внутреннего края четвёртого и пятого межрёберного промежутка слева у самого края грудины.

• Способ Ларрэ — пункция под седьмой рёберный хрящ у мечевидного отростка в полусидячем положении на глубину 1,5—2 см через кожу, подкожную клетчатку, медиальный край прямой мышцы живота; далее иглу отклоняют книзу параллельно грудной стенке, проникают кверху и внутрь ещё на 2-3 см (в зависимости от индивидуальных особеннос­тей) и прокалывают перикард.

• Пункция под мечевидным отростком (способ Марфана). Наиболее удобно полусидячее положение. Пункция косо снизу вверх строго по средней линии под мечевидный отросток на 4 см. Затем троакар пово­рачивают косо книзу и попадают в перикард. Способ наиболее извес­тен (рис. 13-15).

Рис. 13-15. Схема пункции перикарда при тампонаде.

В сельской местности пострадавшего доставляют в районное ЛПУ, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь с последующим вызовом торакального хирурга «на себя». В крупных центрах доставку по­страдавшего с подозрением на ранение сердца осуществляют сразу в спе­циализированный стационар.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ КРУПНЫХ СОСУДОВ: ГРУДНОЙ АОРТЫ, ПОЛЫХ ВЕН

Травматический разрыв грудной аорты легко просмотреть. Следователь­но, его надо заподозрить у любого пострадавшего в автокатастрофе, когда скорость движения автомобиля превышала 60 км/ч. 80-90% пострадавших погибают в первые же несколько минут после травмы.

Этиология

Закрытые или открытые повреждения груди.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заподозрить травматический разрыв крупных сосудов грудной аорты позволяет ряд признаков:

• локализация раны (95% ран локализуется дистальнее отхождения левой подключичной артерии; разрыв плечеголовного ствола или левой под­ключичной артерии — при ранах у входа в грудную клетку);

• механизм травмы (повреждение восходящей аорты наиболее вероятен при торможении автотранспорта, при падениях с высоты, авариях самолётов; разрыв нисходящей аорты ниже артериальной связки — при тяжёлых сочетанных переломах тел позвонков);

• систолический шум в области эпигастрия или медиальнее левой лопатки;

• изменение голоса вследствие сдавления левого возвратного нерва;

• гипертензия верхних конечностей;

• ослабление пульса на нижних конечностях;

• быстро нарастающие гемодинамические расстройства (цианоз, блед­ность кожи, холодный пот, учащение дыхания, малый и частый пульс падение артериального давления);

• сильные боли в груди, выраженная слабость, одышка;

• перкуторные признаки гемоторакса (признаки скопления жидкости);

• при открытом повреждении при массивном кровотечении кровь не свёртывается, так как не успевает подвергнуться фибринолизирующему воздействию плевры;

• быстро прогрессирующее нарушение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

• шок;

• при повреждениях полых вен — симптомы медиастинальной гемато­мы.

ТАКТИКА ВРАЧА ИЛИ ФЕЛЬДШЕРА СМП

Максимально быстрая доставка в ближайший хирургический стационар. При наличии сочетанных повреждений наложение костюма «Каштан». На месте происшествия после быстрого диагностического осмотра необходимо срочно начинать инфузионную и обезболивающую терапию (наркотичес­кими анальгетиками), седативную терапию и продолжать их при транспор­тировке (транспортировка в возвышенном положении). В условиях сель­ской местности тактика аналогична применяемой при ранении сердца.

РАНЕНИЯ ЛЁГКОГО

Ранения лёгкого весьма неоднородны по форме, локализации, глубине и объёму повреждения. Различают касательные (затрагивают поверхност­ную часть паренхимы), сквозные и слепые ранения. Раневой канал может быть узким, желобообразным (с небольшим разрушением лёгочной ткани и плевры) или широко зияющим без повреждения крупных бронхов или с их повреждением. Слепые ранения могут иметь различную глубину (от поверхностных до глубоких вплоть до корня лёгкого). Сквозные ранения встречаются также с различным по диаметру и форме раневым каналом. Раны, распространяющиеся на промежуточные зоны лёгких, более тяже­лы, так как сопровождаются серьёзными разрушениями лёгочной ткани, нарушением целости бронхов и крупных сосудов, образованием гематом и воздушных полостей. Ранения прикорневой зоны часто сопровождаются повреждением крупных бронхов и сосудов с быстрой гибелью пострадав­ших. Следует отметить, что раны лёгкого производят всегда более устра­шающее впечатление, чем это следует из сути повреждения. В патогенезе существенное значение имеют дыхательная недостаточность, кровопотеря и связанные с ней гемодинамические расстройства, газовый синдром, про­явления гемо- и/или пневмоторакса (различных его видов).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАНЕНИЙ ЛЁГКОГО

Клиническая картина зависит от величины кровопотери и количества крови и газа, скопившихся в плевральной полости.

• Наличие раны в проекции лёгкого.

• Острая боль в груди.

• Острая одышка.

• Лёгочное кровотечение (или кровохарканье).

• Остро возникший кашель.

Проявления гемоторакса,выявляемые без аппаратных и инвазивных ме­тодов диагностики, могут быть следующими.

• Малый гемоторакс: минимальные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной системы, которые могут быть кратковременными.

• Средний гемоторакс: слабость, боль в груди, одышка, бледность кож­ных покровов, учащённое дыхание.

• Большой гемоторакс: выраженная слабость, сильная боль в груди, ярко выраженная одышка. Цианоз, бледность кожи, холодный пот, учащён­ное дыхание, малый частый пульс, падение АД.

Клиническая картина, связанная с дыхательными расстройствами, ти­пична и определяется объёмом и характером пневмоторакса (открытого, клапанного).

ТАКТИКА ВРАЧА ИЛИ ФЕЛЬДШЕРА СМП

Оказание первой врачебной помощи типично (см. выше «Общие вопросы тактики врача "Скорой помощи " при ранениях груди»).