Теоретические исследования механизмов формирования психогенных расстройств в отечественной психологии

Даже болеть приятно, когда знаешь, что есть

люди, которые ждут твоего выздоровления,

как праздника.

Чехов А.П.

Теоретические исследования механизмов формирования психогенных расстройств, традиционно проводилась в рамках двух принципиально различных парадигм, основные положения которых были сформулированы еще в период античной медицины. Согласно первой из них - психоцентрической - причинно-следственные соотношения направлены от «психической» составляющей заболевания к «соматической». Соответственно постулируется первичность психических процессов при формировании соматических расстройств. Противоположные соотношения - причинно-следственная направленность от "соматической" составляющей заболевания к "психической" - характерны для второй, соматоцентрической парадигмы, при этом приоритетная роль в формировании психосоматических расстройств отводится соматическим процессам.

Анализ методологических подходов показывает перспективность системного построения психосоматического исследования в силу особенностей самого объекта, включающего систему смысловых образований (сознания телесности, функциональных систем мозга, нервно-физиологических механизмов эмоций и систему социально-психологической адаптации). Наиболее полно это выражается в объединении социального, психологического и клинического направлений. Такой подход является традиционным в отечественных работах и вместе с темтребует нахождения общей парадигмы и общего научного языка.

Ю. А. Александровский вводит понятие барьера психической адаптации, где как бы сосредоточиваются все потенциальные возможности адекватной и целенаправленной психической деятельности. Барьер психической адаптации «динамичен под влиянием биологических и социальных факторов, он, образно говоря, постоянно разрушается и создается»¹.

[1] Александровский Ю. А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. М. : Наука, 1976. С. 272.

Изучение объективных и субъективных условий формирования изменений личности, складывающихся в ходе соматического заболевания, предполагает анализ всей совокупности условий развития личности, той объективной социальной ситуации развития, в которую ставит человека хроническое соматическое заболевание. Постоянный процесс адаптации человека к условиям социальной среды является творческим, поскольку конструирует некую новую реальность, как объективную, так и субъективную. Болезнь можно представить как сложную многопричинную систему взаимовлияющих факторов.

Основной компонент ситуации болезни (болезнь и ее социальные последствия) – это объективные условия психологической деятельности больного, психологическая «цена» болезни, т.е. степень утраты прежних возможностей личности. Субъективный компонент ситуации болезни характеризуется степенью активности самой личности больного, ее направленности, механизмами саморегуляции прежде всего ее мотивационно-потребностного уровня. При определении той или иной ситуации болезни необходимо учитывать тяжесть заболевания, состояние моральной и материальной поддержки близких, степень профессиональных ограничений, вызванных болезнью, и степень ограничения круга общения больного. Оценка тяжести этих влияний лежит в основе классификации ситуаций болезни.

Первая, или начальная, ситуация болезни характеризуется минимальным, часто преходящим влиянием вызывающих ее патофизиологических и социальных факторов и означает практически полное сохранение возможностей реализации основных мотивов личности больного.

Вторая, или промежуточная, ситуация болезни вызвана уже значительным и постоянным влиянием болезни, в том числе ее социальных последствий. Однако здесь еще возможна компенсация вызывающих болезнь факторов: ликвидация обострения, уменьшение тяжести заболевания в ходе лечения, устранение социальных трудностей. Ситуация в целом характеризуется тем, что в разной степени затрудняет реализацию основных мотивов личности больного.

Третья (конечная) ситуация характеризуется крайней выраженностью влияний болезни и ее социальных последствий, существенная компенсация которых уже невозможна. Тяжелое течение заболевания, длительное пребывание в стационаре, инвалидность, разрыв семейных связей и отсутствие поддержки близких - все это, как правило, делает невозможной реализацию прежде значимых мотивов.

Приведенная классификация учитывает наиболее общие для большинства здоровых людей стороны их психической деятельности и социальной адаптации и наиболее значимые параметры ее изменений (норма, существенное ухудшение, слом). Принцип классификации и смысл, вкладываемый в понятие ситуации болезни, неспецифичны и, по-видимому, имеют универсальное значение в рамках соматической патологии.

