А - в норме при нефорсированном вдохе; б - при удаленной нижней раковине; в - при удаленных нижней и средней носовых раковинах.

Удаление носовых раковин, в том числе и недостаточно обоснованная чрезмерная конхотомия, также приводят не только к развитию атрофических процессов в полости носа, но и к значительному нарушению носового дыхания. Так, при отсутствии нижней носовой раковины большая часть воздушной струи, отделяясь от основного потока у переднего конца средней носовой раковины, совершает турбулентные завихрения в направлении дна носовой полости и только затем вновь смешивается с основным потоком, с которым и достигает хоан. Удаление одной средней носовой раковины сопровождается меньшими изменениями при прохождении воздуха в полости носа. Однако при одновременном удалении средней и нижней носовых раковин возникает значительное нарушение хода дыхательного потока. В этом случае только небольшая часть основного потока направляется дугообразно кверху. Основная же масса вдыхаемого воздуха проходит по дну полости носа, образуя значительные завихрения. Нелишне добавить, что в описанных вариантах пациенты при дыхании постоянно испытывают чувство дискомфорта.

4.2 Защитная функция

Защитная функция носа представлена механизмами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время его прохождения по носовым путям при вдохе.

Согревание воздуха осуществляется за счет тепла от поверхности стенок носа, площадь которой является большой благодаря неровности стенок. Кавернозные тела, расположенные в слизистой оболочке нижних и частично в средних раковинах, представляют собой сосудистый аппарат для согревания воздуха. Холодный воздух как раздражающий фактор вызывает очень быстрое рефлекторное расширение и заполнение кровью кавернозных пространств; при этом объем раковин значительно увеличивается, поверхность их также становится большей, соответственно суживается ширина носовых ходов.

В этих условиях воздух в полости носа проходит более тонкой струей и обтекает большую поверхность слизистой оболочки, отчего согревание идет интенсивнее. Температура наружного воздуха с 20°С повышается до 36°С после прохождения его по полости носа до носоглотки. Согревающий эффект тем больше выражен, чем ниже температура наружного воздуха.

Увлажнение воздуха в полости носа происходит за счет насыщения влагой, покрывающей слизистую оболочку. Носовая слизь образуется путем проникновения жидкости из кровеносных сосудов, желез слизистой оболочки, слезных желез и лимфы из межтканевых щелей. В течение суток у взрослого человека выделяется в виде пара из носовых полостей более 500 мл воды, однако объем этот зависит от влажности и температуры наружного воздуха, состояния носа и других факторов.

Очищение воздуха в носу обеспечивается несколькими механизмами. Трудно переоценить значение носового клапана в защитной функции носа. Отмеченное турбулентное движение воздушного потока после прохождения носового клапана, имеющего разное сечение в верхнем и нижнем отделах, вследствие возникновения центробежной силы приводит к оседанию на слизистой оболочке передних отделов полости носа основной массы взвешенных чужеродных частиц и микроорганизмов. На основании этой особенности движения воздушного потока становится ясным, почему движение ресничек и ток слизи в передних отделах слизистой оболочки на участке протяженностью 1 —1,5 см направлены ко входу в нос (D. Proctor, 1983): чтобы не допустить попадание в полость носа субстанций и микробов, способных нанести вред организму. При проведении бактериологического исследования в преддверии носа всегда обнаруживается различная микрофлора, преимущественно условно-патогенные стафилококки (золотистый, белый, эпидермальный). По этой причине слизистая оболочка передних отделов полости носа является основным биотопом патогенных стафилококков (Г.Н. Чистович, 1969).

Если же носовой клапан будет иметь не треугольную, а округлую или овальную форму, движение воздушного потока будет более прямолинейным. В этом случае в связи с отсутствием или малой кривизной траектории при прохождении воздушного потока через носовой клапан не возникает центробежного ускорения и взвешенные в воздухе пылевые частицы и микроорганизмы получают возможность глубоко проникать в полость носа и нижележащие дыхательные пути.

При прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми волосами кожи преддверия (vibrissae). Более мелкая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с микробами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом; осаждению пыли способствует узость и изогнутость носовых ходов. Около 40—60% пылевых частиц и микробов вдыхаемого воздуха задерживаются в слизи и удаляются вместе с ней. Механизмом, удаляющим слизь из носа, является мерцательный эпителий. Колебательные движения ресничек продвигают слизь в сторону носоглотки таким образом, что их рабочее движение кзади происходит в распрямленном состоянии, а возвращение — в изогнутом. Поскольку в обонятельной зоне имеются островки мерцательного эпителия, то и здесь удаление слизи также обеспечено. Колебания ресничек подчиняются определенному ритму (примерно 250 циклов в минуту); при этом один участок как бы передает другому порцию перемещаемой слизи. В передних и верхних отделах полости носа движение слизи более медленное, чем в средних и задних; общее время прохождения слизи от переднего края нижней носовой раковины до хоан может быть 20—30 мин. На движение ресничек оказывают влияние различные факторы — воспалительные, физические, химические, температурные, рН среды и др. При нарушении нормальных условий реснички не только перестают колебаться, но исчезают совсем, пока не нормализуются условия на слизистой оболочке. Проводя лечение заболеваний носа, нужно учитывать, что любое вливание капель в нос, особенно длительное, наряду с лечебным эффектом может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию мерцательного эпителия. Поэтому необходимо избегать продолжительного введения в нос масляных, содовых, сосудосуживающих и других капель.

Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим, который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи. Из носоглотки слизь вместе со слюной обычно проглатывается и в желудке происходит ее окончательное обезвреживание.

В осуществлении защитных функций носа известную роль играют и околоносовые пазухи. По мнению С.З.Пискунова (1997), они могут рассматриваться как система резервных анатомических образований, предназначенных для защиты организма, в первую очередь содержимого орбиты и полости черепа от воздействия различных неблагоприятных факторов, содержащихся в воздушной среде. В случае, когда специфические и неспецифические факторы защиты слизистой оболочки носа, образующие первую линию обороны, оказываются неспособными справиться с инфекционным возбудителем, вызвавшим воспалительный процесс в полости носа, в борьбу включаются пазухи решетчатой кости, образующие вторую линию обороны. Не случайно ребенок рождается с уже сформировавшейся системой воздухоносных полостей решетчатого лабиринта. Развивающиеся позднее большие околоносовые пазухи образуют третью линию обороны, предназначенную для ограничения и ликвидации воспалительного процесса, направленного в сторону жизненно важных образований черепа и орбиты.

К защитным механизмам относится также рефлекс чиханья и слизеотделения. Пылевые частицы, механические, химические, холодовые и другие факторы могут быть раздражителями этого рефлекса. При чиханьи воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаляются раздражающие вещества. Чиханье может сопровождаться обильным слизеотделением, хотя оно может возникнуть при различных раздражениях и без чиханья.

Этот рефлекс имеет несколько периодов: 1) скрытый; 2) подготовительный, заключающийся в смыкании голосовой щели и сокращении мягкого неба; 3) собственно акт чихания, выражающийся бурной экспирацией и типичным для чихания звуком; 4) последовательный - в виде расслабления участвующей в чихании мускулатуры. Чихание также, как и остановка дыхания, возникает в результате раздражения окончаний тройничного нерва более грубыми взвешенными частицами, содержащимися в струе воздуха. Сопоставляя этот рефлекс с защитной остановкой дыхания, можно сказать, что если последняя является предостерегающей реакцией, сигнализирующей о содержании в воздухе вредных веществ, то чихание следует назвать исполняющим рефлексом, т.е. устраняющим данный раздражитель. Такое сопутствие обоих рефлексов отчетливо обнаруживается в эксперименте с вдыханием толуола.