Объективные факторы болезни, создавая ту или иную ситуацию, при всем их значении не всегда определяют характер изменения личности больного. Влияние, оказываемое этими факторами в целом, опосредовано прежде всего через значимость для личности тех или иных форм реализации ее мотивов, ограниченных или ставших невозможными в связи с болезнью. Вместе с тем и сама личность претерпевает изменения под влиянием болезни. Последовательность таких изменений следующая:

при первой ситуации болезнь еще не ставит перед ведущей деятельностью больных сколько-нибудь значительных препятствий и не «испытывает на прочность» сложившуюся иерархию мотивов. Возникновение повышенной ориентированности больных на болезнь возможно, по-видимому, лишь под влиянием преморбидно сконцентрированной на своем здоровье личности;

при второй ситуации болезнь представляет уже достаточную угрозу для прежних форм реализации мотивов; отношение больных к болезни становится более закономерным, а у некоторых начинает играть существенную роль, особенно у больных с уплощенной структурой личности или у больных с узкой направленностью мотивационной системы, когда ведущий мотив становится недостижимым в результате болезни. В противном случае такая перестройка может и не произойти. Более того, активная позиция личности может уменьшить степень социальных ограничений, т.е. изменить ситуацию болезни;

при третьей ситуации ограничения, накладываемые болезнью, уже настолько значительны, что почти не оставляют возможности для реализации прежних мотивов. В третьей ситуации наиболее возможно поражение прежней личности и ее перестройка.

Практически все исследователи придерживаются представления о том, что центральным вопросом теории психосоматических соотношений является определение места, которое занимают психосоматические взаимоотношения в патогенетических механизмах заболевания. Так, В. В. Николаева выделяет два больших аспекта рассмотрения этой проблемы¹:

1) влияние психических факторов на соматическую сферу человека (сюда относятся мотивационная структура личности, мотивационный личностный уровень саморегуляции, алекситимичный тип личности);

2) влияние соматических факторов на психику человека (через воздействия на центральную нервную систему непосредственно патологического процесса, а также опосредованно через внутреннюю картину болезни).

[1] См.: Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987. С. 34.

Исследователи выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний¹:

1) ситуационный (первично-психогенный) вариант, при котором на первом плане среди разнообразных этиологических факторов находятся длительно воздействующие психологически неблагоприятные условия, столь длительные и интенсивные, что даже развитые защитные и компенсаторные возможности, как на биологическом, так и на психологическом уровне, не ограждают от формирования соматических расстройств;

2) личностный вариант, при котором личность (акцентуированная, т. е. невротизированная или психопатологизированная) обусловливает затяжной, гипертрофированный и извращенный тип психического реагирования, становление хронизированного эмоционального напряжения;

3) церебральный вариант, при котором отмечаются органические нарушения церебральной нервной системы, связанные с расстройством регуляторных механизмов эмоциональных переживаний. Органическая патология обусловливает характерные так называемые органические особенности аффекта - застойность, ригидность, вязкость, инертность эмоциональных процессов с фиксированностью эмоционально-негативных переживаний, склонностью к «саморазвитию» аффекта, когда его «обрастание» разнообразными переживаниями происходит уже независимо от внешних воздействующих раздражителей. Формирование соматического заболевания может быть связано в этом случае с чрезмерной силой и длительностью аффективного реагирования, обусловленного структурой самого аффекта при органическом поражении головного мозга;

4) соматический (биологический) вариант, о котором говорят при наличии генетических соматических предпосылок, обуславливающих развитие грубой органической патологии при наличии психологически благоприятной, комфортной ситуации и гармоничной личностной структуры. Как правило, в этих условиях заболевание формируется по механизмам, понять которые с одной лишь психологической точки зрения невозможно.

[1] См.: Губачев Ю. М., Стабровский Б. М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. Л., 1981. С. 216.

В литературе также уделяется большое место социальным и культурно-историческим предпосылкам формирования психосоматических расстройств.

Традиция системного подхода реализуется и в концепции онтогенетической психосоматической медицины¹, в которой используется многоуровневой подход, включающий в себя: а) психологический подход – изучение преобладающих особенностей личности, способов психологической защиты, отношения к болезни; б) социальный подход – изучение профессионального статуса, семейных отношений и др.; в) биологический подход – изучение наследственности, соматического и нейрогуморального статуса; г) синдромологический подход – выделение и изучение ведущих симптомов социально-психологической дезадаптации.

[1] См.: Ананьев В. А. Особенности этнопатогенеза и психотерапии психосоматических расстройств // Практические аспекты формирования здорового образа жизни. Энгельс, 2003.

Таким образом, психосоматические механизмы формирования хронических соматических заболеваний непосредственно связаны с проблемами адаптации и требуют системного подхода при решении вопросов диагностики и коррекции. Психоаналитические подходы значительно дополнены в настоящее время отечественной психологией, и прежде всего за счет системного подхода, объединяющего разноуровневые процессы в социопсихосоматическое единство.